腦卒中后吞咽障礙患者腸內(nèi)營養(yǎng)素應(yīng)用的臨床觀察

謝純青，丘衛(wèi)紅，萬桂芳，武惠香，梅卉子，竇祖林

腦卒中后約30%～80%患者存在不同程度的吞咽障礙。吞咽障礙患者常因?yàn)樯窠?jīng)功能損傷或抑郁、認(rèn)知等因素導(dǎo)致自主攝食障礙和消化吸收功能障礙，使?fàn)I養(yǎng)攝入不足，迅速造成負(fù)氮平衡，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良。李冰潔等[1]報(bào)道，在腦卒中康復(fù)階段,吞咽障礙患者更易出現(xiàn)慢性營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良易引發(fā)和加重感染等并發(fā)癥，從而可直接或間接影響腦卒中患者的神經(jīng)功能康復(fù)。因此，及時(shí)給予合理的腸內(nèi)營養(yǎng)，對(duì)糾正患者的負(fù)氮平衡，防止體重過分減輕，保持腸道黏膜屏障完整性及加強(qiáng)康復(fù)效果具有重要的臨床意義。本研究將探討腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液總蛋白纖維低聚果糖(total protein fiber and fructo-oligosaccharide,TPF-FOS)在腦卒中后吞咽障礙患者營養(yǎng)支持中的作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月～8月我科腦卒中后吞咽障礙患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第四屆腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MR或CT檢查確診；經(jīng)吞咽造影檢查證實(shí)存在吞咽障礙，不能經(jīng)口進(jìn)食，功能性經(jīng)口進(jìn)食分級(jí)(Functional oral intake scale，F(xiàn)OIS)1～3級(jí)[2]；無認(rèn)知障礙；胃腸道功能基本正常；無內(nèi)分泌病史；無其他器官嚴(yán)重?fù)p傷。60例隨機(jī)分為2組各30例，①觀察組，男21例，女9例；年齡(53.11±17.99)歲；病程(4.47±2.37)個(gè)月；每日總?cè)肓?2666.39±258.67)ml。②對(duì)照組，男23例，女7例；年齡(51.17±17.91)歲；病程(4.42±2.36)d；每日總?cè)肓?2666.39±258.67)ml。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法 入選病例均經(jīng)鼻飼管或胃造瘺管推注給予營養(yǎng)支持，觀察組給予TPF-FOS(商品名“佳維體”，500ml/瓶，能量密度1.05kcal/ml，由荷蘭雅培公司出品)及自制勻漿膳14d，每天入量為(2644.69±264.00)ml，其中腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS 500ml/d；對(duì)照組給予自制勻漿膳14d，每天入量為(2632.67±256.76)ml。2組中自制勻漿膳的成分包括米飯、肉類、豆類、蔬菜和水果，每天食物結(jié)構(gòu)遵循《中國居民膳食指南及平衡膳食寶塔》中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)指南制作。觀察組使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液主要成分包括蛋白質(zhì)20g/500ml、脂肪17g/500ml、碳水化合物70g/500ml,其中含有專利脂肪組合和專利膳食纖維組合，特別添加了牛磺酸和左旋肉堿。每次注食前，患者取坐位或半坐臥位，床頭抬高≥45°，注食后保持該體位60min以上，待胃內(nèi)容物部分排空后再改變體位；每次注食總量≤350ml，2～3h注食1次，每天6～8次，緩慢推注，每餐需時(shí)15～20min。觀察期間2組同時(shí)進(jìn)行個(gè)體化吞咽治療，以及物理治療、作業(yè)治療、針灸等康復(fù)訓(xùn)練，每周5d。具體訓(xùn)練方法、時(shí)間、頻度等基本一致，治療強(qiáng)度對(duì)體能消耗影響不大。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療前后檢測(cè)以下指標(biāo)。①各相關(guān)生化指標(biāo)，包括血清白蛋白、前白蛋白、血紅蛋白；②各相關(guān)軀體營養(yǎng)指標(biāo)，包括腹圍，健側(cè)肱二頭肌皮褶厚度，健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度；③觀察患者胃腸道反應(yīng)事件和其他不良事件，如腹脹、腹瀉、便秘或反流等。

