負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損

·臨床研究·

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損

王慎東，魯彧，周建芹，王德甫

(山東新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院骨四科,泰安 271000)

足踝部創(chuàng)傷在外科治療中較為常見(jiàn)，由于創(chuàng)部皮下軟組織較少，發(fā)生嚴(yán)重皮膚軟組織損傷時(shí)，易發(fā)生皮膚軟組織壞死、及骨或肌腱外露[1]。臨床治療以修復(fù)治療為主，若早期處理不當(dāng)，易引起局部深部組織的感染，并影響患者行走功能[2-3]。如何盡早修復(fù)受傷創(chuàng)面，一直是骨科臨床治療的難題。隨解剖學(xué)和顯微外科技術(shù)的發(fā)展，負(fù)壓封閉引流術(shù)被用于足踝部創(chuàng)傷治療中，并取得了滿(mǎn)意效果[4]。

1對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象選擇2010年1月至2013年12月56例足踝部軟組織缺損患者，依據(jù)入院順序隨機(jī)分為2組，每組28例。觀察組：男17例，女11例；年齡23~59歲，平均(42.6±13.5)歲；創(chuàng)面8 cm×4 cm~12 cm×8 cm；傷因：機(jī)器壓傷13例，重物砸傷9例，交通事故傷6例；修復(fù)部位：踝部14例，足部8例，足跟部6例。對(duì)照組：男19例，女9例；年齡19~64歲，平均(44.1±12.8)歲；創(chuàng)面7 cm×4 cm~12 cm×9 cm；傷因：機(jī)器壓傷15例，重物砸傷8例，交通事故傷5例；修復(fù)部位：踝部16例，足部7例，足跟部5例。兩組患者足踝部創(chuàng)面均有不同程度深部骨和肌腱外露。兩組患者在性別、年齡、傷因、創(chuàng)面面積方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。患者均簽署知情同意書(shū)，此方案經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法負(fù)壓封閉引流術(shù)：患者給予連續(xù)硬膜外麻醉，清理患者創(chuàng)面壞死組織和異物。對(duì)損傷肌腱進(jìn)行修復(fù)，并對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位和克氏針固定。依據(jù)創(chuàng)面形態(tài)修剪負(fù)壓封閉引流敷料，將其縫合固定在創(chuàng)面邊緣皮膚上，確保能覆蓋整個(gè)創(chuàng)面。由創(chuàng)面直接引出引流管。使用半透膜將創(chuàng)傷周?chē)つw覆蓋，并將創(chuàng)面封閉。接負(fù)壓吸流，負(fù)壓為40~60 kPa。引流過(guò)程中，密切觀察敷料是否癟陷、薄膜下是否存在液體、引流管是否堵塞、松動(dòng)。連續(xù)負(fù)壓引流1周，去除負(fù)壓封閉引流敷料。28例患者中，25例患者的創(chuàng)面新鮮且有新生肉芽組織，3例患者創(chuàng)面有壞死組織，再次進(jìn)行負(fù)壓封閉引流術(shù)。組織進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果為陰性方可進(jìn)行腓動(dòng)脈穿支皮瓣移位修復(fù)創(chuàng)面。

皮瓣移位：以外踝和腓骨頭兩點(diǎn)連線作為皮瓣的軸心線，以外踝上5 cm處作為旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)，使用彩色多普勒超聲血流探測(cè)儀對(duì)腓動(dòng)脈和穿支走行進(jìn)行探測(cè)，并使用亞甲藍(lán)進(jìn)行標(biāo)記，在軸點(diǎn)的兩側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣。沿前緣切開(kāi)皮膚及組織，切斷腓淺神經(jīng)，切開(kāi)深筋膜，間隔剝離，找出腓動(dòng)脈穿支，攜帶部分筋膜組織進(jìn)行游離，保留伴行靜脈。依據(jù)創(chuàng)面形態(tài)選擇血管蒂尺寸及皮瓣范圍。將皮瓣轉(zhuǎn)移至創(chuàng)面，縫合皮瓣，置引流條。術(shù)后，患者抬高下肢，依據(jù)皮瓣微循環(huán)情況決定是否使用抗凝藥物。

