大面積腦梗死后早期控制性補(bǔ)液策略探討

謝海庭，李忠麗，吳多斌，劉振華

（南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州510282）

大腦中動(dòng)脈閉塞引起的大面積腦梗死病情兇險(xiǎn)，病死率和致殘率很高，屬于神經(jīng)內(nèi)科的急危重癥。目前，對(duì)于如何降低其病死率和致殘率仍是神經(jīng)科學(xué)研究亟待解決的問題［1］。如何讓患者平穩(wěn)度過發(fā)病后7d內(nèi)的水腫高峰期是救治的關(guān)鍵，如何加強(qiáng)脫水又不致于誘發(fā)多器官功能衰竭是必須解決的矛盾。大劑量使用甘露醇等滲透性脫水藥物常引起“反跳”和急性腎功能衰竭等并發(fā)癥［2］，對(duì)于此類患者，病情常會(huì)急劇進(jìn)行性惡化，嚴(yán)重的腦水腫導(dǎo)致顱內(nèi)高壓，而腎功能衰竭液體無法排出，患者常常在水腫高峰期死亡。雖然近年來連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）的應(yīng)用，為治療開辟了一條新思路［3］，但目前無法大規(guī)模普及。現(xiàn)對(duì)CT確診的急性大面積腦梗死患者96例作一回顧性臨床分析，探討不同液體管理策略對(duì)腦水腫的影響。

1 資料與方法

1．1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并行頭顱CT或MRI檢查確診的大腦中動(dòng)脈閉塞引起的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)急性大面積腦梗死患者；（2）依據(jù)2000年廣州全國腦血管病專題研討會(huì)制定的《腦卒中的分型分期治療（建議草案）》，大面積腦梗死定義為梗死灶最大直徑大于5cm，并同時(shí)累及2個(gè)或2個(gè)以上腦葉［4］；（3）首次發(fā)病非恢復(fù)期患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）進(jìn)行了溶栓、亞低溫、手術(shù)等治療；（2）出現(xiàn)了顱內(nèi)血腫；（3）因多臟器功能衰竭、嚴(yán)重感染等全身嚴(yán)重疾病而死亡者；（4）病情尚不穩(wěn)定而要求轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院者。將入選病例分為存活組與死亡組。

2008年1月至2014年1月期間本院共收治225例經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診，由大腦中動(dòng)脈閉塞引起的急性大面積腦梗死患者。根據(jù)上述入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有96例患者入選本研究。

1．2 治療方法 （1）發(fā)病時(shí)間6～72h內(nèi)且纖維蛋白原大于4．0g／L伴四肢肌力小于3級(jí)，采用降纖治療；纖維蛋白原不高的采用抗血小板聚集治療；伴有房顫或風(fēng)濕性心臟病且年齡小于70歲者采用抗凝治療；（2）脫水治療選用甘露醇、速尿，部分聯(lián)用20%人血清蛋白注射液；（3）機(jī)械通氣模式以壓力控制（PCV）＋呼氣末正壓（PEEP）為主，PEEP值維持在3～5cm H2O，維持脈搏血氧飽和度在95%以上；（4）出現(xiàn)感染中毒癥狀時(shí)，給予抗感染治療；（5）其他治療包括控制體溫、去除氧自由基、營養(yǎng)神經(jīng)、維持內(nèi)環(huán)境平衡、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等。

1．3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 記錄的指標(biāo)以入院為起點(diǎn)，發(fā)病7d腦水腫高峰期過后或期間死亡為終點(diǎn)。記錄指標(biāo)包括：（1）患者入院時(shí)的格拉斯哥（GCS）評(píng)分、收縮壓值、血糖值；（2）利用軍衛(wèi)一號(hào)圖像處理系統(tǒng)測(cè)量患者頭顱或磁共振基底節(jié)層面的腦梗死面積灶與全腦的比值，見圖1；（3）出入量指標(biāo)：每24h入量、出量、尿量及液體凈平衡量等；（4）特殊藥物使用：每24h甘露醇、速尿、人血清蛋白注射液的總量。

