氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛對胃癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響

賴永東　何榮芝　阮林

[摘要] 目的 研究氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛用于胃癌手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。 方法 將50例ASA Ⅰ～Ⅱ級行胃癌手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，每組25例。A組在麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射氯諾昔康8 mg，而B組則在手術(shù)結(jié)束時靜脈注射氯諾昔康8 mg，分別記錄術(shù)后2、4、6、12、24 h的視覺模擬評分（VAS）及舒適評分（BCS），記錄24 h曲馬多用量和不良反應(yīng)。 結(jié)果 A組VAS評分和BCS評分在2、4、6、12 h與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。A、B組術(shù)后24 h曲馬多用量分別為（260.5±34.8）、（300.2±57.2）mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 對于胃癌手術(shù)患者而言，相對手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用，手術(shù)開始前應(yīng)用氯諾昔康能給患者帶來更好的鎮(zhèn)痛效果、更舒適的體驗和較少的術(shù)后曲馬多鎮(zhèn)痛用量。

[關(guān)鍵詞] 氯諾昔康；超前鎮(zhèn)痛；曲馬多

[中圖分類號] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）02（b）-0056-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of preemptive analgesia with Lornoxicam on postoperative analgesia after gastric cancer resection. Methods 50 cases of ASA Ⅰ-Ⅱ patients receiving gastric cancer resection were divided into two groups randomly， with 25 cases in each group. Group A was given intravenous Lornoxicam 8 mg at induction of anesthesia， and group B was given intravenous Lornoxicam 8 mg at the end of surgery. Vision analogue scale （VAS） and Bruggrmann comfort scale （BCS） was recorded at postoperative 2， 4， 6， 12， 24 h. The total dose of Tramadol in 24 hours was measured and side effects of Tramadol were recorded. Results VAS scores and BCS scores at 2， 4， 6， 12 h after surgery in group A were decreased significantly compared with those of group B （P < 0.05）. The dose of Tramadol at postoperative 24 hours in group A and group B was （260.5±34.8）， （300.2±57.2） mg respectively， there was a significant difference （P < 0.05）. Conclusion For patients with gastric cancer resection， compared with application before the end of surgery， application of Lornoxicam before the surgery can bring better analgesic effect， more comfortable experience and less postoperative dose of Tramadol.

[Key words] Lornoxicam； Preemptive analgesia； Tramadol

疼痛是手術(shù)患者術(shù)后不愉快的三大因素之一，嚴(yán)重的疼痛會影響患者的術(shù)后康復(fù)，因此，控制疼痛是麻醉醫(yī)師必須面對的問題，也越來越引起人們的重視。超前鎮(zhèn)痛是一種鎮(zhèn)痛方案，在圍術(shù)期通過預(yù)先阻止有害刺激向中樞傳遞，從而減少其所導(dǎo)致的中樞和外周疼痛敏感化，在減輕術(shù)后疼痛的同時，還能減少鎮(zhèn)痛藥用量。與一般的鎮(zhèn)痛用藥方式相比，超前鎮(zhèn)痛還表現(xiàn)出在鎮(zhèn)痛作用時間上的明顯差異，一般只有在鎮(zhèn)痛作用時間明顯超過了藥理作用時間的情況下，才可認(rèn)為是超前鎮(zhèn)痛的效果。隨著疼痛病理生理學(xué)的發(fā)展，人們逐漸認(rèn)識到超前鎮(zhèn)痛的方法已成為麻醉疼痛治療領(lǐng)域的一個新的研究熱點方向。本文旨在探討氯諾昔康作為新型昔康類非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）超前鎮(zhèn)痛對胃癌手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，以求達(dá)到創(chuàng)傷后鎮(zhèn)痛和減少鎮(zhèn)痛藥用量的目的，為其臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院2012年1月～2013年12月收治的50例行擇期胃癌手術(shù)的患者，擬在氣管插管全麻下行胃癌切除術(shù)，ASA Ⅰ～Ⅱ級，無先天性心臟病、肺部疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病史、1個月內(nèi)無鎮(zhèn)靜、麻醉、鎮(zhèn)痛等相關(guān)藥物服用史，均排除阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意并簽署知情同意書，將50例患者按隨機(jī)數(shù)字表分為兩組：A組、B組，每組各25例，兩組患者性別、年齡、體重和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

術(shù)前1 d隨訪時對患者進(jìn)行術(shù)前宣教以消除患者術(shù)前的緊張情緒?；颊咝g(shù)前常規(guī)禁食，靜注芬太尼、異丙酚和維庫溴銨3 min后行氣管插管。麻醉以異丙酚、維庫溴銨和七氟醚維持。所有患者其他處理均相同，術(shù)畢送恢復(fù)室觀察。

