提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)績效管理水平
——中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目40縣績效改革設(shè)計與效果

陳家應(yīng) 王萱萱 張 劍 池延花

1.南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 江蘇南京 210029 2.國家衛(wèi)生計生委項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

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·專題研究·

提高農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)績效管理水平
——中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目40縣績效改革設(shè)計與效果

陳家應(yīng)1王萱萱1張 劍2池延花2

1.南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心 江蘇南京 210029 2.國家衛(wèi)生計生委項目資金監(jiān)管服務(wù)中心 北京 100044

世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(簡稱“衛(wèi)十一項目”)于2008年開始在我國8個省40個項目縣引入績效管理的思想，開展以績效計劃、績效溝通、績效考核、績效改進(jìn)為主要內(nèi)容的循環(huán)管理，以績效持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)，建立基于衛(wèi)生服務(wù)績效的激勵機(jī)制。經(jīng)過5年的試點，40個項目縣中建成了若干個具有示范意義的績效管理先進(jìn)縣，在改善衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者和員工的積極性、提高衛(wèi)生服務(wù)效率等方面，取得了較好的效果，積累了一定的經(jīng)驗?？冃Э己耸冀K以質(zhì)量為核心；經(jīng)濟(jì)激勵與非經(jīng)濟(jì)激勵措施有機(jī)結(jié)合；全員參與以保證績效改善的可持續(xù)性；系統(tǒng)化的績效管理思想應(yīng)得到充分運用，以有效提升農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)績效管理水平。

農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)； 績效管理； 按績效支付； 激勵機(jī)制

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為我國農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的樞紐，是保障農(nóng)村居民獲得基本衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理與發(fā)展問題得到妥善解決，農(nóng)村衛(wèi)生工作的發(fā)展也就有了切實的保障。但是，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能與衛(wèi)生服務(wù)績效不相適應(yīng)[1- 2]，服務(wù)質(zhì)量低下、服務(wù)效率不高的問題普遍存在[3- 4]，嚴(yán)重影響了占我國大多數(shù)人口的農(nóng)村居民的健康。因此，衛(wèi)十一項目于2008年將農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基于績效的激勵機(jī)制作為提升農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率的重要手段，在40個項目縣開展試點探索，并于2012年進(jìn)一步將績效管理的理論與方法引入到項目縣，試圖改變過去簡單的績效考核思路和做法，探索建立基于績效持續(xù)改進(jìn)理念的績效管理體系。所謂績效管理是在目標(biāo)共識和目標(biāo)達(dá)成過程中, 管理者與管理對象之間溝通、反饋、指導(dǎo)和支持的持續(xù)活動。[5]其目的就是幫助管理對象發(fā)現(xiàn)和解決問題，以提高績效。

通過5年的試點，40個項目縣均已建立了鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理體系，并在實際應(yīng)用中取得了良好的效果。本文通過對衛(wèi)十一項目縣開展農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效管理的做法與效果進(jìn)行分析總結(jié)，期望形成可供借鑒的經(jīng)驗，并對績效管理過程中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析，為其他地區(qū)更好學(xué)習(xí)應(yīng)用項目經(jīng)驗提供參考。

1 績效管理改革設(shè)計

1.1 改革目標(biāo)

針對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系中存在的服務(wù)能力不足、質(zhì)量不高等突出問題，尤其是隨著醫(yī)改的深入推進(jìn)，政府財政投入大幅度提高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費逐步到位后，通過服務(wù)收費獲得經(jīng)費補償?shù)膭恿p弱，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和人員的服務(wù)積極性降低等現(xiàn)實問題，本項目期望通過加強農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理和績效考核，建立基于績效的財政投入與分配機(jī)制、促進(jìn)基層衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)改進(jìn)，從而最大限度地滿足農(nóng)村居民基本衛(wèi)生服務(wù)需求。

1.2 改革內(nèi)容

根據(jù)績效管理的基本思想，衛(wèi)十一項目績效管理總體上形成了以制定績效計劃、加強績效溝通、開展績效評估和促進(jìn)績效改進(jìn)等為主要內(nèi)容的管理循環(huán)。

