喉罩與氣管插管全身麻醉在腦性癱瘓患兒手術(shù)中的應(yīng)用及護(hù)理比較

熊義英等

[摘要] 目的 比較喉罩與氣管插管全身麻醉對(duì)腦性癱瘓（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“腦癱”）手術(shù)患兒血流動(dòng)力學(xué)及并發(fā)癥的影響，并探討相應(yīng)的護(hù)理方法。 方法 收集四川省八一康復(fù)中心2014年1～6月?lián)衿谛屑×?、肌張力調(diào)整術(shù)的腦癱患兒50例，隨機(jī)分為喉罩組（L組）與氣管插管組（E組），各25例，分別在麻醉誘導(dǎo)后置入喉罩與氣管插管。觀察兩組患兒麻醉前（T0）、插罩/管前（T1）、插罩/管后（T2）、拔罩/管后即刻（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）變化；于T0、T1、T2和T3時(shí)采集外周靜脈血樣，測(cè)定血糖和血清皮質(zhì)醇濃度。觀察術(shù)中反流誤吸、喉罩移位、嗆咳，術(shù)后咽痛、聲嘶、惡心與嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組患兒在T1時(shí)SBP、DBP和HR較T0時(shí)降低（L組：t=7.620、10.877、9.895；E組：t=6.550、8.253、9.254，P < 0.05或P < 0.01），E組患兒在T3時(shí)SBP、HR較L組及T0時(shí)升高（t=8.905、9.436；t=8.652、9.824，P < 0.01），兩組患兒術(shù)后嗆咳、咽痛、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。與E組比較，L組患兒T3時(shí)心動(dòng)過(guò)速發(fā)生率降低（χ2=5.357，P < 0.05），血糖和血清皮質(zhì)醇濃度降低（t=64.305、32.494，P < 0.01），躁動(dòng)發(fā)生率降低（χ2=7.714，P < 0.05）。 結(jié)論 喉罩與氣管插管均可達(dá)到滿(mǎn)意的通氣效果，在不同的手術(shù)方式中應(yīng)選用合適的通氣工具來(lái)進(jìn)行麻醉管理和護(hù)理。

[關(guān)鍵詞] 喉罩；氣管插管；腦性癱瘓；兒童

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）02（b）-0141-04

[Abstract] Objective To compare the effect of general anesthesia with laryngeal mask airway （LMA） and endotracheal intubation on hemodynamics and complications in children with cerebral palsy surgery， and to explore the effective nursing methods. Methods Fifty children undergoing cerebral palsy muscle strength muscle tension adjustment method in the 81 Rehabilitation Center of Sichuan from January to June 2014 were randomly allocated into two groups （25 cases in each）： LMA group （group L） and endotracheal intubation group （group E）. They were accepted respectively with LMA or endotracheal intubation after induction. The systolic blood pressure （SBP）， diastolic blood pressure （DBP）， heart rate （HR）， and the pulse oxygen saturation （SpO2） values were recorded at the time points before anesthesia （T0）， before intubation （T1）， after intubation （T2） and after extubation （T3）. The peripheral venous blood samples at T0， T1， T2 and T3 were collected and the blood glucose level and serum cortisol concentration were determined. The reflux and aspiration， LMA displacement， cough， sore throat， hoarseness， nausea and vomiting， lung infections and other postoperative complications were also assessed. Results The SBP， DBP and HR at T1 were decreased than those of T0 in the two groups （group L： t=7.620， 10.877， 9.895； group E： t=6.550， 8.253， 9.254， P < 0.05 or P < 0.01）， the SBP and HR at T3 in group E were increased than those of T0 and group L （t=8.652， 9.824； t=8.905， 9.436， P < 0.05 or P < 0.01）. There were no significant differences of the reflux and aspiration， LMA displacement， cough， sore throat， hoarseness， nausea and vomiting， lung infections in the two groups （P > 0.05）. Compared with group E， the incidence of heartbeat tachycardia， the blood glucose and cortisol concentration， the incidence of agitation at T3 were significantly lower in group L （χ2=5.357， t=64.305， 32.494， χ2=7.714， P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion LMA and endotracheal intubation both can provide satisfactory ventilation， so it should select suitable ventilation equipment as much as possible for anesthesia management and nursing in different operation mode.

