完善上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系研究：基于商業(yè)健康保險(xiǎn)視角

陳珉惺 王力男,3 楊 燕 王賢吉 金春林,2

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040 2.上海市人口與發(fā)展研究中心 上海 201199 3.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 上海 200433

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·醫(yī)療保障·

完善上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系研究：基于商業(yè)健康保險(xiǎn)視角

陳珉惺1王力男1,3楊 燕1王賢吉1金春林1,2

1.上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海市醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)情報(bào)研究所 上海 200040 2.上海市人口與發(fā)展研究中心 上海 201199 3.上海財(cái)經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院 上海 200433

上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)雖在覆蓋面、籌資水平、保障水平等方面處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，但仍無(wú)法避免就醫(yī)需求快速上升和基金管理效果不佳等問(wèn)題帶來(lái)的矛盾。商業(yè)健康保險(xiǎn)在資金和人員管理方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，可發(fā)揮其對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系。本文基于商業(yè)健康保險(xiǎn)的視角，從經(jīng)辦模式、經(jīng)辦主體、保障對(duì)象、籌資方式和保障項(xiàng)目5個(gè)方面對(duì)上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行探索和完善。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)； 商業(yè)健康保險(xiǎn)； 上海市

近年來(lái)，雖然上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系在覆蓋面、籌資水平、保障水平等多方面處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先地位，但隨著物價(jià)水平和民眾就醫(yī)需求的不斷提高，居民自費(fèi)負(fù)擔(dān)也隨之上升，同時(shí)醫(yī)?；鸾Y(jié)余率高、個(gè)人賬戶資金未得到合理利用等矛盾愈發(fā)尖銳。如何在現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系基礎(chǔ)上發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“商?！?的作用，以緩解現(xiàn)有矛盾，是進(jìn)一步完善當(dāng)前體系亟待研究的問(wèn)題。本文從發(fā)揮政府和市場(chǎng)兩方積極性的角度，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“基本醫(yī)?！?和商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，實(shí)現(xiàn)共生互動(dòng)發(fā)展，以達(dá)到完善上海市現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的目標(biāo)。

1 資料與方法

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于上海市人力資源和社會(huì)保障局網(wǎng)站，對(duì)2009—2013年上海市三大基本醫(yī)保的參保人數(shù)、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金最高支付限額、自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例、基金收支(收入、支出、結(jié)余)、人均籌資水平等指標(biāo)進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)由Excel 2010錄入并進(jìn)行頻數(shù)和趨勢(shì)分析。

2 基本醫(yī)療保險(xiǎn)面臨的問(wèn)題

2.1 個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍然較重

隨著新醫(yī)改的推進(jìn)，上海市基本醫(yī)保覆蓋范圍逐步擴(kuò)大，保障水平逐年提高，2013年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城保”)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“居?！?和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)人均籌資水平已分別達(dá)到4 644.6元、946.2元和1 593.9元，政策范圍內(nèi)報(bào)銷比例達(dá)到70%～90%，但居民的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重。首先，基本醫(yī)保政策規(guī)定了統(tǒng)籌支付的起付線，城保參保人可由個(gè)人賬戶支付，居保、新農(nóng)合則需要事先自付到起付線。其次，部分特殊人群仍存在自付比例過(guò)高的現(xiàn)象，一方面由于三大基本醫(yī)保尚未實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌，居保和新農(nóng)合報(bào)銷比例低于城保，且報(bào)銷只限于醫(yī)保目錄覆蓋范圍內(nèi)醫(yī)療及藥品項(xiàng)目，加之購(gòu)買自費(fèi)藥品和項(xiàng)目，個(gè)人自付比例相對(duì)較高；另一方面高年齡段患者和部分重大疾病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，如罕見(jiàn)病患者、三級(jí)醫(yī)院的腫瘤和循環(huán)系統(tǒng)疾病患者，除去醫(yī)保目錄范圍內(nèi)報(bào)銷的費(fèi)用外，個(gè)人自付比例接近50%。此外，上海市基本醫(yī)保保障項(xiàng)目雖然較廣，城保藥品目錄已經(jīng)達(dá)到3 881種，但保障內(nèi)容仍相對(duì)局限，一些特殊的診療項(xiàng)目如義齒、抗腫瘤藥物，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施及疾病期間發(fā)生的營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、失能收入損失等均不在其保障范圍內(nèi)，加上間接衛(wèi)生費(fèi)用支出，患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)仍然過(guò)重。

