超聲心動圖血流參數(shù)預(yù)測早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管早期自然關(guān)閉的價值＊

容 躍，楊正春，冉素真，黃澤君

（1．重慶市婦幼保健院超聲科 400013；2．重慶市腫瘤研究所超聲科 400030）

動脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是新生兒期最常見的先天性心臟病之一，早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率尤高。小于30周的早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率約33．3%，小于28周的早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率高達(dá)60%［1］。具有血流動力學(xué)影響的PDA（hemodynamic significant patent ductus arteriosus，hsPDA）易致早產(chǎn)兒發(fā)生肺出血、呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血、腎功能不全等并發(fā)癥［2－4］，嚴(yán)重地影響早產(chǎn)兒后遺癥發(fā)生率及存活率［5－6］。研究發(fā)現(xiàn)，生后7d以內(nèi)藥物干預(yù)效果更佳，且隨著早產(chǎn)兒PDA日齡增加，藥物的療效也降低［7－8］，因此，早產(chǎn)兒PDA一旦明確，應(yīng)盡早對其進(jìn)行藥物干預(yù)。但早期藥物干預(yù)也有一定的不良反應(yīng)和風(fēng)險。因此，如有指標(biāo)能預(yù)測早產(chǎn)兒PDA早期是否能自然關(guān)閉，那么對臨床上如何處理早產(chǎn)兒PDA有重要的指導(dǎo)價值。目前，對預(yù)測早產(chǎn)兒PDA早期能否自然關(guān)閉尚無明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲心動圖具有無輻射、無創(chuàng)傷性、安全快捷等優(yōu)點(diǎn)，其二維及彩色多普勒已廣泛應(yīng)用于診斷PDA，但利用其血流參數(shù)預(yù)測早產(chǎn)兒PDA早期能否自然關(guān)閉尚無明確報道。本研究旨在探討是否可以通過超聲心動圖頻譜多普勒測量PDA相關(guān)血流參數(shù)，評估早產(chǎn)兒出生后7d內(nèi)動脈導(dǎo)管是否能自然關(guān)閉。

1 資料與方法

1．1 一般資料 將2013年10月至2014年12月在重慶市婦幼保健院新生兒科住院的早產(chǎn)兒（孕周小于37周），生后24h內(nèi)對其進(jìn)行首次超聲檢查存在PDA的早產(chǎn)兒納入研究對象，除外合并其他先天性心臟病者（不包括卵圓孔未閉、瓣膜生理性反流外）、7d內(nèi)因臨床治療需要服用藥物或手術(shù)關(guān)閉的PDA早產(chǎn)兒及7d內(nèi)死亡者，共計130例。分為PDA組（出生后7d內(nèi)動脈導(dǎo)管仍開放者）及對照組（7d內(nèi)動脈導(dǎo)管自然關(guān)閉者）。PDA組28例，其中，男13例，女15例，出生孕周為29＋6～36＋6周，平均出生孕周為（33．5±1．5）周，體質(zhì)量（2 232．9±323．5）g；對照組102例，其中，男50例，女性52例，出生孕周為30＋1～36＋6周，平均出生孕周為（33±1．3）周，體質(zhì)量（2 248．6±307．6）g。

1．2 儀器與方法

1．2．1 儀器 GE Vividi（美國GE公司）彩色多普勒超聲診斷儀，心臟探頭（型號：6S；頻率：3．0～7．0MHz）。

1．2．2 方法 首次超聲心動圖檢查于早產(chǎn)兒出生后24h內(nèi)完成，24h內(nèi)首次測量數(shù)據(jù)包括：大動脈短軸切面觀察未閉合動脈導(dǎo)管分流的方向，頻譜多普勒測量降主動脈與肺動脈的壓差（△Ps）（文中所測時相均為收縮期）；再使用公式：肺動脈收縮壓（PASP）＝主動脈壓（AOSP）－△Ps，在無左室流出道狹窄時，AOSP與肱動脈收縮壓（BASP）相近，可替代AOSP，從而計算出PASP。劍突下兩房心切面用頻譜多普勒測量卵圓孔分流速。分別于72h、7d行超聲心動圖檢查，觀察動脈導(dǎo)管是否閉合。如72h動脈導(dǎo)管已閉合者則不再行超聲心動圖檢查。各超聲血流參數(shù)均測3個心動周期，取其平均值。以上圖像采集及數(shù)據(jù)測量均由同一名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)生使用同一臺超聲診斷儀器完成。