圖1 圖像處理系統(tǒng)測(cè)量基底節(jié)區(qū)層面腦梗死面積及全腦的面積

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，數(shù)據(jù)以中位數(shù)或x±s表示。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組患者入院時(shí)基本資料比較 96例患者中男42例（43．7%），女54例（56．3%）；年齡45～91歲；中位發(fā)病年齡67歲。存活組61例，死亡組35例。伴有高血壓史87例（90．6%），糖 尿 病 病 史 65 例 （67．7%），高 脂 血 癥 42 例（43．7%），風(fēng)濕性心臟病13例（13．5%），房顫59例（61．5%），既往發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊31例（32．3%）。兩組患者入院時(shí)GCS評(píng)分、收縮壓、血糖及基底節(jié)層面的梗死灶／全腦面積比值方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見表1。

2．2 臨床特征 大面積腦梗死起病急、進(jìn)展快，中位天數(shù)4．5 d時(shí)出現(xiàn)腦水腫并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀。96例均伴有不同程度的血壓增高和心律增快。共40例使用甘露醇脫水治療，每日平均劑量（358±133）mL；7例使用了去甲腎上腺素和（或）多巴胺維持血壓，平均使用劑量（0．8±0．7）μg·kg－1·min－1，共使用（6．3±5．0）μg，平均使用天數(shù)為（4±2）d。7例需要機(jī)械通氣，通氣時(shí)間（8±4）d。存活組61例患者平均住院（17±11）d，死亡組35例患者平均住院（5±3）d。存活組患者甘露醇使用率為18%，速尿使用率為8．2%，人血清蛋白注射液使用率為73．8%。死亡組患者甘露醇使用率為82．9%，速尿使用率為57．1%，人血清蛋白注射液使用率為22．8%。兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2值分別為25．3、27．6、20．8，P＜0．01），見表2。

表1 兩組患者入院時(shí)GCS評(píng)分、收縮壓、血糖及基底節(jié)層面的梗死灶／全腦面積比值比較（x±s）

表2 兩組患者甘露醇、速尿、人血清蛋白注射液使用情況（%）

2．3 容量管理治療 存活組患者靜脈液體入量為（452±121）mL／d，液體凈平衡（341±253）mL／d，而死亡組患者靜脈液體入量為（1 518±876）mL／d，液體凈平衡（1 107±478）mL／d。兩組間靜脈液體入量、液體凈平衡比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為0．021、0．013）。

3 討 論

目前，關(guān)于大面積腦梗死后的液體管理無現(xiàn)成的指導(dǎo)意見，對(duì)于補(bǔ)液量是否影響急性期的腦水腫無相關(guān)報(bào)道，液體負(fù)荷過多尤其是靜脈大量補(bǔ)液是否是獨(dú)立的病死率因素也無相關(guān)研究。本研究入選的病例均錯(cuò)過溶栓時(shí)間窗，雖然抗栓治療方法有所不同，均經(jīng)頭顱CTA或者M(jìn)RA證實(shí)為大腦中動(dòng)脈閉塞。存活組與死亡組的一些可能影響預(yù)后的因素，如入院時(shí)GCS評(píng)分、收縮壓、血糖及基底節(jié)層面的梗死灶／全腦面積比值等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），病例的均一性較好。