2.2 基金使用效率不高

以城保為例，2009—2013年參保人數(shù)逐年增多(表1)，基金收入和支出也呈穩(wěn)步上升趨勢(shì)，當(dāng)年基金結(jié)余在2010年有所下降，2011年由于政策調(diào)整，外來(lái)從業(yè)人員加入城保，導(dǎo)致當(dāng)年基金結(jié)余劇增，約為2010年的3.1倍，2012—2013年當(dāng)年基金結(jié)余同比增長(zhǎng)趨緩，分別為前一年的89.2%和17.1%。與此同時(shí)，近幾年基金累計(jì)結(jié)余也呈大幅上升趨勢(shì)，2011—2013年分別同比增長(zhǎng)45.8%、59.4%和43.6%。2013年城保當(dāng)年基金結(jié)余率為33.5%，累計(jì)基金結(jié)余已超過(guò)當(dāng)年基金收入，是當(dāng)年基金收入的1.1倍。具體來(lái)看，基金結(jié)余中大多集中在個(gè)人賬戶，2013年個(gè)人賬戶當(dāng)年基金結(jié)余122.4億元，占當(dāng)年總基金結(jié)余的59.3%，累計(jì)基金結(jié)余516.0億元，占累計(jì)基金結(jié)余總數(shù)的76.0%。基金的大量結(jié)余淡化了醫(yī)療保險(xiǎn)共濟(jì)的作用，且由于個(gè)人賬戶基金的大量沉淀，使得基金的使用效率大打折扣。

表1 2009—2013年上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)?；鹂傮w情況

2.3 未能保障各層次醫(yī)療服務(wù)需求

目前，上海基本醫(yī)保體系尚未完全覆蓋各方的多元化醫(yī)療服務(wù)需求。一方面，基本醫(yī)保多覆蓋公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖已有部分社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)，但不論覆蓋機(jī)構(gòu)還是保障水平均十分有限；另一方面，現(xiàn)行基本醫(yī)保存在“碎片化”問(wèn)題，保障側(cè)重于基本醫(yī)療，特別是需手術(shù)、住院的大病，在疾病預(yù)防、健康管理、康復(fù)養(yǎng)老等環(huán)節(jié)存在保障缺失。

3 商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

上海作為經(jīng)濟(jì)水平高度發(fā)達(dá)的大城市，但商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展程度并不理想[1]，其商保收入占保險(xiǎn)行業(yè)總收入比例排全國(guó)第十，收入總額排全國(guó)第五。據(jù)上海市保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，2013年上海市商保保費(fèi)收入為67.9億元，占同期人身保險(xiǎn)總額的10%，而國(guó)際上一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)中，商保業(yè)務(wù)占人身保險(xiǎn)的比例一般在30%左右[2]。從商保的規(guī)模看， 2013年上海市商保保費(fèi)收入僅為城?；鹗杖氲?1.0%。上海商保的發(fā)展緩慢除了保險(xiǎn)公司自身的發(fā)展與專業(yè)問(wèn)題，還在于整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)基本由基本醫(yī)保所壟斷，整個(gè)醫(yī)療提供市場(chǎng)由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)所壟斷。而成熟完善的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，需要多種功能不同的保險(xiǎn)組合互為補(bǔ)充。基本醫(yī)保由于其“廣覆蓋、?；尽钡奶厥鈱傩裕瑢⒐δ芏ㄎ挥诒Ｕ匣舅?，勢(shì)必在服務(wù)提供上不能體現(xiàn)個(gè)性化與多元化，而這部分的服務(wù)提供理應(yīng)由商保來(lái)提供。而基金使用效率低下與個(gè)人負(fù)擔(dān)較重的矛盾，更反射出商?；鸸芾淼膬?yōu)勢(shì)。上海市于2011年下發(fā)的《上海市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案》(滬府發(fā)〔2011〕18號(hào))，以及2013年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步促進(jìn)本市社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展實(shí)施意見(jiàn)的通知》(滬府辦發(fā)〔2013〕6號(hào))，均為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展提供了政策保障，鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)公司(以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)公司”)與社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展合作，拓展社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)籌資渠道，加強(qiáng)商保與基本醫(yī)保的銜接。2015年起上海正式探索商保介入基本醫(yī)保的模式，引入四大保險(xiǎn)公司，部分地區(qū)將嘗試商保與大病醫(yī)保相結(jié)合，實(shí)施大病醫(yī)保的商保形式，探索醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金的統(tǒng)籌利用，由此看來(lái)上海發(fā)展商保的時(shí)機(jī)已經(jīng)成熟。

