血漿置換和免疫抑制劑治療肺出血—腎炎綜合征*

焦念會(huì) 劉海峰 段崇浩 李學(xué)軍

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院ICU，山東萊蕪271100)

血漿置換和免疫抑制劑治療肺出血—腎炎綜合征*

焦念會(huì) 劉海峰 段崇浩 李學(xué)軍

(泰山醫(yī)學(xué)院附屬萊蕪醫(yī)院ICU，山東萊蕪271100)

目的探討血漿置換和免疫抑制劑治療肺出血一腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome縮寫GPS)的療效。方法我們收集2008年1月～2013年6月共收治的確診26例GPS資料進(jìn)行回顧性分析，比較應(yīng)用血漿置換和免疫抑制治療與單純應(yīng)用免疫抑制劑治療，以病人肺部、腎功能、血漿抗基底膜抗體為觀察指標(biāo)，通過分析兩類方法的治療前后病人上述指標(biāo)變化情況，評(píng)價(jià)兩種治療治療GPS的有效性，同時(shí)對(duì)患者6個(gè)月隨訪，評(píng)價(jià)預(yù)后。結(jié)果兩組病人經(jīng)治療后肺出血時(shí)間，肌酐、尿素氮、白蛋白兩組治療結(jié)果間卻存在顯著性差別(P＜0.01)。結(jié)論血漿置換和免疫抑制劑治療比免疫抑制劑治療對(duì)病人預(yù)后明顯有益(P＜0.01)。

血漿置換;免疫抑制劑;肺出血—腎炎綜合征

肺出血—腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome縮寫GPS)為病因不明的少見的自身免疫性疾?。?］，該病未經(jīng)治療的病死率高達(dá)96％［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，患者的肺泡壁毛細(xì)血管基底膜和腎小球基底膜在膠原蛋白上存在共同的抗原決定簇，二者存在交叉抗原，內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，損傷腎小球［3］，血漿置換能迅速地改善機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)及免疫調(diào)節(jié)，以達(dá)到治療的目的，我們通過對(duì)26例GPS資料進(jìn)行分析，探討治療GPS的有效方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月～2013年6月共收治的確診GPS病例26例，入選對(duì)象符合GPS的狹義診斷標(biāo)準(zhǔn)，即:(1)肺出血，有影像學(xué)檢查和痰液檢查;(2)腎小球腎炎;(3)抗腎小球基底膜(GBM)抗體陽性［1-7］，抗腎小球基底膜(GBM)抗體檢測(cè)采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)試劑盒(德國Euroimmun)，以換算成相對(duì)濃度＜20 RU/ml為陰性。

1.2 病例分組

以治療方案分為兩組:組I:病例數(shù)14例，行血漿置換和免疫抑制劑治療。血漿置換:我們選膜式分離，貝朗血濾機(jī)，上腔靜脈入新鮮冰凍血漿，股靜脈置雙腔管，連接膜式分離器。分離25～30 ml/min置換2000 ml血漿，每天一次，自行終止治療的不計(jì)入研究對(duì)象，14例病人根據(jù)病情治療次數(shù)在3～7次，免疫抑制劑治療:甲潑尼龍7.5～15 mg·kg-1· d-1沖擊治療3～5 d，根據(jù)病情需要，重復(fù)12個(gè)療程?？诜娔崴?0.8～1 mg·kg-1·d-1，不超過60 mg/d)和環(huán)磷酰胺(CTX 2 mg·kg-1·d-1)。組II:病例數(shù)12例，給予免疫制劑，甲潑尼龍7.5～15 mg·kg-1·d-1沖擊治療35 d，口服潑尼松(0.8～1 mg·kg-1·d-1，不超過60 mg/d)和環(huán)磷酰胺(CTX 2 mg·kg-1·d-1)。