控制性補(bǔ)液策略是近年來在膿毒血癥患者的液體復(fù)蘇中被提出來的，補(bǔ)液量過多，容量負(fù)荷過重，造成組織水腫和氧利用障礙，大量補(bǔ)液后容易造成嚴(yán)重的毛細(xì)血管滲漏，加重病情甚至影響預(yù)后［5］，因而支持采用保守性液體復(fù)蘇策略。在大面積腦梗死后腦組織對(duì)各種有害刺激產(chǎn)生的非特異性反應(yīng)，導(dǎo)致血腦屏障通透性增加，腦組織毛細(xì)血管通透性增加，血漿成分和水分外溢，造成細(xì)胞外間隙或白質(zhì)水腫。Miyata等［6］指出這類似毛細(xì)血管滲漏的病理過程，即血管源性腦水腫。同時(shí)，腦組織能量代謝障礙、酸中毒和自由基反應(yīng)，使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)受損、轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙和通透性增加，水分大量聚集于細(xì)胞內(nèi)，即細(xì)胞毒性腦水腫。當(dāng)腦水腫超過生理調(diào)節(jié)的限度時(shí)可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。后者影響腦血流循環(huán)和代謝，又可加重腦水腫，兩者互相影響，互為因果，使顱內(nèi)壓愈來愈高［7］。因此，強(qiáng)調(diào)液體管理，尤其是減少大量靜脈補(bǔ)液，對(duì)預(yù)防大面積腦梗死后腦水腫迅速加重非常必要。

本研究發(fā)現(xiàn)大劑量的脫水藥物可能增加大面積腦梗死患者死亡率，限液同時(shí)給予增加膠體液協(xié)同脫水并維持足夠的循環(huán)血量，效果良好。傳統(tǒng)的降顱內(nèi)壓藥物如甘露醇、速尿等因隨劑量增加而副作用增強(qiáng)［8］，使用量受限，且存在降低腦灌注加重缺血癥狀的風(fēng)險(xiǎn)。而這些滲透性脫水藥物其中很大一部分作用也來源于滲透性利尿使得患者的容量處于相對(duì)出超狀態(tài)，以減輕腦水腫。李燕華等［9－10］指出，低滲液可導(dǎo)致細(xì)胞的生存能力下降，水通道蛋白－4及水通道蛋白－9mRNA表達(dá)增強(qiáng)，從而參與腦水腫的形成，因此，大量靜脈輸入低滲或等滲液體，導(dǎo)致機(jī)體體液自我調(diào)節(jié)的機(jī)制紊亂及血漿滲透壓下降，也能加重腦水腫。61例存活的病例與35例死亡病例比較，采用了相對(duì)保守性液體管理策略，存活組靜脈液體入量為（452±121）mL／d，液體凈平衡（341±253）mL／d，提示從一開始就嚴(yán)格執(zhí)行控制性補(bǔ)液，減少靜脈輸液量，能以此來幫助患者平穩(wěn)度過水腫高峰期。作者建議對(duì)所有錯(cuò)過溶栓治療的大面積腦梗死患者，入院后7d每日靜脈補(bǔ)液量控制在500mL左右，且以胃腸道補(bǔ)液為主，量出為入，如果計(jì)患者不顯性失水為800 mL（出汗500mL，呼吸道丟失300mL），應(yīng)使患者在水腫高峰期間處于輕度液體出超狀態(tài)，尤其是前24～72h，所有液體總量（包括靜脈和胃腸補(bǔ)液量）應(yīng)該控制在1 000mL以內(nèi)，使機(jī)體出超更多液體，直到患者平穩(wěn)度過第7天才可放寬液體限制。本研究同樣提示應(yīng)用膠體液人血清蛋白注射液，可維持足夠的有效血容量，改善微循環(huán)且能顯著改善腦水腫，協(xié)同降顱內(nèi)壓。作者選用20%人血清蛋白注射液10g，每日2～3次，療程2周。

綜上所述，在大面積腦梗死腦水腫高峰期內(nèi)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格控制性補(bǔ)液，讓機(jī)體自然調(diào)節(jié)脫水，減少靜脈補(bǔ)液量，避免盲目大量輸液而加重病情，并采用人血清蛋白注射液維持基本的循環(huán)血容量及改善病灶處微循環(huán)，這是救治這類患者的新思路，在臨床實(shí)踐中取得較好的療效，值得進(jìn)一步推廣。早期控制性補(bǔ)液能明顯減輕大面積腦梗死后患者腦水腫的具體分子生物學(xué)機(jī)制值得研究。

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