1.2.1 制定績效計劃

績效管理計劃是績效管理體系的重要內(nèi)容，是績效管理活動開展的依據(jù)。各項目縣在制定績效計劃時，均是基于存在的問題明確下一階段績效管理的目標(biāo)，并制定相應(yīng)的績效管理計劃。各縣制定的績效管理總目標(biāo)主要涵蓋了：(1)以衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量為核心開展績效考核；(2)充分體現(xiàn)持續(xù)改善衛(wèi)生服務(wù)績效的基本思想；(3)促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生的可持續(xù)發(fā)展。

1.2.2 加強績效溝通

績效溝通貫穿于績效管理的各個環(huán)節(jié)，溝通雙方包括衛(wèi)生局與衛(wèi)生院、衛(wèi)生院與內(nèi)部員工以及衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室，溝通形式包括召開例會、雙方面談、文件公示等。如衛(wèi)生局在制定每年的績效管理方案時，會就目標(biāo)的確定和要解決的主要問題與各衛(wèi)生院進(jìn)行討論溝通；每次考核結(jié)束時，衛(wèi)生局考核小組會對考核結(jié)果進(jìn)行分析統(tǒng)計，并將結(jié)果反饋給各衛(wèi)生院，一方面讓其了解自己的績效水平，更重要的是讓各衛(wèi)生院知道存在的問題，并提出解決方案，為下一周期的改進(jìn)明確方向。

1.2.3 開展績效考核

縣衛(wèi)生局組織考核組對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實施考核，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組織考核組對村衛(wèi)生室和機(jī)構(gòu)內(nèi)部員工進(jìn)行考核。部分縣還由縣衛(wèi)生局對部分村衛(wèi)生室抽查考核，作為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效的一部分?？h級考核一般為半年一次，少數(shù)為一季度一次；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室和員工考核一般為一月一次，少數(shù)為一季度一次。

績效考核指標(biāo)主要包括基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、綜合管理、社會評價等維度。在基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)維度，主要包括醫(yī)療服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效率或效果等指標(biāo)；綜合管理通常包括衛(wèi)生院內(nèi)部管理、村衛(wèi)生室管理、相關(guān)政策執(zhí)行情況等；社會評價則主要反映居民對衛(wèi)生服務(wù)的滿意度，有的縣還包括衛(wèi)生院職工、村衛(wèi)生室人員對管理的滿意度。各縣以問題為導(dǎo)向、質(zhì)量為核心和持續(xù)改進(jìn)的思想為原則，選擇相應(yīng)的具體指標(biāo)并確定權(quán)重。

1.2.4 促進(jìn)績效改進(jìn)

促進(jìn)績效改進(jìn)的措施主要包括兩個方面：一是建立激勵機(jī)制，將績效考核結(jié)果與激勵措施掛鉤，以促進(jìn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室解決存在的問題，提高績效；二是績效改善活動，衛(wèi)生局和衛(wèi)生院根據(jù)存在問題，采取針對性的措施，如培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)等，幫助低績效的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改善績效。

1.3 質(zhì)量控制

一是通過召開研討會和邀請國際專家現(xiàn)場考察等方式，促進(jìn)項目縣對國際最新進(jìn)展與經(jīng)驗的理解；二是加強技術(shù)指導(dǎo)、建立創(chuàng)新示范，即引入以持續(xù)改進(jìn)為目標(biāo)的績效管理理念。通過篩選具有較好示范作用的績效管理示范縣帶動其他區(qū)縣的模仿學(xué)習(xí)；如重慶市九龍坡，陜西省眉縣，甘肅省康樂、會寧、皋蘭、甘南等縣(區(qū))；三是編制指導(dǎo)手冊、規(guī)范績效管理，通過編寫《衛(wèi)十一項目農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)績效管理指導(dǎo)手冊》，并印發(fā)到所有項目縣，提供技術(shù)支撐和操作指導(dǎo)。