1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS11．5統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)分析處理，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管72h及7d內(nèi)關(guān)閉率 130例早產(chǎn)兒出生后72h及7d內(nèi)動脈導(dǎo)管自然關(guān)閉率分別為70．0%（91／130）及78．5%（102／130）；未關(guān)閉率分別為30．0%（39／130）及21．5%（28／130）。

2．2 兩組早產(chǎn)兒首次超聲測量血流參數(shù)比較 PDA組降主動脈與肺動脈的壓差小于對照組（P＜0．001），見圖1。PDA組的肺動脈收縮壓高于對照組（P＜0．001）；PDA組卵圓孔的分流速小于對照組（P＜0．05），見圖2、表1。

圖1 降主動脈與肺動脈壓差

圖2 卵圓孔分流速度

表1 出生后24h兩組患兒超聲心動圖血流參數(shù)比較（x±s）

2．3 出生后24h超聲心動圖血流參數(shù)預(yù)測 PDA早期自然關(guān)閉的最佳臨界點(diǎn)、靈敏度、特異度、陽性似然比［靈敏度／（1－特異度）］、陰性似然比［（1－靈敏度）／特異度］，見表2。

表2 出生后24h兩組患兒超聲心動圖血流參數(shù)ROC曲線結(jié)果比較

通過繪制ROC曲線得出PDA早期自然關(guān)閉△Ps、PASP及卵圓孔分流速的最佳臨界點(diǎn)分別為：19．69mm Hg、33．76 mm Hg及57．16cm／s。臨界點(diǎn)預(yù)測早產(chǎn)兒PDA早期自然關(guān)閉的靈敏度、特異度、陽性似然比、陰性似然比見表2。降主動脈與肺動脈壓差的陽性似然比及陰性似然比分別為11．64、0．11，即當(dāng)△Ps＜19．69mm Hg時，該早產(chǎn)兒來自PDA組患兒的可能性是來自對照組患兒的11．64倍；當(dāng)△Ps＞19．69 mm Hg時，該早產(chǎn)兒來自PDA組患兒的可能性是來自對照組患兒的約0．11倍。PASP的陽性似然比及陰性似然比分別為6．36、0．17，即當(dāng) PASP＞33．76mm Hg時，該早產(chǎn)兒來自PDA組患兒的可能性是來自對照組患兒的6．36倍；當(dāng)PASP＜33．76mm Hg時，該早產(chǎn)兒來自PDA組患兒的可能性是來自對照組患兒的約0．17倍。卵圓孔分流速度的陽性似然比及陰性似然比分別為2．10、0．49，即當(dāng)卵圓孔分流速＜57．16 cm／s時，該早產(chǎn)兒來自PDA組患兒的可能性是來自對照組患兒的2．10倍；當(dāng)卵圓孔分流速大于57．16cm／s時，該早產(chǎn)兒來自PDA組患兒的可能性是來自對照組患兒的0．49倍。

3 討 論

動脈導(dǎo)管（ductus arteriosus）在胎兒時期是肺動脈和降主動脈之間的正常通道。由于胎兒期幾乎無肺循環(huán)，肺處于不張狀態(tài)，肺血管網(wǎng)關(guān)閉，因此，肺循環(huán)阻力高，肺動脈壓力高于主動脈壓力，右心室血流從肺動脈經(jīng)過開放的動脈導(dǎo)管進(jìn)入主動脈。胎兒出生后開始呼吸，肺開始擴(kuò)張，從而使肺循環(huán)阻力下降，肺動脈壓降低，由于肺動脈壓力降低，主動脈壓力升高，流經(jīng)動脈導(dǎo)管的血流量逐漸減少，動脈導(dǎo)管早期形成功能性關(guān)閉。但在某些因素影響下，動脈導(dǎo)管可延遲關(guān)閉或不關(guān)閉［9］。早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管發(fā)育不成熟，管壁薄，且動脈導(dǎo)管對血管活性物質(zhì)的反應(yīng)敏感性下降，因此，PDA發(fā)病率較足月兒高。本研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒7d內(nèi)動脈導(dǎo)管未關(guān)閉率為21．5%。