1.3 療效判斷

肺部療效判斷以肺部出血停止時(shí)間判定，肺部出血停止時(shí)間指從接受治療開始到肺部出血停止，肺出血停止以痰中檢查不能查到含鐵血黃素未終點(diǎn);腎功能判定應(yīng)用尿白蛋白、潛血、BUN、Cr、血漿白蛋白;測(cè)定抗GBM抗體滴度，以換算成相對(duì)濃度＜20 RU/ml為陰性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料采用(±s)表示;偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)表示;兩組樣本間用非配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料比較試用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 組I與組II治療前后病人肺內(nèi)出血停止時(shí)間成偏態(tài)分別，中位數(shù)表示，組I(n=14)=5d組II(n =12)=9d。

2.2 組I與組II血尿、尿蛋白結(jié)果，見表1。

2.3 組I與組II血漿蛋白、肌酐、尿素氮結(jié)果，見表2。

2.4 組I與組II抗體滴度水平，見圖1。

2.5 組I與組II 6個(gè)月隨訪結(jié)果，見表3。

表1 腎臟功能

表2 腎臟功能

表36 個(gè)月隨訪

圖1 血清抗GBM抗體滴度

兩組病人經(jīng)治療后肺出血都明顯好轉(zhuǎn)，但組I肺出血停止時(shí)間中位數(shù)明顯小于組II，這說明血漿置換能明顯改善GPS病人的肺部癥狀，血漿置換、糖皮質(zhì)激素和CTX對(duì)肺出血有顯著效果，當(dāng)仍有病人經(jīng)積極治療1月后仍有肺出血。但組I明顯少于組II。

兩組患者治療后組I患者血尿和尿蛋白好轉(zhuǎn)明顯好于組II，肌酐、尿素氮、白蛋白在治療7天后，每組均和治療前相比有差別P＜0.05，但兩組治療結(jié)果間卻存在顯著性差別P＜0.01。

對(duì)兩組患者血清抗GBM抗體滴度平均值，測(cè)定0、3、7、15、30天抗體滴度水平，從圖1中我們可以看出組I患者血清抗GBM抗體滴度降低水平明顯好于組II。對(duì)兩組患者6個(gè)月隨訪，結(jié)果組I患者在腎功能不可逆損害和血清抗GBM抗體滴度陽性率上明顯好于組II。說明血漿置換和免疫抑制劑治療比免疫抑制劑治療對(duì)病人預(yù)后明顯有益，P＜0.01。

3 討論

肺出血一腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome縮寫GPS)為病因不明的少見的自身免疫性疾病［1］，該疾病多見于青壯年，發(fā)病率低，目前國內(nèi)尚無發(fā)病率的報(bào)道，但近幾年來隨著臨床醫(yī)生對(duì)這類疾病重視和檢查手段的發(fā)展，此類疾病的發(fā)病率也明顯上升，該病病情兇險(xiǎn)，未經(jīng)治療的病死率高達(dá)96％左右［2］。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，可能系病毒、溶血性鏈球菌感染和或吸入某些化學(xué)性物質(zhì)引起原發(fā)性肺損害［3-6］。患者的肺泡壁毛細(xì)血管基底膜和腎小球基底膜在膠原蛋白上存在共同的抗原決定簇，由于某些發(fā)病因素原發(fā)性損傷肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基膜，后者刺激機(jī)體產(chǎn)生抗肺基膜抗體，在補(bǔ)體等作用下引起肺泡一系列免疫反應(yīng)由于肺泡壁基膜和腎小球基底膜間存在交叉抗原，故內(nèi)源性抗肺基膜抗體又能與腎小球基底膜起免疫反應(yīng)，損傷腎小球［4］，免疫熒光檢查顯示肺泡間隔和肺毛細(xì)血管基膜有免疫球蛋白和C3呈線狀沉積，腎臟病理改變似急進(jìn)性腎小球腎炎此外，早期腎小球毛細(xì)血管呈局灶和節(jié)段性壞死，后期腎小球周圍有淋巴細(xì)胞浸潤為一特點(diǎn)［8-11］。