2 資料與方法

2.1 研究假設(shè)及評價指標(biāo)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展績效管理改革后，預(yù)期的效果應(yīng)是衛(wèi)生院管理規(guī)范性、衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量及效率、居民滿意度等指標(biāo)得到明顯改善。衛(wèi)生院管理規(guī)范性主要通過衛(wèi)生院規(guī)章制度的制定與執(zhí)行情況來反映；衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)主要包括反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)和公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)指標(biāo)，如醫(yī)療文書合格率、抗生素使用率、慢性病管理率、孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視率等；衛(wèi)生服務(wù)效率則主要選取本轄區(qū)居民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例、高血壓登記患病率、兒童健康體檢率等指標(biāo)。

2.2 資料來源

資料來源于對40個項目縣長期的數(shù)據(jù)監(jiān)測，包括項目監(jiān)測評價信息系統(tǒng)、項目基線、中期和末期調(diào)查。重點跟蹤部分在管理上有特色的項目縣，包括山西澤州、黑龍江甘南、江蘇高郵、重慶九龍坡、重慶黔江、陜西眉縣、甘肅康樂、甘肅皋蘭、青海大通，由項目縣根據(jù)選取的評價指標(biāo)提供相關(guān)數(shù)據(jù)。評估組還對甘肅省康樂縣和皋蘭縣、重慶市九龍坡區(qū)和黔江區(qū)開展了現(xiàn)場調(diào)研，調(diào)查了部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效管理工作開展情況，并對衛(wèi)生行政主管部門相關(guān)負(fù)責(zé)人、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人進(jìn)行定性訪談。為保證數(shù)據(jù)質(zhì)量，對不同來源的數(shù)據(jù)進(jìn)行相互對照印證，對發(fā)現(xiàn)問題的數(shù)據(jù)則提請項目縣核查，以保證數(shù)據(jù)的真實可信。

2.3 研究方法

本研究以2008年為政策干預(yù)的基線年，采用自身前后對照結(jié)合推理分析和全國數(shù)據(jù)比較等方法，比較分析干預(yù)之后5年的績效變化情況。對40個項目縣的績效管理開展情況進(jìn)行總體分析，干預(yù)效果的觀察和評價則以9個重點項目縣的相關(guān)評價指標(biāo)分析為主，進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理更加規(guī)范

績效管理有力推動了衛(wèi)生院院長管理能力的提升和衛(wèi)生院管理的規(guī)范性。所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均建立了較為完善的管理制度體系，包括院內(nèi)管理制度、崗位職責(zé)、管理組織、年度工作計劃與目標(biāo)、年度工作總結(jié)等。衛(wèi)生院服務(wù)管理的重點主要放在了衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)量方面。在績效管理開展較好的九龍坡、皋蘭、甘南等項目區(qū)縣，衛(wèi)生院院長的質(zhì)量意識明顯增強，管理規(guī)范性顯著提升。重慶市黔江區(qū)引入了平衡計分卡作為衛(wèi)生院和院內(nèi)崗位績效管理的工具；重慶市九龍坡區(qū)則采用以標(biāo)準(zhǔn)工作量為基礎(chǔ)的績效管理；甘肅省皋蘭縣將持續(xù)改進(jìn)貫穿到績效管理的全過程，實施月計劃、月推進(jìn)監(jiān)測；黑龍江甘南縣則通過加強溝通和反饋，讓衛(wèi)生院院長充分了解自身的績效問題，提升其績效改進(jìn)意識。

3.2 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量得到明顯提升

3.2.1 醫(yī)療服務(wù)行為顯著改善

通過實施以質(zhì)量為核心的績效管理制度，項目縣在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面得到了明顯的提升。醫(yī)療文書書寫合格率逐年提高，門診處方抗生素的使用率、2種及以上抗生素聯(lián)用比例均呈明顯下降趨勢。由表1可見，2010年開始啟動績效管理后，醫(yī)療文書合格率上升幅度明顯加大。根據(jù)基線和終末調(diào)查，40個項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院含抗生素門診處方比例由2008年的61.5%下降到2013年的40.0%。門診處方中2種及以上抗生素聯(lián)用比例除山西澤州較基線上升外，其他所有調(diào)查縣均降到了較低水平(表1)。