2 結(jié)果

治療14d后，觀察組白蛋白濃度、前白蛋白濃度較治療前及對(duì)照組治療后明顯提高(P<0.05)，對(duì)照組2組血紅蛋白、腹圍、健側(cè)肱二頭肌皮褶厚度、健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

觀察組有4例患者在使用期間出現(xiàn)腹脹，經(jīng)調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS每次入量，或經(jīng)胃管推注改為滴注后，癥狀改善，未觀察到其他不良事件。

表1 2組治療前后相關(guān)生化指標(biāo)及軀體營養(yǎng)指標(biāo)的比較

與治療前比較，aP<0.05；與對(duì)照組比較，bP<0.05

3 討論

本臨床觀察結(jié)果顯示，觀察組在14d后白蛋白及血清前白蛋白濃度較開始時(shí)有改善，而對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)治療前后無明顯變化；且觀察組改善程度優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果表明，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS能有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，且營養(yǎng)功效優(yōu)于自制勻漿膳，這與彭斌等[3]、肖虹等[4]研究結(jié)果相一致。

由全球15個(gè)國家125家醫(yī)院共同完成的大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)FOOD (Feed or Ordinary Diet) 研究顯示,腦卒中患者并發(fā)營養(yǎng)不良是導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,營養(yǎng)不良患者在住院期間更易并發(fā)肺炎或其他部位感染,以及胃腸道出血[5]。本文研究表明，及時(shí)給予合理的營養(yǎng)支持，把營養(yǎng)支持引入康復(fù)治療領(lǐng)域中,用于輔佐治療腦卒中后吞咽障礙患者，有助于降低肺部感染等的發(fā)生，提高臨床神經(jīng)康復(fù)效果。

臨床上，許多患者的腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)來源于家庭自制勻漿膳，自制勻漿膳是將煮熟的各種食物攪拌而成糊狀食物，食物成分接近日常飲食，價(jià)格低廉，但在制作過程中，人為因素影響較多，其營養(yǎng)素的含量不甚明確或差異較大[6]。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS是一種成品營養(yǎng)制劑，每500ml可提供525kCal能量，其中碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)能量比分別為55.5%、29.3%和15.2%，并含有多種膳食纖維、礦物質(zhì)、微量元素等人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，特別添加了中鏈甘油三酯、低聚果糖、左旋肉堿和?；撬幔瑺I養(yǎng)配方較自制勻漿膳完整、均衡、穩(wěn)定。完整、均衡的營養(yǎng)結(jié)構(gòu)有助于改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)，維持正常生理機(jī)能。腦卒中后吞咽障礙患者在發(fā)病早期嘔吐、禁食及應(yīng)激反應(yīng)，機(jī)體熱量消耗明顯增加，氮丟失增加，易出現(xiàn)負(fù)氮平衡，而在恢復(fù)期由于患者長期不能經(jīng)口攝取足夠的營養(yǎng)物質(zhì)，更易加重負(fù)氮平衡。因而在營養(yǎng)支持治療上，腦卒中后吞咽障礙患者應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高纖維飲食，TPF-FOS等營養(yǎng)制劑的成分正好滿足此類患者的需要，可以在較短時(shí)間內(nèi)有效地糾正這種負(fù)氮平衡。

在腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS的營養(yǎng)配方中，特別添加了左旋肉堿和?；撬帷Ｗ笮鈮A的主要功能是作為載體將長鏈脂肪酸從線粒體膜外輸送到膜內(nèi)促進(jìn)脂肪酸的β-氧化，提高脂肪的氧化速率，減少了糖原、蛋白質(zhì)的消耗，從而可提高機(jī)體吸收能力，提升血清白蛋白水平[7]；提高機(jī)體有氧氧化供能的能力，避免肌肉降解[8]；同時(shí)具有抗氧化及促進(jìn)腦梗死早期恢復(fù)的功效[9]。目前，左旋肉堿常應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)員以改善其運(yùn)動(dòng)能力。有研究報(bào)道，運(yùn)動(dòng)員長期服用肉堿后機(jī)體Hb和血漿睪酮水平升高，心臟功能改善，脂肪氧化分解供能加速[10]；補(bǔ)充左旋肉堿可提高運(yùn)動(dòng)員的有氧運(yùn)動(dòng)能力[11]。牛磺酸可改善局灶性腦缺血再灌注后缺血組織的能量代謝，減輕組織酸中毒，維持缺血腦組織的抗氧化能力，降低中性粒細(xì)胞的聚集，從而減輕腦缺血再灌注引起的氧化損傷，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[12]。鑒于此，對(duì)于營養(yǎng)較差、經(jīng)濟(jì)條件許可的吞咽障礙患者，適量使用含有左旋肉堿和?；撬岬臓I養(yǎng)制劑，對(duì)促進(jìn)功能的恢復(fù)大有益處。但是，腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS是一種商品營養(yǎng)制劑，價(jià)格較高，康復(fù)期患者長期使用經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，因此，臨床應(yīng)用中可將腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS和自制勻漿膳聯(lián)合使用，降低治療成本。

