“三位一體”運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)老年心肌梗死的療效觀(guān)察

卜慶鋒，劉杰，唐娟，薛琳

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)患者早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)的研究，取得了一定的進(jìn)展[1]，但國(guó)內(nèi)對(duì)老年AMI患者出院后，實(shí)施長(zhǎng)期連續(xù)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)療效未見(jiàn)報(bào)道，本研究對(duì)軍隊(duì)(或地方)離退休老干部AMI患者，在住院期間行早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療方案，出院后采用“三位一體”醫(yī)療模式實(shí)施長(zhǎng)期連續(xù)性的運(yùn)動(dòng)康復(fù)，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2000年3月～2014年1月收住我院的軍地老干部AMI患者236例，均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨機(jī)分為2組各118例。①康復(fù)組，男67例，女51例；年齡(68.0±4.7)歲；病程(28.5±12.1)d；梗死部位：前壁24例，下壁26例，前間壁20例，前側(cè)壁10例，高側(cè)壁11例，下間壁8例，下側(cè)壁9例，正后壁6例，廣泛前壁4例；心功能Killip分級(jí)I級(jí)76例， II級(jí)42例；早期靜脈溶栓48例。②對(duì)照組，男65例，女53例；年齡(68.0±5.2)歲；病程(30.2±11.8)d；梗死部位：前壁23例，下壁27例，前間壁18例，前側(cè)壁12例，高側(cè)壁9例，下間壁10例，下側(cè)壁7例，正后壁8例，廣泛前壁4例；心功能Killip分級(jí)I級(jí)74例，II級(jí)44例；早期靜脈溶栓46例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 2組患者均按AMI常規(guī)治療，對(duì)照組絕對(duì)臥床1周以上，2周后逐漸下床活動(dòng)，出院后按傳統(tǒng)的隨訪(fǎng)方案；康復(fù)組在住院期間由醫(yī)護(hù)人員實(shí)施早期運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，運(yùn)動(dòng)量由小到大，循序漸進(jìn)。出院后由醫(yī)院-干休所(社區(qū))-老干部家庭成員“三位一體”醫(yī)療模式實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)。醫(yī)院制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案并給予指導(dǎo)，由衛(wèi)生所(社區(qū))及患者家屬協(xié)助具體實(shí)施。觀(guān)察時(shí)間為2年。院外運(yùn)動(dòng)康復(fù)以每次運(yùn)動(dòng)后感覺(jué)精神飽滿(mǎn)，脈搏8～10min恢復(fù)到安靜狀態(tài)，睡眠良好，食欲增加，次日體力無(wú)異常為宜。運(yùn)動(dòng)康復(fù)過(guò)程包括熱身運(yùn)動(dòng)、主要運(yùn)動(dòng)和冷卻運(yùn)動(dòng)。先行5～10min慢走及伸展等熱身運(yùn)動(dòng)；再行快步走或慢跑等主要運(yùn)動(dòng)，時(shí)間30～60min,開(kāi)始時(shí)運(yùn)動(dòng)量與出院時(shí)相當(dāng)，運(yùn)動(dòng)3～5min，休息1min，逐步達(dá)到持續(xù)運(yùn)動(dòng)30min左右；最好行冷卻運(yùn)動(dòng)5min左右，以慢走為主讓身體的代謝狀態(tài)恢復(fù)正常。整個(gè)運(yùn)動(dòng)過(guò)程根據(jù)患者的心功能、年齡、體質(zhì)、平時(shí)是否參加運(yùn)動(dòng)等情況而定。剛出院運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)，每周3～5次。以后可逐漸增加運(yùn)動(dòng)的次數(shù)和持續(xù)的時(shí)間?；颊呖筛鶕?jù)自己的喜好和運(yùn)動(dòng)承受能力選擇運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 2組患者于出院后6個(gè)月行踏車(chē)試驗(yàn)(功率50～100W)完成率和生活質(zhì)量評(píng)定；出院后1年行生活質(zhì)量評(píng)定；出院后2年行再入院率、全因死亡率、梗死后心絞痛例數(shù)、再梗死率、再梗死亡率評(píng)定。生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷表采用“中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷(Chinese cardiovascular patients life quality evaluation questionnaire，CQQC)”評(píng)定患者的生活質(zhì)量，包括6項(xiàng)24個(gè)問(wèn)題，分別為體力狀況、病情、醫(yī)療狀況、一般生活、社會(huì)心理狀況、工作狀況[3]。

