下肢骨折手術常用的間接閉合復位技術及順勢復位的進展*

迪力夏提·多力坤 劉俊峰 鄭龍坡*

復位是骨折治療的首要原則，是實現(xiàn)堅強的內固定和獲得良好的功能鍛煉的前提。目前臨床常用的復位技術分為兩種，一種為直接切開復位，另外一種為間接閉合復位，其包括手法復位、牽引復位、外固定支架、牽開器復位等。切開復位作為最常見的復位方式，在生物力學方面有一定優(yōu)勢，其要求直視下對骨折端進行復位。雖然得到精確的解剖重建，切開復位卻往往需要骨折端的完全暴露和骨膜的過多剝離，從而引起術后切口感染，骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥[1-3]。隨著微創(chuàng)技術的發(fā)展和透視技術的不斷提高，近幾年間接復位技術逐漸被國內外創(chuàng)傷醫(yī)師廣泛應用和推廣。筆者通過對各種間接閉合復位技術的應用和發(fā)展前景進行分析，現(xiàn)總結如下。

1 間接閉合復位

1.1 定義及優(yōu)點

1.2 存在的缺點

2 術中常用的間接閉合復位技術

2.1 手法復位

手法復位是指手術醫(yī)師或助手在 C型臂機透視下根據(jù)骨折端移位情況直接牽引復位。目前大部分長骨骨折治療中均采取手法復位，筆者認為可能是為了節(jié)省術前準備時間，而且同時可以進行內固定。但是這種復位技術需要太多的人力和透視時間，牽引力及方向無法長期維持，一旦力量不均勻，很容易導致下肢旋轉移位。

2.2 牽引床

牽引床是下肢骨折中最常用的復位工具[4]。它的原理是患者下肢足部固定于牽引靴，會陰部置于牽引柱上對抗作為反牽引，以促進骨折部位間接復位，并在整個手術過程中提供持續(xù)的牽引力，借助 C型臂機透視下通過調整牽引裝置達到良好的復位，目前廣泛應用于髖部骨折及股骨干骨折治療。其在股骨干骨折及老年股骨粗隆間骨折治療方面具有手術時間短、內固定可靠、損傷小、出血量少，術后功能恢復快等優(yōu)勢[5-6]，同時有利于降低下肢DVT的發(fā)生率[7]。但使用骨科牽引床時體位的擺放不像常用手術那么簡單，由于過程相對較復雜、術前準備時間較長、手術對體位的要求較特殊，實際操作中很容易導致一些并發(fā)癥，如皮膚破損、會陰部神經損傷或麻痹、坐骨神經及腓總神經損傷等[8-9]。從生物力學角度來講，牽引床復位時其力線與下肢機械軸存在夾角，牽引力小，復位效果并不理想，在股骨干骨折術后容易導致旋轉不良[10]。從經濟角度來講，牽引床的價格較昂貴，從數(shù)十萬到數(shù)百萬元，無法在基層醫(yī)院廣泛普及。有研究表明，術中應用牽引床髓內釘治療股骨粗隆間骨折與非牽引床側臥位治療相比出現(xiàn)頸干角偏移的概率更大[11]。故國內有學者開始嘗試非牽引床手法閉合復位股骨干骨折，結果發(fā)現(xiàn)其可縮短手術時間、減少X線透視次數(shù)，能取得滿意的臨床效果[12]，而且在基層醫(yī)院可成為治療髖部骨折有效的選擇[13]。

2.3 股骨牽開器

股骨牽開器是通過韌帶整復作用改善骨折端的對位對線，其使用方便、可靠，設計符合組織修復的生物學需求[14]，減少術者勞動強度，保護骨折端血運，有利于骨折愈合，同時也降低了傷口壞死和感染的風險，所得到的臨床效果良好[15-16]。股骨牽開器的輔助應用有利于恢復下肢長度，在股骨遠端骨折及脛骨近端骨折治療中明顯縮短手術時間[17]。股骨牽開器結合髓內釘治療股骨骨折能克服應用牽引床時所帶來的不便，并減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。國外文獻報道有學者在脛骨平臺III型骨折治療中應用股骨牽開器以提高關節(jié)面并能清楚地看到平臺的解剖結構[19]。但是股骨牽開器牽引方向單一，無法同時調整X、Y方向的牽引力和方向，導致牽引力具有易變性，無法實現(xiàn)牽引長期有效，不利于骨折端的復位[20]，而且隨著患者體位和牽引力的改變，很容易出現(xiàn)骨折端再次移位，導致牽引無效，部分患者術后出現(xiàn)內旋或外旋對位不良[21]，從而延長手術時間。