4 商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充模式

雖然發(fā)展商保已成為大勢(shì)所趨，但不能放任其無(wú)序發(fā)展。結(jié)合上海市現(xiàn)狀，較為理性的做法是探索出商保介入基本醫(yī)保發(fā)揮其補(bǔ)充作用的新模式，逐步將兩種保險(xiǎn)融合在一起，發(fā)揮各自所長(zhǎng)。

4.1 經(jīng)辦模式

若保險(xiǎn)公司介入基本醫(yī)療保險(xiǎn)，較為成熟的管理與經(jīng)辦模式包括委托管理模式和保險(xiǎn)契約模式*委托管理模式指政府制定籌資和補(bǔ)償方案,并完全承擔(dān)基金盈虧風(fēng)險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)受政府委托,提供參保人就醫(yī)和補(bǔ)償過(guò)程中的服務(wù)和管理工作,收取一定管理費(fèi)的方式。保險(xiǎn)契約模式指商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府按一定比例共同承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn),并按照約定承擔(dān)參保人員就醫(yī)和補(bǔ)償過(guò)程中的服務(wù)和管理工作的方式。全額轉(zhuǎn)保模式指政府將醫(yī)保基金全額作為保費(fèi)向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行投保,由保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)的一種保險(xiǎn)契約模式管理方式。共保聯(lián)辦模式指政府和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙方按照一定比例承擔(dān)盈虧風(fēng)險(xiǎn)的一種參與經(jīng)辦的方式。，其中在保險(xiǎn)契約模式中按照承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)的大小則可劃分為全額轉(zhuǎn)保模式和共保聯(lián)辦模式。比較而言，委托管理模式和保險(xiǎn)契約模式各有優(yōu)缺點(diǎn)，模式的選擇取決于政府的主要關(guān)注點(diǎn)，第一種模式關(guān)注平穩(wěn)運(yùn)行，第二種模式關(guān)注費(fèi)用控制。也可先選擇委托管理模式平穩(wěn)運(yùn)行，然后轉(zhuǎn)換為風(fēng)險(xiǎn)契約模式控制費(fèi)用。另外，共保聯(lián)辦模式在運(yùn)行機(jī)制上具有更強(qiáng)的科學(xué)性和現(xiàn)實(shí)操作性，也最能實(shí)現(xiàn)政府醫(yī)保部門和保險(xiǎn)公司的優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、有效結(jié)合。從預(yù)期效果上來(lái)看，共保聯(lián)辦模式既能夠?qū)崿F(xiàn)政府引入商保機(jī)制的預(yù)期目標(biāo)，又能夠兼顧保險(xiǎn)公司的利益，調(diào)動(dòng)積極性，實(shí)現(xiàn)持續(xù)合作。

4.2 參與主體

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行機(jī)制內(nèi)引入市場(chǎng)機(jī)制和市場(chǎng)主體，破除壟斷格局，可以在政府與市場(chǎng)之間

形成合理分工和協(xié)同作用機(jī)制，從而充分發(fā)揮政府與市場(chǎng)的各自優(yōu)勢(shì)，有效提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系運(yùn)行效率，降低醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，以滿足多層級(jí)醫(yī)療服務(wù)需求。要建立以政府為主導(dǎo)、保險(xiǎn)公司承保的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，管辦分開的多部門監(jiān)管合作是體系成功運(yùn)行的關(guān)鍵。