腸內(nèi)營養(yǎng)過程中胃腸性并發(fā)癥較常見,主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀[13]。觀察組有4例患者早期出現(xiàn)腹脹癥狀，但癥狀較輕，可通過減少每次給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液的量或由推注改為滴注的方式，可以大大緩解癥狀的發(fā)生，不影響繼續(xù)使用。腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS是等滲性物質(zhì)，不含乳糖，可增加腸胃耐受性。其配方特別添加膳食纖維組合，包括不可溶性膳食纖維和可溶性膳食纖維，前者可增加大便體積，降低膽固醇，減少便秘，后者可改善血脂譜，減少腹瀉。大量研究表明，使用腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液TPF-FOS可增加患者胃腸耐受性，減少胃腸并發(fā)癥[3-4,14]。但本研究結(jié)果中，2組在治療前后的血紅蛋白、腹圍、健側(cè)肱二頭肌皮褶厚度、健側(cè)肱三頭肌皮褶厚度的比較及其治療前后比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與所觀察的病例數(shù)較少，觀察時(shí)間較短相關(guān)，因此對(duì)于TPF-FOS的長期應(yīng)用效果，有待進(jìn)一步積累和完善相關(guān)資料。

[1] 李冰潔，張通，趙軍.吞咽障礙對(duì)腦卒中康復(fù)患者營養(yǎng)狀況的影響[J].中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2011，17(3)：262-264.

[2] Crary MA，Mann GDC，Groher ME. Initial Psychometric Assessment of a Functional Oral IntakeScale for Dysphagia in Stroke Patients[J]. Arch Phys Med Rehabil，2005，86(8)：1516-1520.

[3] 彭斌，宿英英，崔麗英，等. 腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF-FOS) JEVITY在急性卒中患者中運(yùn)用的安全性及有效性[J].中國醫(yī)學(xué)雜志，2011，91(37)：2634-2637.

[4] 肖虹，程茗，黃警銳，等.一種新型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液在重型顱腦損傷患者術(shù)后的應(yīng)用[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(5)：513-517.

[5] FOOD Trial Collaboration. Poor nutrition al status on admission predicts poor out comes after stroke: observational data from the FOOD trial[J] . Stroke,2003，34(3)：1450-1456.

[6] 張榮欣,李守濂,薛長勇，等. 老年臥床病人自制勻漿膳初步觀察[J].中國臨床營養(yǎng)雜志,2001，9(12)：256-257.

[7] 沈洋,彭立人.維持性血液透析患者左旋肉堿水平與血脂關(guān)系的研究[J].中國血液凈化，2003，2(10)：558-559.

[8] 梁彥輝，王玉蓮.肉堿的臨床研究和應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)綜述，2004，10(7)：443-445.

[9] Lolic MM,Fiskum G,Rosenthal RE. Neuroprotective effects of acetyl-L-carnitine after stroke in rats[J].Ann Emerg Med，1997，29(6)：758-765.

[10] 李志敢.L-肉堿對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的影響[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，4(3)：360-361.

[11] 王京鐘，王筱桂.L-左旋肉堿對(duì)人體運(yùn)動(dòng)能力的影響[J].中國食品添加劑，2003,(5)：40-42.

[12] 孫明，趙育梅，徐超．?；撬峤档途衷钚阅X缺血引起的能量代謝紊亂和氧化損傷[J]．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2008，25(5)：577-579．

[13] 張海英，關(guān)靜琳，李玉珍. 腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床應(yīng)用及其并發(fā)癥[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2008,10(2):116-122.

[14] 丁軍，高文偉，王敢，等.腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液對(duì)重度腦外傷病人腹瀉的影響[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2011，18(3)：151-153.