[Key words] Laryngeal mask airway； Endotracheal tube； Cerebral palsy； Children在腦性癱瘓（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“腦癱”）患兒手術(shù)的麻醉管理中，喉罩因使用方便、氣道維持通暢、避免了氣管黏膜的損傷以及在淺麻醉狀態(tài)下也能耐受等優(yōu)點(diǎn)而被眾多麻醉醫(yī)師用于氣道管理[1-5]，喉罩與氣管導(dǎo)管用于氣道建立和維持，有各自的優(yōu)勢(shì)和不足。為比較兩種氣道維持方式在手術(shù)期間對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)及并發(fā)癥的影響，并探討相應(yīng)的護(hù)理方法，本研究對(duì)50例行肌力、肌張力調(diào)整術(shù)的腦癱患兒進(jìn)行了對(duì)比分析，現(xiàn)將臨床資料報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集四川省八一康復(fù)中心2014年1～6月?lián)衿谛屑×?、肌張力調(diào)整術(shù)的腦癱患兒50例，美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）Ⅰ或Ⅱ級(jí)，其中男28例，女22例；年齡2～12歲，平均（6.8±2.4）歲；體重10～32 kg，平均（16.7±8.7）kg。將其隨機(jī)分為喉罩插管組（L組）和氣管插管組（E組），每組25例。兩組患兒年齡、性別構(gòu)成比、體重、手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

L組在麻醉誘導(dǎo)后采用喉罩插管，E組在麻醉誘導(dǎo)后采用氣管插管，后均行護(hù)理干預(yù)：

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 巡回護(hù)士術(shù)前訪視患兒，了解病情和生命體征，向患兒及家屬說(shuō)明手術(shù)和麻醉方式，消除患兒的緊張和恐懼心理，并遵醫(yī)囑嚴(yán)格禁食、禁飲4 h。備好心電監(jiān)護(hù)儀和麻醉機(jī)、負(fù)壓吸引裝置、麻醉藥品等。L組根據(jù)體重選擇適合患兒型號(hào)的喉罩（駝人醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）：10～20 kg選2.0號(hào)，>20～30 kg選2.5號(hào)，>30～40 kg選3.0號(hào)[6]。檢查包裝有無(wú)破損，如有破損則禁止使用。檢查喉罩的氣囊是否漏氣并涂勻丁卡因膠漿，抽出氣囊內(nèi)適量氣體備用。E組根據(jù)患兒年齡選擇適合患兒型號(hào)的加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管型號(hào)可依據(jù)公式（ID=4+年齡/4）參考[7]，在實(shí)際使用中，因加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管外徑較普通氣管導(dǎo)管粗，因此準(zhǔn)備小一型號(hào)的導(dǎo)管，同時(shí)檢查氣囊是否漏氣并涂勻丁卡因膠漿，抽盡氣囊內(nèi)氣體備用。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 由家屬陪同患兒入室，監(jiān)測(cè)心電、血壓（BP）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（Pet CO2）及腦電雙頻指數(shù)（BIS）。術(shù)前鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.1 mg/kg靜脈推注。L組：麻醉藥誘導(dǎo)后，患兒取頭后仰位，配合麻醉醫(yī)師盲探插入喉罩至口咽部，確定喉罩位置正確，往氣囊內(nèi)注入空氣4～10 mL。E組：麻醉藥誘導(dǎo)后，協(xié)助麻醉醫(yī)師行氣管插管，確定導(dǎo)管距門(mén)齒的距離[（12+年齡/2）cm][7]，氣囊注氣0～4 mL。兩組患兒通氣滿(mǎn)意無(wú)明顯漏氣后行膠布固定，接麻醉機(jī)行壓力控制模式通氣。用紙膠帶閉合雙眼，防止因雙眼閉合不佳而引起暴露性結(jié)膜炎。術(shù)中密切觀察患兒生命體征及尿量的變化，在擺放體位時(shí)動(dòng)作不宜過(guò)大，防止喉罩或氣管導(dǎo)管移位而引起喉痙攣和氣道阻塞。