4.2.1 管理方：政府

引入市場(chǎng)參與并不意味著政府的角色和作用被完全取代，反之政府的某些核心職能不僅不能轉(zhuǎn)嫁還應(yīng)加強(qiáng)，具體包括：(1)保障保險(xiǎn)公司的合法權(quán)益，制定有關(guān)保費(fèi)收入、減免征收保險(xiǎn)保障基金和監(jiān)管費(fèi)的優(yōu)惠政策，降低業(yè)務(wù)經(jīng)辦成本；(2)建立保險(xiǎn)公司經(jīng)辦業(yè)務(wù)市場(chǎng)的準(zhǔn)入、退出、招投標(biāo)機(jī)制，堅(jiān)持公開、公平、公正和誠(chéng)信，維護(hù)市場(chǎng)秩序，搭建平臺(tái)，鼓勵(lì)符合條件的保險(xiǎn)公司參與，營(yíng)造健康的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境；(3)制定保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)管理規(guī)范，綜合考慮基金規(guī)模、參保人數(shù)、服務(wù)內(nèi)容等因素，科學(xué)確定經(jīng)辦不同醫(yī)療保險(xiǎn)的保險(xiǎn)服務(wù)包和費(fèi)用繳納標(biāo)準(zhǔn)，并建立與人力成本、物價(jià)漲跌等因素相掛鉤的規(guī)范動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制；(4)建立激勵(lì)和約束相結(jié)合的評(píng)價(jià)機(jī)制，強(qiáng)化銷售、承保、理賠和服務(wù)等環(huán)節(jié)的監(jiān)管，嚴(yán)肅查處銷售誤導(dǎo)、非理性競(jìng)爭(zhēng)等行為，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)，培育健康的市場(chǎng)秩序；(5)建立完善的信息管理制度，解決醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的信息失靈問(wèn)題。

4.2.2 經(jīng)辦方：保險(xiǎn)公司

保險(xiǎn)公司作為承辦機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)保的管理，利用其基金管理和保險(xiǎn)理賠的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的不足和空白點(diǎn)，具體包括：(1)發(fā)揮其多網(wǎng)點(diǎn)、精算理賠、信息技術(shù)等優(yōu)勢(shì)，充實(shí)經(jīng)辦隊(duì)伍，增強(qiáng)服務(wù)能力，提高基金使用效率；(2)運(yùn)用專業(yè)優(yōu)勢(shì)，對(duì)基金進(jìn)行實(shí)時(shí)詳細(xì)測(cè)算，定期向有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府部門報(bào)告基金的變動(dòng)情況，幫助政府及時(shí)調(diào)整相關(guān)政策；(3)發(fā)揮費(fèi)率調(diào)節(jié)機(jī)制對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和風(fēng)險(xiǎn)管控的正向激勵(lì)作用，對(duì)醫(yī)院的診療行為進(jìn)行監(jiān)控，避免醫(yī)療資源浪費(fèi)，有效降低不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，規(guī)范醫(yī)療行為；(4)主動(dòng)接受和配合政府有關(guān)

職能部門的監(jiān)督。

4.3 保障對(duì)象

自愿參與是商保的基本原則之一，因此在保障對(duì)象方面，應(yīng)不論年齡、性別、身份、區(qū)域和收入水平，盡可能覆蓋所有已參加上海市基本醫(yī)保的居民。凡是參與的居民可按照各自不同的醫(yī)療需求和相應(yīng)的繳費(fèi)水平，選擇不同的保險(xiǎn)項(xiàng)目組合，以享受不同的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

4.4 籌資方式

商保應(yīng)遵循政府、社會(huì)和個(gè)人多元化的籌資原則，針對(duì)不同收入水平的人群制定不同占比的籌資方式。從美國(guó)、荷蘭、新加坡、德國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的商保運(yùn)行模式來(lái)看，商保保障的是未納入基本醫(yī)保的醫(yī)療服務(wù)，其中企業(yè)為員工提供了較多的保障責(zé)任。[3]上海市以打造全球城市為目標(biāo)，經(jīng)濟(jì)水平和居民健康意識(shí)的不斷提高，為商保的開展奠定了基礎(chǔ)，具體的籌資組合方式可包括：