國內(nèi)外部分學(xué)者利用超聲心動圖二維及彩色多普勒預(yù)測PDA的預(yù)后及監(jiān)測藥物療效［10－11］，但尚未有文獻(xiàn)報道利用超聲心動圖血流參數(shù)預(yù)測早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管早期能否自然閉合。本研究發(fā)現(xiàn)，PDA組的肺動脈收縮壓高于對照組，這是由于受PDA的血流動力學(xué)改變影響。PDA在一般情況下，因肺動脈壓力在整個心動周期中小于主動脈壓，故整個心動周期，血流均自主動脈通過動脈導(dǎo)管向肺動脈分流。這樣肺動脈不僅要接受來自右心室的血液，同時還接受從主動脈分流來的血液，從而使肺循環(huán)血流量明顯增加，導(dǎo)致回流到左心房的血流量也增加，加重了左心室前負(fù)荷；同時，主動脈向肺動脈分流使體循環(huán)血流量減少，為保持體循環(huán)的正常供給，從而導(dǎo)致左心室肥厚和擴(kuò)大，進(jìn)一步使得主動脈向肺動脈分流量增加，加重肺動脈和右心室負(fù)荷，從而引起肺動脈高壓和右心室肥厚。如果持續(xù)發(fā)展，未能阻斷左－右分流，最終導(dǎo)致右－左分流，即艾森曼格綜合征［12－13］。故PDA組肺動脈壓力高于對照組。在本研究中無1例動脈導(dǎo)管分流束方向從肺動脈到降主動脈的病例，因為當(dāng)肺動脈壓過高后，臨床將會用藥控制，均不能納入研究對象。本研究發(fā)現(xiàn)PDA組肺動脈與降主動脈壓差低于對照組，這是由于當(dāng)存在PDA時，△Ps＝AOSP－PASP。當(dāng)肺動脈收縮壓增高時，壓差就會降低。本研究PDA組肺動脈壓高于對照組，因此，肺動脈與降主動脈壓差低于對照組。本研究還發(fā)現(xiàn)PDA組卵圓孔分流速度低于對照組，分析可能原因為大部分新生兒7d內(nèi)卵圓孔是未閉合的，一般情況下，主要表現(xiàn)為左心房向右心房分流，分流量的多少及速度決定于左右心房壓力差。當(dāng)肺動脈壓增高時，右心室后負(fù)荷增加，右心房壓力也增加；另一方面，PDA時肺循環(huán)阻力增加，回流到左心房壓力增加；因此，左右心房的壓力均有增加，本研究得出PDA時卵圓孔流速減慢，分析可能是由于雖然左右心房壓力增加，但壓差減小。本研究通過繪制ROC曲線得出肺動脈壓、肺動脈與降主動脈壓差及卵圓孔分流速度的最佳臨界點(diǎn)分別為：19．69 mm Hg、33．76mm Hg及57．16cm／s。并得出相應(yīng)的靈敏度、特異度，并測算出陽性似然比、陰性似然比。其中，肺動脈壓及降主動脈與肺動脈壓差的實驗指標(biāo)最為理想，對臨床具有重要的指導(dǎo)意義。

本研究利用超聲血流參數(shù)預(yù)測早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管早期能否自然關(guān)閉有極其重要的臨床指導(dǎo)價值及意義。但僅利用血流參數(shù)預(yù)測也存在一定的局限性。倘若能將頻譜多普勒與二維及彩色多普勒有效結(jié)合起來，共同預(yù)測早產(chǎn)兒PDA早期是否能自然關(guān)閉，有望使超聲心動圖相關(guān)參數(shù)成為預(yù)測早產(chǎn)兒動脈導(dǎo)管早期能否自然關(guān)閉的標(biāo)準(zhǔn)。

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