GPS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即:(1)肺出血，有影像學(xué)檢查和痰液檢查;(2)腎小球腎炎;(3)抗腎小球基底膜(GBM)抗體陽性，注意與ANCA相關(guān)性系統(tǒng)性血管炎、SLE及感染引起的腎炎鑒別。本文研究的兩組患者，病人都有肺出血，腎炎和血清抗GBM抗體陽性，病人肺出血表現(xiàn)出咳血和痰中含鐵血黃素陽性，病人都有血尿，肉眼血尿高達(dá)90％左右。

血漿置換(plasma exchange，PE)是將患者的血液引出，通過血漿置換器將血漿和細(xì)胞成分分離，棄去血漿中所存在的一些致病的物質(zhì)、代謝產(chǎn)物和一些自身免疫病的自身抗體和毒物，將細(xì)胞成分和等量的血漿替代品輸回體內(nèi)，以清除體內(nèi)致病因子(如自身抗體、免疫復(fù)合物、與蛋白相結(jié)合的毒物等)來治某些疾病。血漿置換能迅速地消除體內(nèi)的有害物質(zhì)，改善機(jī)體的機(jī)能狀態(tài)及免疫調(diào)節(jié)，恢復(fù)受累器官的功能，以達(dá)到治療的目的，雖然不一定能去除基本病因，但是確是一種見效快而有效的輔助治療措施。糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑CTX兩者聯(lián)合應(yīng)用，能有效地抑制抗基膜抗體形成。已有研究表明，血漿置換與免疫抑制劑聯(lián)用可使肺出血停止，腎功能改善，死亡率由原來的75％降至25％［12］。

該研究?jī)山M病人比較，我們可以看出，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和CTX免疫治療可以改善肺出血和腎功能，但病人在肺出血和腎功能改善上遠(yuǎn)不如應(yīng)用血漿置換和免疫抑制劑組，二者有顯著性差別，可以是血漿置換和免疫抑制劑聯(lián)合是改善癥狀的有效治療方法。6個(gè)月隨訪可見組I病人在腎功能恢復(fù)和血清抗GBM抗體低滴度水平上也明顯好于對(duì)照組，可見組I在改善癥狀和預(yù)后方面都優(yōu)于觀察組，應(yīng)用血漿置換和免疫抑制劑聯(lián)合可以明顯改善GPS患者的癥狀和改善預(yù)后。

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Plasma exchange and immunosuppressor in therapying Goodpasture syndrome

JIAO Nian-hui LIU Hai-feng DUAN Chong-hao LI Xue-jun
(Laiwu City People＇s Hospital，Laiwu 271100，China)

Objective:To investigate the effect of plasma exchange and immunosuppressor in therapying Goodpasture syndrome(Goodpasturesyndrome acronym GPS).Methods:We retrospectively analyzed the data of 26 cases of patients who diagnosed GPS from 2008.1 to 2013.6，compared the effectiveness of the two methods between using plasma exchange uniting immunosuppressor therapy and simple application of immunosuppressor therapy in therapying GPS.The patients lung，kidney function，blood plasma anti-basement membrane antibodies were as observed indicators，by analyzing the changing condition of the index above of the two methods.Evaluated the prognosis of the patients while patients 6 months follow-up.Results:there are significant differences(P＜0.01)between the two groups of patients after treatment in pulmonary bleeding time，creatinine，urea nitrogen.Conclusion:The six-month follow-up results showed that plasma exchange and immunosuppressor therapy was clearly beneficial for the prognosis of the patients than immunosuppressor therapy (P＜0.01).

plasma exchange;immunosuppressor;goodpasture syndrome

R563.6

A

1004-7115(2015)10-1122-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.10.013

焦念會(huì)(1972—)，男，山東萊蕪人，副主任醫(yī)師，本科，主要從事臨床重癥監(jiān)護(hù)工作。

2015-7-14)