一是政府渠道：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。以提供額外風(fēng)險(xiǎn)保障為切入點(diǎn)，從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中(城鎮(zhèn)職工保險(xiǎn)基金、城鎮(zhèn)居民保險(xiǎn)基金、新農(nóng)合基金)劃出一定比例或額度購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，主要用于大病保險(xiǎn)，并向新農(nóng)合、居保居民傾斜以體現(xiàn)政府責(zé)任。

二是社會(huì)渠道：企業(yè)稅前列支社保支出。企業(yè)可以通過(guò)為員工購(gòu)買商保，提高員工福利。政府可采取稅費(fèi)優(yōu)惠方式，鼓勵(lì)一般企業(yè)擴(kuò)大購(gòu)買商保的覆蓋面，讓更多的員工享受福利，企業(yè)為員工購(gòu)買商保的支出金額允許在一定比例范圍內(nèi)給予稅前扣除，提高企業(yè)主動(dòng)參保的積極性。

三是個(gè)人渠道：個(gè)人繳費(fèi)和個(gè)人賬戶。首先，隨著居民個(gè)人健康需求的多樣化，應(yīng)逐步提高個(gè)人繳費(fèi)在醫(yī)療保險(xiǎn)中的支付比例。居民根據(jù)個(gè)人收入情況適當(dāng)繳費(fèi)，其保障項(xiàng)目、報(bào)銷比例等應(yīng)根據(jù)投保檔次而有所不同。對(duì)此，政府可推出個(gè)人稅收遞延型保險(xiǎn)政策，個(gè)人購(gòu)買商保的費(fèi)用在個(gè)人應(yīng)納稅所得額中可扣除，以刺激個(gè)人繳費(fèi)籌資渠道的成熟。其次，針對(duì)目前上海市個(gè)人賬戶資金沉淀問(wèn)題，其參保人多集中在年紀(jì)較輕、身體健康，是各類商保產(chǎn)品的優(yōu)質(zhì)客戶，這一群體將使商保市場(chǎng)獲得數(shù)額可觀的純?cè)隽?。政府可?duì)基本醫(yī)保參保人員的歷年基本醫(yī)保個(gè)人賬戶結(jié)余金額進(jìn)行分析，設(shè)置個(gè)人賬戶的結(jié)余比例，超過(guò)結(jié)余比例人員可按自愿原則，將部分個(gè)人賬戶基金購(gòu)買商保。

4.5 保障項(xiàng)目

商業(yè)保險(xiǎn)的介入，其項(xiàng)目提供應(yīng)針對(duì)于基本醫(yī)保服務(wù)的空白點(diǎn)和破碎點(diǎn)。針對(duì)目前個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)較重的問(wèn)題，商保應(yīng)針對(duì)基本醫(yī)?；鸩挥鑸?bào)銷的部分，包括提供基本醫(yī)保診療項(xiàng)目和藥品目錄之外的費(fèi)用保障等，擇優(yōu)納入保障項(xiàng)目。另外，針對(duì)基本醫(yī)保缺乏“個(gè)性化”與“多元化”的特點(diǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)的保障和報(bào)銷均側(cè)重于“大病”，急救送醫(yī)、手術(shù)、住院等才會(huì)享受到統(tǒng)籌基金或較高比例報(bào)銷，將從簡(jiǎn)單的費(fèi)用報(bào)銷和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，向病前、病中、病后的綜合性健康保險(xiǎn)管理方向發(fā)展，為居民構(gòu)建終身制全流程的健康保障。具體可拓展的保險(xiǎn)項(xiàng)目包括：