1.3 鎮(zhèn)痛方法

A 組于麻醉誘導(dǎo)時靜脈注射氯諾昔康（生產(chǎn)企業(yè)：Nycomed Austria GmbH，批準(zhǔn)文號：H20040630，下同）8 mg，而B組于手術(shù)結(jié)束時靜脈注射氯諾昔康8 mg，在手術(shù)結(jié)束時接患者自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）泵。鎮(zhèn)痛液配置：曲馬多600 mg、氟哌利多2.5 mg加生理鹽水到100 mL。參數(shù)設(shè)置：負(fù)荷量5 mL，背景量0.5 mL/h，PCA 2 mL，鎖定時間10 min，每小時最高限量10 mL，于手術(shù)結(jié)束時接PCIA泵并給予負(fù)荷量。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄術(shù)后2、4、6、12、24 h的視覺模擬評分（VAS）（0分為無痛，<3分為良好，3～<5分為基本滿意，≥5分為差，需要額外給予鎮(zhèn)痛藥物，10分為劇痛）以及記錄術(shù)后2、4、6、12、24 h舒適評分（BCS）（0分為持續(xù)疼痛；1分為安靜時無痛；2分為深呼吸或翻身時疼痛，其他時間無痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛）和術(shù)后24 h的曲馬多用量。記錄收縮壓（SBP）、心率（HR）、動脈血氧飽和度（SpO2）和不良反應(yīng)（如嗜睡、頭暈、惡心、嘔吐、口干、尿潴留等）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

實驗數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗；重復(fù)測量的計量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行比較。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后24 h收縮壓、心率、動脈血氧飽和度比較

2.3 不良反應(yīng)

A組頭暈多汗1例，惡心嘔吐2例；B組頭暈多汗2例，惡心嘔吐2例。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。A、B兩組術(shù)后肛門恢復(fù)排氣時間分別為（18.3±3.9）h和（23.6±2.1）h，A組早于B組（P < 0.05）。兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、低血壓、下肢麻木、下肢運動障礙、心動過緩和局麻藥毒性反應(yīng)。

3 討論

胃癌手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，可致機(jī)體嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)紊亂及心腦血管并發(fā)癥，而術(shù)后鎮(zhèn)痛通過抑制患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)傷口愈合，有利于患者預(yù)后。而且胃癌手術(shù)切口在上腹部，術(shù)后疼痛較為劇烈，呼吸運動、咳嗽及體位轉(zhuǎn)動都會引發(fā)劇烈疼痛，對鎮(zhèn)痛的要求較高，因此，選擇一種安全有效的鎮(zhèn)痛方法十分必要。超前鎮(zhèn)痛以前特指“切皮前”鎮(zhèn)痛，現(xiàn)在被認(rèn)是為阻止有害刺激向中樞傳導(dǎo)建立的一種鎮(zhèn)痛治療方法[1-3]。人們認(rèn)為超前鎮(zhèn)痛不應(yīng)該局限在以前僅指“切皮前后”所給予干擾的狹窄定義內(nèi)，而應(yīng)指在手術(shù)前中后期通過減少中樞和外周疼痛的敏感化，以減輕術(shù)后疼痛感和減少鎮(zhèn)痛藥的用量。

