肩胛骨喙突、肩峰骨折診斷和治療方法的選擇

靳云喬，何海潮，王志華，楊 利，張華良

（河北省衡水市第四人民醫(yī)院骨一科，河北 衡水053000）

既往的醫(yī)學文獻認為肩胛骨喙突、肩峰骨骨折約占全身骨折的1%，占肩胛骨骨折的3%～5%，但是近年來隨著醫(yī)療技術的提高，肩部損傷后應用CT檢查，越來越多的肩胛骨喙突和肩峰骨折被診斷出來［1］。在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，一些肩部損傷患者常規(guī)采用肩關節(jié)正位、穿胸側位X線片檢查并沒有發(fā)現(xiàn)肩胛骨喙突或肩峰骨，進一步做CT檢查后往往發(fā)現(xiàn)合并有肩胛骨喙突或肩峰骨折，CT可以對骨折部位進行多維度、多層面掃描以及后期三維重建的特點目前已成為臨床公認的診斷肩關節(jié)喙突、肩峰骨折的金標準。由于CT檢查設備昂貴、操作復雜，故很難作為廣大基層醫(yī)療機構檢查肩部損傷的常規(guī)方法，如何使用現(xiàn)有的設備提高這兩種骨折的診斷率，是臨床醫(yī)師努力的方向。本研究回顧性分析109例肩部損傷后伴有喙突、肩峰骨折患者的診斷過程和治療結果，希望能為基層醫(yī)務人員在喙突、肩峰骨折的診斷和治療上提供一定的幫助，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2014年12月我院和協(xié)作鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院收治的肩關節(jié)損傷后伴有喙突、肩峰骨折患者109例，其中來自基層醫(yī)療機構68例，來自我院41例；男性83例，女性26例，年齡16～62歲，平均（35.2±11.7）歲。右側73例，左側36例；60例初診采用肩關節(jié)正位、穿胸側位X線片檢查，49例采用肩胛骨正位、Y位X線片檢查。

1.2 診斷方法 將初診X線片依據(jù)拍攝體位不同分類，臨床骨科醫(yī)師、放射科醫(yī)師分別閱讀每張拍攝X線片，區(qū)分是否存在喙突、肩峰骨折，診斷不明確或骨科醫(yī)師與放射科醫(yī)生診斷不一致時，再經(jīng)CT結果明確診斷。依據(jù)Ogawa標準對單純喙突骨折進行分型，Ⅰ型手術治療，Ⅱ型非手術治療。依據(jù)KUHN法對單純肩胛骨骨折進行分型，Ⅱ型手術治療，Ⅰ型非手術治療。

1.3 治療方法 非手術治療：患者屈肘90°，肩關節(jié)自然內旋90°頸腕吊帶懸吊外固定4周，從第5周開始被動外展、前屈練習，每天3次，活動范圍以患者稍感疼痛為限度，每日適度增大活動范圍，從第6周開始主動外展、前屈等活動。手術治療：肩胛骨喙突骨折切開骨折復位，中空螺釘內固定。肩峰骨折采用克氏針＋鋼絲張力帶或接骨板內固定。術后第2天在鎮(zhèn)痛藥物的幫助下行被動肩關節(jié)練習，每天2次，每次肩關節(jié)外展、前屈、后伸方向活動，程度接近健側關節(jié)活動范圍，術后3周開始被動和主動活動患側肩關節(jié)。跟蹤觀察6個月。

1.4 統(tǒng)計方學法 應用SPSS 17.0軟件處理數(shù)據(jù)。兩種檢查方法骨折陽性率比較采用四格表卡方檢驗；兩科室醫(yī)生診斷的一致性采用Kappa檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 首診時兩科室醫(yī)生對不同體位X線片診斷一致性比較 ①60例肩關節(jié)正位、穿胸側位患者，骨科醫(yī)生診斷骨折的陽性率60.0%（36／60），放射科醫(yī)生診斷骨折陽性率51.7%（31／60），兩科醫(yī)生診斷骨折的陽性率差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.714，P＝0.499）；只有16例骨折、9例無骨折的診斷意見一致，35例存在分歧，經(jīng) Kappa檢驗，兩者無關聯(lián)（Kappa指數(shù)＜0.4），認為兩科室醫(yī)生肩關節(jié)正位、穿胸側位診斷骨折一致性差（Kappa＞0.75為一致性好，＜0.4為一致性差）；②49例肩胛骨正位、Y位患者，骨科醫(yī)生和放射科醫(yī)生均診斷47例骨折（診斷陽性率均為95.9%），2例無骨折，結果無分歧，經(jīng)Kappa檢驗，兩者有關聯(lián)（Kappa指數(shù)＞0.75），認為兩科室醫(yī)生肩胛骨正位、Y位診斷骨折一致性好。見表1。