一是大病類項(xiàng)目(特需醫(yī)療、藥品、醫(yī)療器械和檢查檢驗(yàn))。大病保險(xiǎn)旨在緩解居民“因病致貧、因病返貧”的發(fā)生，避免家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出[4- 5]，可在以下幾個(gè)方面深入拓展業(yè)務(wù)：(1)重大疾病保障范圍的拓展?；踞t(yī)保保障的重大疾病種類有限，但隨著疾病譜變化，居民的惡性腫瘤種類也趨于多樣化。商?？筛鶕?jù)參保人繳納的保費(fèi)金額設(shè)計(jì)不同疾病范圍，囊括不同的重大疾病種類。(2)重大疾病保障項(xiàng)目的拓展。對(duì)于居民而言，凡是需要手術(shù)住院的都可稱為大病。居民自費(fèi)負(fù)擔(dān)的重災(zāi)區(qū)集中于進(jìn)口藥品和手術(shù)醫(yī)用耗材，商保可介入部分進(jìn)口手術(shù)耗材、惡性腫瘤病人治療的靶向治療藥物等項(xiàng)目。(3)重大疾病保障時(shí)效的拓展。大病醫(yī)保的保障年限為2年，只有進(jìn)行中醫(yī)治療可持續(xù)5年，參保人需每半年提供醫(yī)療診斷顯示復(fù)發(fā)或惡化的證據(jù)得以延續(xù)保障待遇。但有些病人雖無(wú)惡化的征兆但仍需長(zhǎng)期服藥治療，其自費(fèi)負(fù)擔(dān)也較重。保險(xiǎn)公司可針對(duì)此類病人設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品，減輕費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

二是常見(jiàn)病類項(xiàng)目(一般門急診)。基于“廣覆蓋、保基本、可持續(xù)”的原則，基本醫(yī)保的保障重點(diǎn)傾向于住院和大病，居民一般門急診的費(fèi)用多由個(gè)人賬戶承擔(dān)。而目前個(gè)人賬戶的功能單一，缺乏風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)的保障作用。雖然一般的門急診費(fèi)用不高，但由于全自費(fèi)或等候時(shí)間長(zhǎng)導(dǎo)致居民滿意度較低。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司可抓住該契機(jī)，在保障大病的基礎(chǔ)上逐步向小病延伸，通過(guò)開發(fā)門診醫(yī)療保險(xiǎn)與小額醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種來(lái)填補(bǔ)這一空缺，增強(qiáng)人們對(duì)疾病的防范意識(shí)。

三是健康管理類項(xiàng)目(疾病預(yù)防、健康管理)。預(yù)防是成本效果最好的醫(yī)療服務(wù)，如英國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家已將預(yù)防保健納入衛(wèi)生規(guī)劃。而上?，F(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系忽略了對(duì)疾病預(yù)防和健康維持的保障。隨著居民經(jīng)濟(jì)水平和對(duì)自身健康關(guān)注的提升，基本醫(yī)保的托底項(xiàng)目并不能滿足有較高健康意識(shí)居民的健康需求。故商業(yè)健康保險(xiǎn)公司可針對(duì)此類居民開發(fā)健康管理保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，旨在加強(qiáng)居民或高危人群對(duì)自身健康風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估和干預(yù)，提供疾病預(yù)防、健康體檢、健康咨詢、健康維護(hù)等服務(wù)，降低健康風(fēng)險(xiǎn)，減少疾病損失。