2 結(jié)果

出院6個(gè)月后，康復(fù)組和對(duì)照組完成踏車(chē)試驗(yàn)分別為108例和92例?？祻?fù)組踏車(chē)試驗(yàn)完成率明顯高于對(duì)照組(91.53%、77.97%，P<0.01)。

出院6個(gè)月及1年后，康復(fù)組生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

出院2年后，康復(fù)組再入院率、心絞痛例數(shù)、全因死亡率、再梗死率及再梗死亡率均明顯低于對(duì)照組(P<0.01， 0.05)。見(jiàn)表2。

表1 生活質(zhì)量評(píng)定2組出院6個(gè)月和1年后比較 分，

與同期對(duì)照組比較，aP<0.01

表2 2組出院2年后各項(xiàng)觀(guān)察指標(biāo)比較 例(%)

與對(duì)照組比較，aP<0.01，bP<0.05

3 討論

運(yùn)動(dòng)康復(fù)與血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、他汀類(lèi)藥物一樣，對(duì)心肌梗死患者的康復(fù)有重要作用[4]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)組出院6個(gè)月后踏車(chē)試驗(yàn)和生活質(zhì)量評(píng)定，出院1年后生活質(zhì)量評(píng)定情況比較均明顯優(yōu)于對(duì)照組，出院2年后運(yùn)動(dòng)康復(fù)組再入院率、心絞痛例數(shù)、全因死亡率、再梗死率、再梗死亡率均顯著低于對(duì)照組。本研究結(jié)果表明，老干部AMI患者采用“三位一體”醫(yī)療模式實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)，可以促進(jìn)老干部患者日常生活能力的恢復(fù)，提高老干部患者的運(yùn)動(dòng)耐力，有效提高生活質(zhì)量。 減少再入院率、心絞痛例數(shù)、全因死亡率、再梗死率和再梗死亡率。

20世紀(jì)80年代AMI運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，已在歐美廣泛開(kāi)展，其益處有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，O'Connor等[5]研究表明，心臟康復(fù)能使心肌梗死患者的全因死亡率降低8%～37%，心血管死亡率降低7%～38%。Kim等[6]研究證實(shí)AMI患者心臟康復(fù)治療，可以改善心臟功能，提高體力狀況，減少心絞痛的再次發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。蘆姣姣[7]對(duì)老年AMI患者住院期間進(jìn)行康復(fù)治療研究，出院后隨訪(fǎng)3年，證實(shí)康復(fù)治療可以提高老年患者的生活質(zhì)量，減少心絞痛次數(shù)，降低再梗死率、再住院率和死亡率，提高遠(yuǎn)期治療效果。與本研究結(jié)果一致。本研究采用“三位一體”醫(yī)療模式實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)，與傳統(tǒng)的患者出院回家自行康復(fù)的模式相比，明顯提高了老干部運(yùn)動(dòng)康復(fù)的依從性、安全性和有效性。