2.4 外固定支架

外固定支架在骨折中經常用于手術前臨時固定而促進軟組織愈合，也可作為一種最終穩(wěn)定的手段，不必常規(guī)改用內固定[22]。外固定支架的力學特點是先將固定螺釘經皮置入骨內，然后將其尾端通過夾鉗或環(huán)與連桿相接，從而達到三維力學固定的目的。外固定支架優(yōu)點在于其創(chuàng)傷小，操作簡單，便于換藥和護理，拆除時不需要住院等，故在部分脛骨平臺骨折中有限切開聯(lián)合外固定支架治療較切開復位鋼板固定獲得更滿意的臨床療效[23]。對嚴重的開放骨折或軟組織損傷重的患者，復位后應用外固定支架進行臨時或全程固定療效相當滿意[24]，同時外固定支架治療可以減輕患者的心理和生理壓力，并大幅度減少醫(yī)療費用，安全性較高[25]。但是外固定支架外型笨重，不便穿脫衣褲，病人可能因美學原因拒絕接受這種治療，部分病人甚至對骨外固定有恐懼感。再說其設計上存在與外界相通的潛在通路，固定針穿過肌肉等軟組織，很可能會出現(xiàn)針道感染，一旦發(fā)生感染，則難以行下一步切開復位內固定手術，從而導致骨折延遲愈合和畸形愈合[26-27]。應用上，外固定支架需要一定的空間，其對關節(jié)的橋接固定效果不佳，影響關節(jié)各向活動，最終導致肌肉萎縮、關節(jié)僵硬、韌帶失去彈性等后果，所以目前其在臨床上的應用受到一定限制[28]。

2.5 順勢復位技術

順勢復位是指牽引力與肢體的機械軸線一致，進行骨對骨的直接牽引，力量大且均衡持續(xù)，同時不損傷骨折周圍軟組織[29]。無論是牽引床，還是股骨牽開器，都屬于非順勢復位，它們復位力量與人體生物軸線相悖，不便于 X、Y、Z軸三維空間的調整，并阻礙跨關節(jié)的伸屈，嚴重破壞了骨折端及其周邊軟組織的生物特性，故術后相關并發(fā)癥的報道亦源源不斷。隨著外科手術理念的更新，微創(chuàng)復位內固定技術逐漸成為骨折治療中的一大熱點。

骨折微創(chuàng)固定的重要前提是閉合復位，而復位質量是決定手術治療效果的關鍵所在[30]。經過多年的臨床、基礎研究，張英澤教授結合我國傳統(tǒng)中醫(yī)中的“筋骨并重、動靜結合”的方針國內首次提出“順勢復位理論”[31]，并自主設計研發(fā)了順勢復位牽引器。其理論核心是順應人體骨與軟組織的解剖和生理特性，對骨折進行“順勢”復位和“順勢”固定，從而有效縮小了關節(jié)面的橫向分離、提高了關節(jié)面的復位效果[32]。因為其要求盡最大可能保護骨折周圍組織，特別是已受到一定損傷的血供，具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復快、費用少等優(yōu)勢[33]。

作為第7代牽引復位工具，順勢復位器完美結合了牽引床和股骨牽開器的優(yōu)點，其牽引力與肢體機械軸保持一致，進行骨對骨的直接牽引，不對軟組織帶來額外的損傷，而且牽引力大，提供持續(xù)的牽引，符合骨折生物力學平衡原理。由于該復位器與骨骼直接連接，可在改變體位時隨患肢自由移動，便于術中透視及內固定物置入，可經順勢牽引高質量復位下肢骨折重疊移位,同時借助周圍組織張力擠壓復位側方移位和前后移位；通過牽引螺桿上的釘孔向骨骼置入拉力螺釘或克氏針復位前后移位，通過側翼上螺孔置入克氏針復位側方移位，通過內外旋牽引弓復位骨折旋轉畸形[34]。因此順勢復位技術近幾年來在國內普遍受歡迎，許多學者通過比較順勢復位與其他傳統(tǒng)復位方式所得到的臨床效果，進一步明確順勢復位技術的先進性和優(yōu)越性。

與牽引床相比，使用該復位器可高質量閉合復位股骨粗隆間骨折和股骨干骨折，降低牽引相關并發(fā)癥的發(fā)生率，而且手術時問短，術中透視次數(shù)少，可有效防止下肢短縮并糾正股骨相對脛骨的旋轉畸形，使患肢獲得良好的功能恢復[35-36]。

近期國外雜志有報道順勢雙反牽引器克服了牽引床和股骨牽開器所存在的諸多弊端，在脛骨平臺骨折治療中得到較好的臨床效果，同時減少相關并發(fā)癥的發(fā)生[37]。

綜上所述，隨著外科技術發(fā)展，大部分骨折復位逐漸被間接閉合復位所取代。上述介紹的各間接復位技術之間均有自己的優(yōu)勢以及不足之處，臨床上需要采取個體化治療措施。順勢復位作為一種新型復位技術，需要各個創(chuàng)傷醫(yī)師選擇性使用并不斷總結，以觀察遠期療效。骨折的復位需要精確的步驟計劃，臨床上若必要時可將這幾種復位技術相互結合，靈活地運用到臨床實踐中。