四是老年人群保障類項(xiàng)目。對(duì)弱勢(shì)人群的保障水平，是體現(xiàn)一個(gè)保障體系成熟與否的重要維度，發(fā)達(dá)國(guó)家尤其重視對(duì)該人群的保障。[6- 7]上海市面臨的最突出矛盾在于老齡化程度迅速加重，缺乏相應(yīng)的老年人保障體系，特別是現(xiàn)有的基本醫(yī)保已很難在短時(shí)間內(nèi)承擔(dān)更多的養(yǎng)老照護(hù)責(zé)任，因此需要向商保借力：(1)對(duì)老年人進(jìn)行全面的健康評(píng)估(年齡、疾病、活動(dòng)能力等)，針對(duì)生活可自理、部分和全部失能老人開發(fā)不同級(jí)別的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品，發(fā)展多種形式的長(zhǎng)期商業(yè)護(hù)理模式。一方面，可與養(yǎng)老院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作，對(duì)老年人治療、護(hù)理等費(fèi)用給予報(bào)銷，為機(jī)構(gòu)養(yǎng)老提供保障；另一方面，可與社區(qū)家庭醫(yī)生或護(hù)工進(jìn)行簽約合作，對(duì)與醫(yī)療護(hù)理有關(guān)的照護(hù)費(fèi)給予一定比例的報(bào)銷，為居家養(yǎng)老提供支持。(2)開拓個(gè)人賬戶的用途，嘗試“全家統(tǒng)籌”的功能，用子女個(gè)人賬戶的部分金額購(gòu)買老年人保險(xiǎn)。(3)鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資創(chuàng)辦養(yǎng)老照護(hù)機(jī)構(gòu)，由于風(fēng)險(xiǎn)較大可設(shè)計(jì)相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。(4)按照老年人繳納保費(fèi)水平，提供不同程度的健康保健服務(wù)，如口腔保健中的裝置義齒、義齒維護(hù)服務(wù)等。(5)針對(duì)老年卡亂配藥的現(xiàn)象，發(fā)揮保險(xiǎn)公司的精算審核功能，提供慢性病管理服務(wù)，將部分老年人亟需的進(jìn)口藥品納入報(bào)銷范圍，同時(shí)幫助基本醫(yī)保控制慢性疾病費(fèi)用。

[1] 褚菁菁.基于新醫(yī)改背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)與上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)兼容性研究[D].上海：復(fù)旦大學(xué), 2012.

[2] 龔貽生, 張蕾.商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與監(jiān)管[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)， 2011,(5):54- 56.

[3] 于保榮, 王丁.商業(yè)健康保險(xiǎn)公司介入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的模式研究——運(yùn)用新公共管理理論及國(guó)際經(jīng)驗(yàn)[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究， 2014(8): 3- 9.

[4] 高揚(yáng)帆.大病醫(yī)保引入商業(yè)健康保險(xiǎn)運(yùn)作的模式研究[J].征信, 2013(7): 86- 89.

[5] 王全寶, 張玲.大病醫(yī)保的市場(chǎng)化路徑[J].中國(guó)新聞周刊, 2012, 33: 40- 41.

[6] 胡宏偉, 張瀾, 李佳懌, 等.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)會(huì)加重老年人醫(yī)療負(fù)擔(dān)嗎?——基于家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)的制度評(píng)價(jià)[J].老齡科學(xué)研究, 2015, 3(4): 51- 61.

[7] 白雪.老齡化社會(huì)下我國(guó)老年人醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究[J].邊疆經(jīng)濟(jì)與文化， 2015(2): 50- 51.

(編輯 趙曉娟)

Study on improving the basic health insurance system in Shanghai: Based on the perspective of commercial health insurance

CHENMin-xing1，WANGLi-nan1,3，YANGYan1,WANGXian-ji1,JINChun-lin1,2

1.ShanghaiHealthDevelopmentResearchCenter,ShanghaiMedicalInformationCenter,Shanghai200040,China2.ShanghaiPopulationDevelopmentResearchCenter，Shanghai201199,China3.ShanghaiUniversityofFinanceandEconomics,Shanghai200433,China

Although the Shanghai’s basic health insurance always takes the leading position nationwide in the aspects of coverage, funding level, security level, etc, it still cannot avoid the contradictory problems brought by the rapidly rising demand for health care, poor results of funds management, etc. Commercial health insurance has its unique advantages in terms of funds and personnel management. Therefore, they can play their complementary role to the basic medical insurance in order to improve the basic health insurance system. Based on the perspective of commercial health insurances, this paper explores the basic health insurance system in Shanghai from the aspects of management patterns, governing body, insurance objects, funding modalities and insurance programs.

Basic health insurance; Commercial health insurance; Shanghai

2014年度上海市醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì)委托課題；美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)衛(wèi)生體系研究與政策轉(zhuǎn)化合作項(xiàng)目(CMB-CP 14-190)；上海市公共衛(wèi)生重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)計(jì)劃-衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)(12GWZX0601)

陳珉惺，女(1986年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生政策、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生技術(shù)評(píng)估。 E- mail：minxingchen410@126.com

金春林。Email：jinchunlin@smhb.gov.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.11.011

2015-09-17

2015-10-27