表1 門診處方2種及以上抗生素聯(lián)用比例變化情況(%)

3.2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量顯著提升

選用高血壓管理和孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理這兩項過去工作較為薄弱的公共衛(wèi)生服務(wù)的改善情況來衡量公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量。表2反映了部分項目縣2008、2011和2013年35歲及以上高血壓病人三個月內(nèi)隨訪率，這一比例在各項目縣均出現(xiàn)了明顯的持續(xù)性升高。孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理盡管已經(jīng)在中國開展了多年，但產(chǎn)后訪視一直是系統(tǒng)管理的薄弱環(huán)節(jié)。由圖1可見，產(chǎn)后訪視率在基線時多數(shù)縣只有60%左右，到2013年，各縣均達(dá)到了80%以上，有的甚至接近100%。

表2 35歲及以上高血壓病人三個月內(nèi)隨訪率(%)

圖1 2008和2013年9個項目縣孕產(chǎn)婦產(chǎn)后訪視率

3.3 衛(wèi)生服務(wù)效率有較大改善

3.3.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例無明顯下降

轄區(qū)居民是否選擇本鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院，是衛(wèi)生院服務(wù)質(zhì)量、效果、效率、滿意度等的綜合反映。大部分項目縣本鎮(zhèn)居民在衛(wèi)生院住院的比例呈上升趨勢，在2010年由于基本藥物制度的實施而有所波動，而同期全國入院人數(shù)中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院的比例則呈下降的趨勢[6](表3)。

3.3.2 高血壓登記患病率大幅提高，比率仍然偏低

由表4可見，項目縣在篩查、發(fā)現(xiàn)高血壓病人的效率上有明顯提高，各縣高血壓登記患病率均呈現(xiàn)持續(xù)上升態(tài)勢。其中甘肅康樂和重慶黔江的高血壓登記患病率在2010年還不到2%，到2013年已提高了3倍多，均超過6%，但與流行病調(diào)查結(jié)果相比總體還比較低。

表3 2008—2013年8個項目縣轄區(qū)內(nèi)居民在本鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院比例(%)

注：*指基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次占所有住院人次的比例。

表4 2010—2013年8個項目縣高血壓登記患病率(%)

3.3.3 兒童健康體檢比例明顯提高

農(nóng)村地區(qū)兒童健康體檢比例一直較低。圖2顯示，9個項目縣5歲以下兒童體檢比例均有明顯提高，2013年，最低的大通也達(dá)到了60%以上，其他各項目縣均在80%左右或以上。其中黑龍江甘南、甘肅皋蘭、甘肅康樂和山西澤州的改進(jìn)幅度最為顯著，前兩個項目縣的5歲以下兒童健康體檢比例在2013年均已達(dá)到100%。

數(shù)據(jù)來源：項目基線家庭詢問調(diào)查和終期家庭詢問調(diào)查圖2 2008和2013年9個項目縣5歲以下兒童體檢率(%)

3.4 居民滿意度大幅度提高

居民滿意度調(diào)查采用了2013年項目終期調(diào)查結(jié)果(與第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查同步)。表5反映了2008、2011和2013年各項目縣男性和女性居民對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的綜合滿意度。大部分項目縣居民無論男女，對基層衛(wèi)生服務(wù)的滿意度均有了較大幅度的提高，2013年各縣居民的滿意比例大部分達(dá)到了90%左右，只有九龍坡區(qū)居民的滿意比例不高，且略有下降。

表5 2008—2013年9個項目縣居民對農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)綜合滿意度(%)

4 績效管理主要經(jīng)驗

績效管理有別于目前大多數(shù)地區(qū)開展的績效考核之處，在于它是以持續(xù)改進(jìn)績效為目標(biāo)開展管理，以問題為導(dǎo)向開展考核，以有效溝通實現(xiàn)績效合力，以激勵機(jī)制促進(jìn)績效改進(jìn)的系統(tǒng)化循環(huán)管理。[7]