表1 兩科室醫(yī)生對不同體位X線片診斷的一致性比較 （例數(shù)）

2.2 首診時兩種體位X線片診斷陽性率比較 首診49例拍攝肩胛骨正、Y位X線片的患者中，47例診斷骨折陽性（95.9%），首診60例拍攝肩關節(jié)正位、穿胸側位X線片的患者中，只有16例診斷骨折陽性（26.7%），肩胛骨正、Y位X線片診斷骨折陽性率高于肩關節(jié)正位、穿胸側位X線片診斷骨折陽性率（χ2＝53.032，P＝0.000），見表2。

表2 2種檢查方法診斷骨折陽性率比較 （例數(shù)，%）

2.3 最后診斷結果 60例首診采用肩關節(jié)正位、穿胸側位X線片檢查，發(fā)現(xiàn)8例肩胛骨骨折伴喙突骨折，4例肩鎖關節(jié)脫位伴喙突骨折，1例單純喙突骨折，3例肩峰骨折；15例未發(fā)現(xiàn)骨折（7～10d后因肩部疼痛來我院查肩胛骨正位、肩胛骨Y位發(fā)現(xiàn)9例單純喙突骨折，1例肩峰骨折，5例查肩部CT發(fā)現(xiàn)單純無移位喙突骨折）；29例單純肩鎖關節(jié)脫位（25例進一步查肩胛骨正位、Y位X線片后發(fā)現(xiàn)合并喙突骨折，4例進一步查肩關節(jié)CT發(fā)現(xiàn)合并喙突骨折）。49例首診常規(guī)肩胛骨正位、Y位X線片檢查，其中16例單純喙突骨折，14例肩鎖關節(jié)脫位伴喙突骨折，3例單純肩峰骨折，11例肩胛骨骨折伴喙突骨折，3例肩胛骨骨折伴有肩峰骨折，2例無骨折患者（受傷后1周肩部持續(xù)隱痛查進一步CT診斷為無移位喙突基底骨折）。

2.4 治療結果 單純喙突骨折33例依據(jù)Ogawa分型，其中Ⅰ型19例（手術治療9例，非手術治療10例），Ⅱ型14例（全部非手術治療）。肩峰骨折10例依據(jù)KUHN分型，Ⅰ型2例（非手術治療），Ⅱ型8例（非手術治療5例，手術治療3例）。由于Ⅱ型喙突骨折、Ⅰ型肩峰骨折均為采用非手術治療，為比較兩種治療的差別僅對比Ⅰ型喙突骨折、Ⅱ型肩峰骨手術和非手術治療療效，跟蹤觀察6個月。非手術治療9例喙突骨折、4例肩峰骨折，手術治療9例喙突骨折、3例肩峰骨折能夠按時隨訪。根據(jù)Constant-Murley肩關節(jié)功能評分結果，手術治療結果優(yōu)良率為91.7%。非手術治療優(yōu)良率為38.0%，由于樣本量較小，故而放棄統(tǒng)計學檢驗。