1.2.3 術(shù)畢護(hù)理 術(shù)畢L組待患兒吞咽反射恢復(fù)，自主呼吸有力，潮氣量（VT）>8～10 mL/kg時(shí)可以考慮拔除喉罩。拔喉罩前備好吸引裝置，適當(dāng)抽出喉罩氣囊內(nèi)氣體，不需徹底放氣，以免塑形過(guò)度形成棱角或過(guò)多的皺褶，刺激柔軟的咽喉部，予以口腔內(nèi)吸痰后可拔出喉罩，不要反復(fù)刺激咽喉部以免誘發(fā)喉痙攣或屏氣，喉罩拔出后，保持氣道通暢，常規(guī)面罩吸氧。E組拔管前將咽部、氣管內(nèi)分泌物吸盡，待潮氣量與呼吸頻率符合拔管要求后拔除氣管導(dǎo)管，面罩吸氧。拔管前應(yīng)備有氣管插管用具及藥品，防止拔管時(shí)可能出現(xiàn)喉痙攣或嘔吐、誤吸等意外發(fā)生。兩組患兒均要掌握拔罩/管時(shí)機(jī)，過(guò)早拔除，因咬肌松弛，舌后墜易引起窒息而出現(xiàn)通氣不良，延遲拔除會(huì)造成患者躁動(dòng)、咬管、掙扎等，引起喉痙攣和血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)。因此，巡回護(hù)士必須清楚拔罩/管中可能出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題，協(xié)助麻醉醫(yī)師預(yù)防和處理可能的緊急情況。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患兒麻醉前（T0）、誘導(dǎo)后插罩/管前（T1）、插罩/管后（T2）、拔罩/管后即刻（T3）收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HR、SpO2變化；于T0、T1、T2、T3采集外周靜脈血樣，采用快速血糖分析儀測(cè)定血糖水平，采用放射免疫法測(cè)定血清皮質(zhì)醇濃度。觀察并記錄兩組患兒術(shù)中反流、誤吸，術(shù)畢嗆咳情況及術(shù)后3 d隨訪患兒有無(wú)咽痛、聲音嘶啞、惡心、嘔吐、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

喉罩是一種界于面罩和氣管導(dǎo)管之間的通氣工具，它與氣管插管相比，避免了喉鏡對(duì)咽部和導(dǎo)管對(duì)氣管的刺激，故喉罩置入或拔除時(shí)心血管反應(yīng)較氣管插管小[8]。本研究結(jié)果顯示，在插管/罩前血流動(dòng)力學(xué)變化較基礎(chǔ)值偏低，說(shuō)明此時(shí)患兒也達(dá)到足夠的麻醉深度，削弱了插管/罩帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，而在術(shù)畢拔管過(guò)程中，因麻醉減淺，而表現(xiàn)心率增快，血壓升高，皮質(zhì)醇和血糖水平升高，躁動(dòng)例數(shù)增加，而拔除喉罩時(shí)心血管不良反應(yīng)不明顯，說(shuō)明拔除喉罩的刺激強(qiáng)度較拔管小。在拔管過(guò)程中，麻醉減淺后，導(dǎo)管對(duì)咽部和氣管的直接刺激可增加咽痛的發(fā)生率和激活交感神經(jīng)興奮，引起兒茶酚胺釋放，皮質(zhì)醇分泌增加，血糖升高，而表現(xiàn)出躁動(dòng)，說(shuō)明機(jī)體躁動(dòng)是應(yīng)激反應(yīng)的一種表現(xiàn)形式[9-10]，拔除喉罩的過(guò)程中因刺激程度減小，進(jìn)而減少了患兒躁動(dòng)的發(fā)生和程度。因此，在麻醉拔管期的護(hù)理配合中，密切觀察生命體征以及充分準(zhǔn)備心血管活性藥物對(duì)氣管插管顯得更為重要，這也說(shuō)明在不需要特殊體位和遠(yuǎn)離頭面部的手術(shù)中，置入喉罩來(lái)進(jìn)行氣道管理有明顯的優(yōu)勢(shì)。

另一方面，喉罩也有自身的缺點(diǎn)，不能防止嘔吐、誤吸的發(fā)生[11-12]。表3結(jié)果顯示，喉罩組術(shù)中出現(xiàn)2例反流，而氣管插管組無(wú)反流發(fā)生，提示在應(yīng)用喉罩的護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)密切觀察病情，配合適當(dāng)?shù)闹委煷胧?，如術(shù)前足量的鹽酸戊乙奎醚靜脈注射以抑制腺體的分泌[13]，插入喉罩前涂沫丁卡因漿膠于喉罩表面而對(duì)喉罩接觸的黏膜面起到表面麻醉的效果等[14]。良好的治療及護(hù)理干預(yù)措施可以減弱麻醉操作的刺激，防止反流誤吸的發(fā)生，使患兒早日度過(guò)圍術(shù)期，為腦癱患兒后期的康復(fù)護(hù)理及日常生活活動(dòng)評(píng)定奠定了良好的基礎(chǔ)[15]。

綜上所述，喉罩與氣管插管在麻醉管理中均可達(dá)到滿(mǎn)意的通氣效果，喉罩組應(yīng)激反應(yīng)和咽痛發(fā)生率小于氣管插管組，而術(shù)中反流誤吸的發(fā)生率則高于后者，提示在臨床工作中應(yīng)準(zhǔn)確合理地評(píng)估患者情況，理性地選擇合適的通氣工具來(lái)進(jìn)行麻醉管理和護(hù)理。

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（收稿日期：2014-10-17 本文編輯：衛(wèi) 軻）