4.1 以質(zhì)量為核心的績效考核提升服務(wù)水平

項目縣無論是對機(jī)構(gòu)的績效考核還是院內(nèi)崗位績效考核，均體現(xiàn)了以質(zhì)量為核心的思想。各項目縣績效評價指標(biāo)體系均對質(zhì)量指標(biāo)給予了較高的權(quán)重，大多數(shù)縣達(dá)到了30%～40%，其余權(quán)重也多放在了效率、數(shù)量、效果和群眾滿意度等方面，經(jīng)濟(jì)指標(biāo)則主要反映的是與成本控制相關(guān)的指標(biāo)，如收支結(jié)余率等，體現(xiàn)了切斷績效工資與經(jīng)濟(jì)效益的直接掛鉤改革要求。通過強化質(zhì)量監(jiān)管，樹立衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量意識，調(diào)動衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和員工對衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范性、有效性的關(guān)注，從而實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。

4.2 經(jīng)濟(jì)激勵與非經(jīng)濟(jì)激勵措施助推績效改善

激勵是保證績效管理效果的關(guān)鍵。各項目縣均制定了基于績效的激勵措施，以調(diào)動衛(wèi)生院管理者和員工主動改善服務(wù)、提高績效的積極性。在激勵機(jī)制設(shè)計時，絕大多數(shù)項目縣均綜合運用了經(jīng)濟(jì)激勵和非經(jīng)濟(jì)激勵的手段。經(jīng)濟(jì)激勵對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說主要是兌現(xiàn)績效工資和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費的撥付、衛(wèi)生院院長的績效獎等，部分縣將新農(nóng)合補償資金的支付也納入按績效兌現(xiàn)。非經(jīng)濟(jì)激勵在所有項目縣都得到了應(yīng)用，但各縣的激勵手段有較大差別，多數(shù)縣主要是與院長任免、評先評優(yōu)掛鉤，也有部分縣如甘肅會寧縣將職稱晉升的名額分配與績效掛鉤。這些措施的實施，大大提高了績效考核的激勵作用，對改善服務(wù)質(zhì)量、提高服務(wù)效率發(fā)揮了良好的作用。

4.3 全員參與保證了績效改善的可持續(xù)性

在衛(wèi)生服務(wù)評價中引入績效管理，主要是強化系統(tǒng)化的衛(wèi)生服務(wù)改善，衛(wèi)生院長更加關(guān)注每位員工的服務(wù)能力和質(zhì)量，績效考核不再是簡單地發(fā)工資和獎金。全過程的績效溝通，使每位院長、每個員工都了解問題和自身的績效責(zé)任，從而實現(xiàn)全員參與、全過程的績效保證。以這一思想建立的績效管理制度，無論是幫助衛(wèi)生院長更好管理衛(wèi)生院，還是建立衛(wèi)生人員主動提升服務(wù)能力的意識，都發(fā)揮了重要的促進(jìn)作用。在很多項目縣的衛(wèi)生院中，院長由于體驗到績效管理的優(yōu)越性，所思考的不是如何應(yīng)付考核事務(wù)，而是如何優(yōu)化現(xiàn)有的績效管理制度，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。如九龍坡區(qū)很多衛(wèi)生院在參考了銅罐驛鎮(zhèn)的績效管理方案后，不是照搬，而是根據(jù)本鄉(xiāng)鎮(zhèn)的特點和實際情況，進(jìn)行必要的優(yōu)化和完善，從而創(chuàng)造出更多新經(jīng)驗。