老干部在A(yíng)MI出院后，往往不能完全恢復(fù)。然而，住院過(guò)久可能會(huì)引起活動(dòng)能力下降、院內(nèi)感染和醫(yī)源性疾患等問(wèn)題，并形成惡性循環(huán)。大多患者希望病情穩(wěn)定后能夠在醫(yī)院專(zhuān)業(yè)人員的指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)下，回到家中繼續(xù)醫(yī)療保健康復(fù)。而目前傳統(tǒng)的診療模式已不能滿(mǎn)足這些老年患者群體的要求，加上醫(yī)療費(fèi)用的快速增長(zhǎng)和日趨緊張的醫(yī)患關(guān)系，發(fā)展現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)在中國(guó)勢(shì)在必行?，F(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)是以患者為中心的個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)的理念，是以滿(mǎn)足患者與家庭醫(yī)療保健需求為宗旨，美國(guó)霍普金斯醫(yī)學(xué)院老年醫(yī)學(xué)中心為老年患者提供全方位的醫(yī)療保健服務(wù)，上門(mén)診療和家庭老年醫(yī)療保健也深受老年患者與家庭的歡迎[8]。Smarb等[9]認(rèn)為，在完成醫(yī)院監(jiān)控下的運(yùn)動(dòng)后進(jìn)行家庭運(yùn)動(dòng)是最有益的，而且，家庭運(yùn)動(dòng)是一種廉價(jià)而有效的運(yùn)動(dòng)方式。

“三位一體”運(yùn)動(dòng)康復(fù)使老干部在家中得到科學(xué)、規(guī)范、全面、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，促進(jìn)了病情的進(jìn)一步恢復(fù)，提高了生活質(zhì)量[10]，減少醫(yī)療費(fèi)用，受到軍地老干部的喜愛(ài)。這種新型醫(yī)療模式以現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心理念為基礎(chǔ)，與現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)以患者為中心的個(gè)體化醫(yī)療保健服務(wù)模式相接軌，這無(wú)疑使老干部享受到了現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)最新的服務(wù)理念所帶來(lái)的益處。做好老干部醫(yī)療衛(wèi)生工作會(huì)成為未來(lái)相當(dāng)一段時(shí)間里我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，這關(guān)系到將來(lái)的社會(huì)穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的順利發(fā)展[11]。“三位一體”醫(yī)療模式實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)，是我國(guó)老年醫(yī)學(xué)今后發(fā)展的一個(gè)良好開(kāi)端和大膽的嘗試，這種新型的醫(yī)療模式，需要進(jìn)一步探索研究，并逐步積累寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

[1] 曹希，王秀華. 急性心肌梗死患者康復(fù)依從性影響因素的研究進(jìn)展[J]. 解放軍護(hù)理雜志,2013,30(5): 40-44.

[2] Engen-Verheul M,Vries H,Kemps H,et al. Cardiac rehabilitation uptake and its determinants in the Netherlands[J]. Eur J Prev Cardiol,2013,20(2):349-356.

[3] 劉江生，馬琛明，涂良珍，等."中國(guó)心血管病人生活質(zhì)量評(píng)定問(wèn)卷"及其常模的測(cè)定[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2012,42(2):260-267.

[4] 田彩藝.急性心肌梗死患者早期運(yùn)動(dòng)護(hù)理康復(fù)效果觀(guān)察[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(6): 44-45.

[5] O'Connor GT,Buring JE,Yusuf S，et al. An overview of randomized trials of rehabilitation with exercise after myocardial infarction[J].Circulation，1989,80(3):234-244.

[6] Kim C，Kim DY，Lee DW. The impact of early regular cardiac rehabilitation program an myocardial function after acute myocardial infarction[J].Ann Rehabil Med,2011,35(4):535-540.

[7] 蘆姣姣.老年急性心肌梗死患者住院期間康復(fù)治療的遠(yuǎn)期效果[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012,32(11):5069-5070.

[8] Leng SX. 打破傳統(tǒng)亞專(zhuān)科風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)模式引進(jìn)現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)觀(guān)念[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012,32(1):7-9.

[9] Smarb N. Exercise Training for Heat Eailure Patients with and without Systolic Dysfunction; An Evidence-Based Analysis of How Patients Benefit[J]. Cardiol Res Pract,2011,28(3):72-78.

[10] 葉光華，何玉林. 干休所家庭病房存在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與對(duì)策分析[J]. 人民軍醫(yī)，2013,56(6):725-726.

[11] 田新平，Leng SX. 對(duì)我國(guó)老年醫(yī)學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師培養(yǎng)途徑與模式的粗淺認(rèn)識(shí)[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2012,31(1):10-12.