1.3觀察指標(biāo)觀察兩組術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)和術(shù)后疼痛評(píng)分、踝關(guān)節(jié)功能、創(chuàng)面感染及皮瓣不良情況。疼痛評(píng)分以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)[5]，0~10分，得分越高疼痛越強(qiáng)烈。踝關(guān)節(jié)功能以Takakra進(jìn)行評(píng)價(jià)[6]，包含行走能力和活動(dòng)范圍，0~100分，得分越低功能障礙越嚴(yán)重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組圍術(shù)期情況比較見(jiàn)表1。

2.2兩組疼痛、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較見(jiàn)表2。

2.3兩組皮瓣情況比較兩組患者均隨訪1年，部分患者發(fā)生創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死，經(jīng)及時(shí)清創(chuàng)和抗感染治療，均成活。觀察組創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死率顯著低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表1　兩組圍術(shù)期情況比較±s)

表2　兩組疼痛、踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分，±s)

表3　兩組皮瓣情況比較[例(%)]

3討論

負(fù)壓封閉引流術(shù)最初用于軀干和四肢軟組織感染創(chuàng)面的治療，現(xiàn)逐步用于創(chuàng)面中，并取得了較好的效果。相比于傳統(tǒng)手術(shù)方法，負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有以下優(yōu)勢(shì)[7-10]：①經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理，可將創(chuàng)面微小壞死組織及分泌物徹底吸出，有效抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生，降低創(chuàng)面感染的出現(xiàn)，從而降低抗生素的用量。②負(fù)壓吸引能最大限度的降低創(chuàng)面滲出，促進(jìn)組織水腫消退，改善創(chuàng)部微循環(huán)；負(fù)壓封閉引流可提高創(chuàng)面微循環(huán)系統(tǒng)的血流速度，增強(qiáng)微血管的擴(kuò)張力度，改善創(chuàng)面的血液供應(yīng)，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面的快速愈合。③經(jīng)負(fù)壓封閉引流處理后，患者創(chuàng)面無(wú)需其他特殊處理，減少了換藥次數(shù)，降低了患者的痛苦。④負(fù)壓封閉引流術(shù)可有效促進(jìn)創(chuàng)面肉芽的生長(zhǎng)，游離植皮可將創(chuàng)面全部覆蓋，僅需對(duì)骨外露部分進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，因此，皮瓣切取面積小、轉(zhuǎn)移成功率高。⑤負(fù)壓封閉引流術(shù)操作簡(jiǎn)捷，手術(shù)時(shí)間較短，成功率較高。⑥皮瓣切取過(guò)程安全，可對(duì)大面積足踝部皮膚缺損進(jìn)行修復(fù)，可一期徹底完成。⑦可靈活小范圍內(nèi)調(diào)整皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，并可逆行轉(zhuǎn)為修復(fù)踝周各種軟組織的損傷。

腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣臨床常用于踝關(guān)節(jié)、足跟皮膚軟組織缺損的修復(fù)[11-12]。相比于其他常用皮瓣，具有以下優(yōu)點(diǎn)[13-15]：①創(chuàng)傷小，且不犧牲患者下肢主要血管，可有效維持足部血運(yùn)。②皮瓣厚薄適中、耐磨，且可切取的面積較大。③解剖恒定、供血可靠，切取皮瓣簡(jiǎn)單、安全。④供區(qū)肌肉血運(yùn)充足，植皮成活率高。其缺點(diǎn)是需將腓腸神經(jīng)切斷，因此術(shù)后患者足底外側(cè)小范圍皮膚會(huì)出現(xiàn)麻木感。

本組中，觀察組患者術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間、換藥次數(shù)顯著低于對(duì)照組；術(shù)后疼痛VAS評(píng)分和踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組；且創(chuàng)面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死率顯著低于對(duì)照組。負(fù)壓封閉引流聯(lián)合腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣可有效治療足踝部軟組織缺損，創(chuàng)面感染率少，恢復(fù)快。

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(收稿日期:2015-03-30)

作者簡(jiǎn)介：王慎東，副主任醫(yī)師,Email：wangsd1970@163.com

中圖分類(lèi)號(hào)：R64

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.032