4.4 系統(tǒng)化的績效管理思想提升了衛(wèi)生院管理水平

通過中央和省級專家的培訓(xùn)指導(dǎo)，以及編寫印發(fā)《衛(wèi)十一項目農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)績效管理指導(dǎo)手冊》，各項目縣均較好地掌握了農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)績效管理的思想和方法，并用于農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)管理。在績效管理過程中，多數(shù)項目縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長的管理能力均得到了較好的提升。管理隊伍的素質(zhì)提高對促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的改善發(fā)揮了積極的作用。調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，很多衛(wèi)生院不僅加強了日常工作管理，在管理的規(guī)范化、科學(xué)化方面，也得到了有效的加強。項目開始時，多數(shù)縣的衛(wèi)生院沒有規(guī)范的文檔資料，經(jīng)驗管理發(fā)揮著主導(dǎo)作用，而現(xiàn)在很多衛(wèi)生院，規(guī)范化的管理已滲透到日常工作的方方面面，有效提升了農(nóng)村衛(wèi)生管理水平。

5 討論與建議

5.1 完善績效工資制度

績效管理的根本目標(biāo)是提高績效，而提高衛(wèi)生服務(wù)績效的關(guān)鍵是激勵機(jī)制的建立?？冃ЧべY的基本含義即是體現(xiàn)績效的薪酬，是重要的激勵措施之一。尤其是在目前我國大部分農(nóng)村地區(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員薪酬水平普遍不高的現(xiàn)實條件下，經(jīng)濟(jì)手段的激勵作用普遍較大。因此，如何合理運用績效工資來調(diào)動基層衛(wèi)生工作者主動提高服務(wù)績效，應(yīng)該受到各級人力資源和社會保障部門以及衛(wèi)生行政部門高度重視。與全國類似，在各項目縣的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中，由于受到目前績效工資總額和獎勵性績效工資比例的限制，難以真正通過績效工資的發(fā)放來調(diào)動員工的積極性，部分項目縣通過加大按績效發(fā)放的工資占工資總額比重的做法，調(diào)動衛(wèi)生院管理者和員工的積極性。建議省級和縣級衛(wèi)生行政部門加強部門協(xié)調(diào)，對相關(guān)政策進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，如提高按績效分配的工資比例、按績效水平將衛(wèi)生院的收支結(jié)余部分返還給衛(wèi)生院作為員工的獎金等。這樣既有利于發(fā)揮激勵政策的效果，也真正體現(xiàn)了績效工資改革的內(nèi)涵。

5.2 優(yōu)化衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入機(jī)制

新醫(yī)改實施以來，各級政府對農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的經(jīng)費投入大幅度增加，這對加強基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)、提高基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、保障農(nóng)村居民獲得基本衛(wèi)生保健服務(wù)，提供了有力的經(jīng)費保障。但從目前實際運行來看，財政投入多是采取工資和工作經(jīng)費的形式，沒有真正與機(jī)構(gòu)績效掛鉤，以至在很多地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，政府投入在很大程度上并沒有發(fā)揮其改善衛(wèi)生服務(wù)的作用，反而出現(xiàn)積極性下降的現(xiàn)象。在衛(wèi)十一項目縣，這一現(xiàn)象同樣存在。項目縣通過開展績效管理，建立了基于績效的財政投入機(jī)制，在調(diào)動積極性方面發(fā)揮了較好的作用?；陧椖康慕?jīng)驗，建議縣級政府和衛(wèi)生行政部門切實加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的績效考核，在發(fā)現(xiàn)績效問題的同時，真正建立按績效支付的激勵機(jī)制，以調(diào)動鄉(xiāng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)主動改善衛(wèi)生服務(wù)的積極性。

5.3 創(chuàng)新基層人才隊伍建設(shè)

在衛(wèi)十一項目實施過程中，加強基層衛(wèi)生人才培訓(xùn)、提高基層衛(wèi)生服務(wù)能力，一直是項目活動的重要內(nèi)容。項目縣在開展績效管理活動中，將績效改進(jìn)放在了最重要的位置，在激勵的同時，也采取多種方式開展衛(wèi)生人才培訓(xùn)，如縣醫(yī)院對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的對口支持、對新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行上崗前培訓(xùn)、針對普遍存在的績效問題進(jìn)行集中培訓(xùn)輔導(dǎo)等，取得了較好的效果。