3 討 論

3.1 拍攝體位與診斷 肩關節(jié)損傷在日常生活中十分常見，損傷后多采用肩關節(jié)正位、穿胸側位拍攝方式檢查是否存在骨折。肩關節(jié)正位攝X線片時患者掌心向前，X線自肩關節(jié)前側向后側成像，肩關節(jié)穿胸側位拍攝時要求患者健側臂上舉抱頭，X線經(jīng)健側腋下垂直射入，患側肩關節(jié)盡量下垂并前傾5～10°緊貼探測器。本研究60例采用肩關節(jié)正位、穿胸側位X線片的肩部骨折，僅有3例肩峰骨折，1例喙突骨折，4例肩鎖關節(jié)脫位伴喙突骨折，8例肩胛骨骨折伴肩峰骨折在初次檢查中被發(fā)現(xiàn)，44例診斷存在爭議。分析肩關節(jié)骨構成解剖特點可以發(fā)現(xiàn)肱骨近端、鎖骨，為管狀骨，外形規(guī)則，前后方向的X線能夠比較真實地反映其解剖形態(tài)及損傷情況。肩胛骨為不規(guī)則三角骨，兩面三緣，外側角向前外下傾斜和肱骨頭形成肩關節(jié)。肩胛骨背側有肩胛崗向外上方延伸，其末端呈扁平增大，內側與鎖骨形成肩鎖關節(jié)，肩峰遠端骨折、肩鎖關節(jié)脫位在正位X線片顯示較為清晰，肩關節(jié)基底部位和關節(jié)盂體部重疊明顯，正位X線片顯示不理想［2］。肩胛骨正位人體向患側旋轉冠狀面與X線成像板成30°角，X線方向垂直盂肱間隙。Y位是人體向患側旋轉冠狀面與X線成像板成約60°角，X線自背側方向指向肩胛骨內側緣。本研究49例采用肩胛骨正、Y位X線片的肩部骨折，僅2例單純喙突骨折由于移位不明顯，通過CT檢查確診，余下47例均在首次檢查發(fā)現(xiàn)喙突、肩峰骨折。肩胛骨整體位于身體的兩側，其平面與身體矢狀位成30～40°角，肩關節(jié)盂和肱骨頭重疊最小，關節(jié)盂體部無骨性結構遮擋，肩峰基底、喙突基底及喙突垂直部和關節(jié)盂體稍有重疊。在肩胛骨Y位，喙突、肩峰、肩關節(jié)盂相互分離，不存在重疊，肩峰向外上，喙突向前，肩關節(jié)盂體部位于中心，輕度移位的骨折也能較好分辨［2-3］。骨折的診斷和分型均建立在清晰的影像顯示上，在肩關節(jié)正位上肩峰形態(tài)完整，肩峰骨折臨床骨科醫(yī)師、放射科醫(yī)師診斷和分型結果一致。喙突骨折由于X線片上存在解剖結構的重疊，骨科、放射科醫(yī)師由于對骨折線位置分辨困難，各自對骨折線的位置理解不同導致分型結果差異明顯。60例采用肩關節(jié)正位、穿胸側位X線片的患者，僅16例因骨折錯位明顯，9例無移位骨折，放射科醫(yī)師和骨科醫(yī)師診斷一致，余下44例患者爭議明顯，Kappa統(tǒng)計顯示不同的閱片人員在建立骨折診斷是存在差異的，根據(jù)肩關節(jié)正位、穿胸側位拍攝特點以及肩關節(jié)骨組成空間解剖特點，不難理解該差異是由于有喙突、肩峰與肩關節(jié)骨組成之間相互遮擋，影響骨折線的顯露所致，即喙突于肩胛骨盂的體部，肱骨頭內側緣重疊解剖結構難以分辨。在臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師分別閱讀X線片過程中各自理解不同導致分歧。49例采用肩胛骨正、Y位X線片的患者，47例骨折、2例無骨折放射科醫(yī)師與骨科醫(yī)師診斷一致，無爭議存在，Kappa統(tǒng)計顯示不同的閱片人員在建立骨折診斷是無差異的，清晰的骨折圖像，放射科、骨科醫(yī)師都能夠作出相應的診斷。綜合分析兩種檢查方法我們發(fā)現(xiàn)肩關節(jié)正位、穿胸側位的骨折確診率僅為26.7%，而肩胛骨正、Y位X線片的確診率為95.9%，可以充分認為肩胛骨正位、Y位診斷喙突、肩峰骨折確診率明顯優(yōu)于肩關節(jié)正位、穿胸側位，有利于臨床醫(yī)師診斷。

