·臨床研究·
負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損
王慎東,魯彧,周建芹,王德甫
(山東新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨四科,泰安 271000)
足踝部創(chuàng)傷在外科治療中較為常見(jiàn),由于創(chuàng)部皮下軟組織較少,發(fā)生嚴(yán)重皮膚軟組織損傷時(shí),易發(fā)生皮膚軟組織壞死、及骨或肌腱外露[1]。臨床治療以修復(fù)治療為主,若早期處理不當(dāng),易引起局部深部組織的感染,并影響患者行走功能[2-3]。如何盡早修復(fù)受傷創(chuàng)面,一直是骨科臨床治療的難題。隨解剖學(xué)和顯微外科技術(shù)的發(fā)展,負(fù)壓封閉引流術(shù)被用于足踝部創(chuàng)傷治療中,并取得了滿(mǎn)意效果[4]。
1對(duì)象與方法
1.1 研究對(duì)象選擇2010年1月至2013年12月56例足踝部軟組織缺損患者,依據(jù)入院順序隨機(jī)分為2組,每組28例。觀察組:男17例,女11例;年齡23~59歲,平均(42.6±13.5)歲;創(chuàng)面8 cm×4 cm~12 cm×8 cm;傷因:機(jī)器壓傷13例,重物砸傷9例,交通事故傷6例;修復(fù)部位:踝部14例,足部8例,足跟部6例。對(duì)照組:男19例,女9例;年齡19~64歲,平均(44.1±12.8)歲;創(chuàng)面7 cm×4 cm~12 cm×9 cm;傷因:機(jī)器壓傷15例,重物砸傷8例,交通事故傷5例;修復(fù)部位:踝部16例,足部7例,足跟部5例。兩組患者足踝部創(chuàng)面均有不同程度深部骨和肌腱外露。兩組患者在性別、年齡、傷因、創(chuàng)面面積方面比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者均簽署知情同意書(shū),此方案經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。
1.2方法負(fù)壓封閉引流術(shù):患者給予連續(xù)硬膜外麻醉,清理患者創(chuàng)面壞死組織和異物。對(duì)損傷肌腱進(jìn)行修復(fù),并對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和克氏針固定。依據(jù)創(chuàng)面形態(tài)修剪負(fù)壓封閉引流敷料,將其縫合固定在創(chuàng)面邊緣皮膚上,確保能覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。由創(chuàng)面直接引出引流管。使用半透膜將創(chuàng)傷周?chē)つw覆蓋,并將創(chuàng)面封閉。接負(fù)壓吸流,負(fù)壓為40~60 kPa。引流過(guò)程中,密切觀察敷料是否癟陷、薄膜下是否存在液體、引流管是否堵塞、松動(dòng)。連續(xù)負(fù)壓引流1周,去除負(fù)壓封閉引流敷料。28例患者中,25例患者的創(chuàng)面新鮮且有新生肉芽組織,3例患者創(chuàng)面有壞死組織,再次進(jìn)行負(fù)壓封閉引流術(shù)。組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),結(jié)果為陰性方可進(jìn)行腓動(dòng)脈穿支皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面。
皮瓣移位:以外踝和腓骨頭兩點(diǎn)連線作為皮瓣的軸心線,以外踝上5 cm處作為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn),使用彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀對(duì)腓動(dòng)脈和穿支走行進(jìn)行探測(cè),并使用亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記,在軸點(diǎn)的兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。沿前緣切開(kāi)皮膚及組織,切斷腓淺神經(jīng),切開(kāi)深筋膜,間隔剝離,找出腓動(dòng)脈穿支,攜帶部分筋膜組織進(jìn)行游離,保留伴行靜脈。依據(jù)創(chuàng)面形態(tài)選擇血管蒂尺寸及皮瓣范圍。將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面,縫合皮瓣,置引流條。術(shù)后,患者抬高下肢,依據(jù)皮瓣微循環(huán)情況決定是否使用抗凝藥物。
1.3觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)和術(shù)后疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能、創(chuàng)面感染及皮瓣不良情況。疼痛評(píng)分以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)[5],0~10分,得分越高疼痛越強(qiáng)烈。踝關(guān)節(jié)功能以Takakra進(jìn)行評(píng)價(jià)[6],包含行走能力和活動(dòng)范圍,0~100分,得分越低功能障礙越嚴(yán)重。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量資料用組間比較采用單因素方差分析,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組圍術(shù)期情況比較見(jiàn)表1。
2.2兩組疼痛、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。
2.3兩組皮瓣情況比較兩組患者均隨訪1年,部分患者發(fā)生創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死,經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)和抗感染治療,均成活。觀察組創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死率顯著低于對(duì)照組,見(jiàn)表3。
表1 兩組圍術(shù)期情況比較±s)
表2 兩組疼痛、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)
表3 兩組皮瓣情況比較[例(%)]
3討論
負(fù)壓封閉引流術(shù)最初用于軀干和四肢軟組織感染創(chuàng)面的治療,現(xiàn)逐步用于創(chuàng)面中,并取得了較好的效果。相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法,負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有以下優(yōu)勢(shì)[7-10]:①經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理,可將創(chuàng)面微小壞死組織及分泌物徹底吸出,有效抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生,降低創(chuàng)面感染的出現(xiàn),從而降低抗生素的用量。②負(fù)壓吸引能最大限度的降低創(chuàng)面滲出,促進(jìn)組織水腫消退,改善創(chuàng)部微循環(huán);負(fù)壓封閉引流可提高創(chuàng)面微循環(huán)系統(tǒng)的血流速度,增強(qiáng)微血管的擴(kuò)張力度,改善創(chuàng)面的血液供應(yīng),有利于肉芽組織的生長(zhǎng),促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合。③經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理后,患者創(chuàng)面無(wú)需其他特殊處理,減少了換藥次數(shù),降低了患者的痛苦。④負(fù)壓封閉引流術(shù)可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng),游離植皮可將創(chuàng)面全部覆蓋,僅需對(duì)骨外露部分進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù),因此,皮瓣切取面積小、轉(zhuǎn)移成功率高。⑤負(fù)壓封閉引流術(shù)操作簡(jiǎn)捷,手術(shù)時(shí)間較短,成功率較高。⑥皮瓣切取過(guò)程安全,可對(duì)大面積足踝部皮膚缺損進(jìn)行修復(fù),可一期徹底完成。⑦可靈活小范圍內(nèi)調(diào)整皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),并可逆行轉(zhuǎn)為修復(fù)踝周各種軟組織的損傷。
腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床常用于踝關(guān)節(jié)、足跟皮膚軟組織缺損的修復(fù)[11-12]。相比于其他常用皮瓣,具有以下優(yōu)點(diǎn)[13-15]:①創(chuàng)傷小,且不犧牲患者下肢主要血管,可有效維持足部血運(yùn)。②皮瓣厚薄適中、耐磨,且可切取的面積較大。③解剖恒定、供血可靠,切取皮瓣簡(jiǎn)單、安全。④供區(qū)肌肉血運(yùn)充足,植皮成活率高。其缺點(diǎn)是需將腓腸神經(jīng)切斷,因此術(shù)后患者足底外側(cè)小范圍皮膚會(huì)出現(xiàn)麻木感。
本組中,觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)顯著低于對(duì)照組;術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組;且創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死率顯著低于對(duì)照組。負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可有效治療足踝部軟組織缺損,創(chuàng)面感染率少,恢復(fù)快。
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(收稿日期:2015-03-30)
作者簡(jiǎn)介:王慎東,副主任醫(yī)師,Email:wangsd1970@163.com
中圖分類(lèi)號(hào):R64
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:B
DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.032