基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)是提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效的重要保證，是實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健目標(biāo)的必要條件。通過近幾年加大政府衛(wèi)生投入，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施均得到了明顯的改善，但衛(wèi)生人才隊伍一直是制約農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)提供的關(guān)鍵因素。項目地區(qū)基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的經(jīng)驗值得借鑒。

本項目關(guān)于績效管理的探索，取得了較好的成效，在當(dāng)前的衛(wèi)生發(fā)展水平和農(nóng)村衛(wèi)生現(xiàn)狀下，積累了一些促進(jìn)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系發(fā)展的經(jīng)驗。但由于本項目是一個農(nóng)村衛(wèi)生改革項目，項目設(shè)計和實施的基本原則是各項目縣根據(jù)自身的現(xiàn)狀設(shè)計本縣的活動，選擇本縣的改革措施，這也導(dǎo)致各項目縣在具體措施上存在多樣性，以及橫向結(jié)果的可比性不強。從理論研究的視角看，項目產(chǎn)出存在一定的局限性和效應(yīng)的不確定性，但從全國相同領(lǐng)域的總體情況來看，項目縣的做法和經(jīng)驗，仍具有較高參考和借鑒價值。

[1] 鄭潔, 楊慶軍, 吳世友, 等. 重慶市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病案書寫質(zhì)量調(diào)查[J]. 中國病案， 2012, 13 (4): 23-24.

[2] 袁莎莎, 孟慶躍, 孫曉杰. 基于結(jié)構(gòu)視角的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量分析[J]. 中國衛(wèi)生事業(yè)管理, 2012(11): 841-844.

[3] 劉小偉, 宋新任, 郭永年, 等. 湖南省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量現(xiàn)狀的調(diào)查[J]. 現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué), 2010, 37(10): 1881-1883.

[4] 譚光明, 馮占春, 呂本艷, 等. 完善農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理的思考[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2011, 31 (6): 556-558.

[5] 高新. 從績效考核走向績效管理[J]. 人口與經(jīng)濟(jì), 2004(增刊): 169-172.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 2013中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2013.

[7] 陳家應(yīng). 基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效管理相關(guān)問題探討[J]. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究, 2012 (5): 46- 49.

(編輯 薛云)

Comprehensive reform to improve the performance management of primary health care service in rural China

CHENJia-ying1,WANGXuan-xuan1,ZHANGJian2,CHIYan-hua2

1.CenterforHealthPolicyStudies,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210029,China2.CenterforProjectSupervisionandManagement,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

With the support of World Bank (WB) and UK Department for International Development (DFID), China Rural Health Project (hereinafter referred as “Health XI Project”) began to introduce the idea of performance management to 40 counties in 8 provinces in 2008. The project implemented cyclic performance management strategies, including performance planning, performance communication, performance evaluation and performance improvement. With the continuous improvement of performance as the goal, the project attempted to establish incentive mechanisms based on the performance of health care services. After five years of pilots in 40 counties, it has achieved good results in the aspects of improving the quality and efficiency of health care services, motivating the enthusiasm of health care managers and workers, etc. Moreover, it has successfully built several advanced counties with exemplary performance management and accumulated some experience, which provides reference and demonstration for implementing performance management in other areas. The key experiences of implementing performance management of rural primary health care include taking health care quality as the core of performance, appropriately combining economic and non-economic incentives, encouraging personnel participation in performance management in order to ensure the sustainability of performance improvement, and effectively applying the ideology of systematic performance management in order to effectively enhance the management level of hospitals. The paper also puts forward some policy suggestions based on emerging issues during implementation of performance management.

Rural health facilities; Performance management; Pay-for-performance; Incentive mechanisms

世行貸款/英國贈款中國農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展項目(IBRD-75510 TF-92893) 作者簡介：陳家應(yīng)，男(1962年—)，博士，教授，南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心主任，主要研究方向為衛(wèi)生政策。 E-mail: jychen@njmu.edu.cn

池延花。E-mail: chiyh@nhfpc.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.003

2014-11-28

2015-07-04