3.2 治療的選擇和結果 傳統(tǒng)觀點認為喙突、肩峰為肩胛骨的附屬結構，骨折后對肩關節(jié)的影響很小，加上其周圍解剖結構復雜，非手術治療能夠達到很好的療效。而本研究結果顯示出手術治療的優(yōu)良率達到91.7%，非手術治療的優(yōu)良率僅為38.0%。從解剖學看，喙突、肩峰是肩關節(jié)懸吊復合的重要組成部分，可以說是復合體的基石。喙突通過基底與關節(jié)盂骨性相連接，在其垂直部和水平部交界處有錐狀韌帶、斜方韌帶和鎖骨相連，既有一定的彈性又有十分堅固，同時滿足肩鎖關節(jié)靈活和穩(wěn)定的需要。肩峰于鎖骨遠端形成肩鎖關節(jié)，類似于吊車鋼纜將上肢緊緊懸吊于鎖骨上，是上肢既穩(wěn)定又靈活的基礎結構。肩峰下間隙有肩袖通過，該間隙的正常是是肩關節(jié)充分外展重要保證。肩峰是三角肌中部纖維的附著處，肩峰骨折后由于上肢重力和三角肌纖維的共同作用向下移位導致肩峰下間隙變小，肩袖活動正常功能受到嚴重影響，肩峰骨折后導致肩峰下滑囊受損，即便X線片顯示肩峰下間隙沒有明顯變窄，也會致一部分患者肩部不適或疼痛［4］。喙突的尖端是喙肱肌、肱二頭肌形成的聯(lián)合肌腱止點，也是喙肱韌帶止點，喙突的水平部是胸小肌的止點，喙突水平部和垂直部交界是錐狀韌帶、斜方韌帶的止點。在喙突的尖端和肱骨近端形成喙肱間隙，喙突水平部骨折后受到聯(lián)合肌腱向下牽引，同時由于上臂的重力通過喙肱韌帶作用于喙突，導致喙肱間隙變窄，在上臂內收時撞擊肱骨小結節(jié)、肱二長頭肌腱，早期可能損傷較輕，一般患者不在意，隨著損傷的積累，肱二長頭肌慢性損傷是部分非手術治療患者慢性的疼痛的原因之一［5］。手術治療能恢復喙突、肩峰的解剖結構，提供穩(wěn)定可靠的固定，肩關節(jié)能夠早期功能鍛煉，肩關節(jié)功能恢復好。由于肩胛骨喙突、肩峰的解剖特點，非手術治療無法進行手法復位，骨折在移位狀態(tài)下，采用懸吊4周，在骨折纖維愈合時候方能進行適度功能鍛煉，在此期間肩關節(jié)已經(jīng)存在部分粘連。纖維愈合并不牢固，在功能鍛煉中由于存在周圍韌帶、肌組織的牽拉導致骨折慢性受力，骨折會存在不同程度的增加。肩峰下間隙、喙突肱骨間隙進一步減少，患者傷后肩部不適、疼痛、活動范圍受限較為明顯，治療效果較差［6-7］。

3.3 喙突和肩峰解剖特點 肩胛骨是整個上肢帶骨的基礎，喙突、肩峰、關節(jié)盂又是肩胛骨發(fā)揮功能的重要組成部分。主要作用為參與形成肩鎖關節(jié)，為上肢的重要肌組織、韌帶提供堅強的附著點等。有學者在對肩鎖關節(jié)損傷治療的研究中指出，肩鎖關節(jié)參與肩關節(jié)的聯(lián)合運動，手術治療對于肩關節(jié)功能的恢復很重要［8-9］。原因是肩鎖關節(jié)由關節(jié)囊、肩鎖韌帶、喙鎖韌帶等維持關節(jié)的穩(wěn)定性，肩鎖韌帶是限制鎖骨和肩峰前、后移位的首要結構，喙鎖韌帶是限制鎖骨垂直移位的重要結構，兩者共同為肩鎖關節(jié)保持正常功能提供保障。喙突、肩峰正是喙肩韌帶、喙鎖韌帶的附著點，骨折后如果存在移位會造成其上附著的韌帶松弛或張力增加，對于肩關節(jié)正常功能有著嚴重的影響。肩部的慢性損傷疾患中肱二頭肌、肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎最為常見，在除外性別、年齡、體質等因素后發(fā)現(xiàn)，喙突、肩峰骨折后非手術治療與肱二頭肌長損傷、肩鎖關節(jié)骨性關節(jié)炎的發(fā)生有明顯的關聯(lián)［10-11］。

3.4 展望與不足 肩部損傷是日常生活中較為常見的損傷，隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，CT的引進對于原來不易發(fā)覺的喙突、肩峰骨折的診斷率也逐年提高，但是大部分的基層醫(yī)療機構不具備每個肩部損傷患者常規(guī)檢查CT的條件，在肩部損傷后常規(guī)采用肩關節(jié)正位、穿胸側位漏診的患者較多，患者治療延遲，難以滿足人們對高水平服務的要求。本研究結果顯示，在現(xiàn)有設備基礎上通過肩胛骨正位、Y位X線攝片能夠大幅度提高肩部損傷后骨折，特別是比較難以發(fā)現(xiàn)的喙突、肩峰骨折的診斷率，是經(jīng)濟、有效的方法，在廣大基層醫(yī)療機構的應用有著很大的前途。手術治療肩胛骨喙突骨折OgawaⅠ型、肩峰骨折KUHNⅡ型有利于關節(jié)功能恢復。本研究由于手術治療和非手術治療病例較少，未能在兩種治療結果上給出差異有統(tǒng)計學意義的結果，在今后的研究中我們將補充這方面的不足，期待能給予基層醫(yī)師在治療上更有說服力的幫助。

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