NSAIDs降低前列腺素合成酶活性和外周環(huán)氧合酶，抑制內(nèi)源性炎性因子對痛覺神經(jīng)的刺激，從而減少外周敏感化，達(dá)到鎮(zhèn)痛的目的。此外，NSAIDs同時還有維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性的特點。環(huán)氧化酶（COX）存在兩種形式的同工酶：COX1和COX2[4]，二者生理功能不同。COX1為結(jié)構(gòu)酶，能夠催化某一些前列腺素的合成而調(diào)節(jié)腎血流和水/電解質(zhì)平衡，保護(hù)胃黏膜及抑制胃酸的分泌，以維持正常的腎功能、胃黏膜的完整性以及正常的凝血機(jī)制等。COX2是誘導(dǎo)酶，存在于某些細(xì)胞膜，在炎癥和疼痛的刺激下合成前列腺素。傳統(tǒng)NSAIDs同時抑制COX1和COX2，是非特異性COX抑制劑，抑制COX1生成，易引起胃腸道不良反應(yīng)和抑制血小板的功能。氯諾昔康為新型昔康類NSAIDs，通過選擇性抑制COX2活性而達(dá)到解熱鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。因為在治療劑量較少抑制COX1，其副作用較輕。氯諾昔康還可使得內(nèi)源性阿片神經(jīng)內(nèi)啡肽系統(tǒng)激活，起到中樞性鎮(zhèn)痛的效應(yīng)，同時又能避免出現(xiàn)阿片類藥物的依賴性、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜和成癮性等副作用[5]。研究表明，NSAIDs可作用于與疼痛感受和傳導(dǎo)有關(guān)的局部、脊髓和中樞多種機(jī)制，并可對炎癥進(jìn)行中樞性調(diào)節(jié)[6]。雖然氯諾昔康靜脈給藥應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，產(chǎn)生穩(wěn)定快速的鎮(zhèn)痛效果，但由于NSAIDs類藥物起效前存在潛伏期，這時不能拮抗已產(chǎn)生的前列腺素樣致痛物質(zhì)[7]，因此對于即時鎮(zhèn)痛，氯諾昔康無明顯鎮(zhèn)痛作用。本研究采用在手術(shù)刺激之前麻醉誘導(dǎo)時預(yù)先使用鎮(zhèn)痛劑氯諾昔康，通過減輕手術(shù)劇烈應(yīng)激反應(yīng)，減少中樞神經(jīng)元興奮性，達(dá)到超前鎮(zhèn)痛的目的。目前氯諾昔康超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于麻醉疼痛診療各相關(guān)領(lǐng)域，成為近年來超前鎮(zhèn)痛研究熱門藥物[8-12]。因而從理論上，氯諾昔康在胃癌手術(shù)開始前應(yīng)用相對在手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用更具超前鎮(zhèn)痛的效果，產(chǎn)生較好鎮(zhèn)痛效果也是可以預(yù)期的。而且本研究結(jié)果表明A組VAS評分及BCS評分在術(shù)后2、4、6、12 h與B組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），表明氯諾昔康在胃癌手術(shù)開始前應(yīng)用相對手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用給患者帶來較好鎮(zhèn)痛效果和更舒適的體驗，并且術(shù)后24 h內(nèi)，A組曲馬多用量較B組更少（P < 0.05）。

綜上所述，氯諾昔康在胃癌手術(shù)開始前應(yīng)用的鎮(zhèn)痛治療效果優(yōu)于手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用，可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用量，并且不良反應(yīng)較少，可以有效提高患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 車邦民，何紹明.超前鎮(zhèn)痛的近況[J].臨床軍醫(yī)雜志，2011， 39（4）：804-806.

[2] 劉強，王迎虎.超前鎮(zhèn)痛的研究進(jìn)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2013，34（22）：4518-4520.

[3] Visalyaputra S，Sanansilp V，Peehpaisit N，et al. Postoperative analgesic effects of intravenous lornoxicam and morphine with preemptive ropwacaine skin infiltration and preperitoneal instillation after transabdominal hysterectomy [J]. Med Assoc Thai，2002，85（Suppl 3）：1010-1016.

[4] Lee SH，Soyoola E，Chanmugam P，et al. Selective expression of mitogen inducible cyclooxygenase in macrophages stimulated with lipopolysacch aride [J]. Biol Chem，1992，267：25934-25938.

[5] Kullich W，Klein G. Influence of the nonesteroidal anti-inflmmatory drug lornoxicam on the secretion of the endogenous opiate peptides dynorphin and β-endorphin [J]. Aktuel Rheumatol，1992，17（2）：128-132.

[6] Visalyaputra S，Sanansilp V，Pechpaisit N，et al. Postoperative analgesic effects of intravenous lornoxicam and morphine with pre-emptive ropivacaine skin infiltration and preperitoneal instillation after transabdominal hysterectomy [J]. J Med Assoc Thai，2002，85（Suppl 3）：S1010-S1016.

[7] Zor ZF，Isik B，Cetiner S. Efficacy of preemptive lornoxicam on postoperative analgesia after surgical removal of mandibular third molars [J]. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2014，117（1）：27-31.

[8] Felfernig M，Salat A，Kimberger O，et al. Preemptive analgesia by lornoxicam-an NSAID-significantly inhibits perioperative platelet aggregation [J]. Eur J Anaesthesiol，2008， 25（9）：726-731.

[9] Karaman Y，Kebapci E，Gurkan A. The preemptive analgesic effect of lornoxicam in patients undergoing major abdominal surgery：a randomised controlled study [J]. Int J Surg，2008，6（3）：193-196.

[10] Inanoglu K，Gorur S，Akkurt CO，et al. The analgesic efficacy of preoperative versus postoperative lornoxicam in varicocele repair [J]. Clin Anesth，2007，19（8）：587-590.

[11] 王云姣，程智剛，孫志華，等.氯諾昔康預(yù)注的腹腔鏡膽囊切除術(shù)后超前鎮(zhèn)痛效果[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2006， 22（2）：106-107.

[12] 季蒙，王焱林，王慶利，等.硬膜外超前鎮(zhèn)痛對胃癌患者圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)的影響[J].西南國防醫(yī)藥，2012，22（10）：1063-1066.

（收稿日期：2014-07-09 本文編輯：張瑜杰）