德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度：緣起、規(guī)劃、成效與反思

楊成洲 余 璇

1.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)人口研究所 四川成都 611130 2.四川大學(xué)商學(xué)院 四川成都 610064

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·醫(yī)療保障·

德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度：緣起、規(guī)劃、成效與反思

楊成洲1*余 璇2

1.西南財(cái)經(jīng)大學(xué)人口研究所 四川成都 611130 2.四川大學(xué)商學(xué)院 四川成都 610064

在人口老齡化加劇、長期照護(hù)需求增加、原有社會(huì)保障制度存在缺陷的背景下，德國在原有健康保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，于1994年推出了具有全民性與強(qiáng)制性、公私混合給付的長期照護(hù)保險(xiǎn)運(yùn)行模式。對長期照護(hù)保險(xiǎn)關(guān)系、申請資格、給付條件、籌資機(jī)制等進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)定。經(jīng)過多年的運(yùn)行和完善，長期照護(hù)保險(xiǎn)在社會(huì)保險(xiǎn)中的份額和貢獻(xiàn)逐漸提升、投保人與受益群體不斷擴(kuò)大。但另一方面，在服務(wù)質(zhì)量、申請條件和內(nèi)容、籌資機(jī)制等方面仍面臨許多爭議。德國在完善社會(huì)保障體系、重視長期照護(hù)質(zhì)量、完善籌資機(jī)制等方面積累的經(jīng)驗(yàn)可以為我國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度的發(fā)展提供有益借鑒。

德國； 長期照護(hù)保險(xiǎn)； 社會(huì)保障制度

德國的社會(huì)保障制度起源于19世紀(jì)俾斯麥時(shí)期，是當(dāng)時(shí)的三大社會(huì)立法之一。但人口結(jié)構(gòu)變化、老齡化與少子化、家庭功能的弱化等嚴(yán)重沖擊了當(dāng)時(shí)的社會(huì)保障制度。在此背景下，為了給予老年人更好的照護(hù)，德國政府采取了多項(xiàng)措施改革其社會(huì)保障制度，如實(shí)施替代的健康保險(xiǎn)給付、允許民營的醫(yī)療保險(xiǎn)公司參與社會(huì)保險(xiǎn)事務(wù)、實(shí)施強(qiáng)制照護(hù)保險(xiǎn)以及年金改革。經(jīng)過20多年的發(fā)展，德國于1994年立法通過《長期照護(hù)保險(xiǎn)法》，并將其納入社會(huì)保險(xiǎn)體系，編入德國社會(huì)法典。[1]1995年居家照護(hù)開始實(shí)施，1996年機(jī)構(gòu)式照護(hù)開始實(shí)施。歷經(jīng)多次修訂，到2012年，對失智癥者和提供照護(hù)的家屬給予更多支持、改善咨詢與評估條件，為機(jī)構(gòu)式照護(hù)提供更好的醫(yī)療照顧等內(nèi)容，并于2013年1月起實(shí)施。至此，德國建立起比較完整的社會(huì)保障制度。

1 德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度形成的背景

1.1 人口老齡化程度的加深與長期照護(hù)需求的增加

根據(jù)德國聯(lián)邦統(tǒng)計(jì)局資料顯示，德國已成為歐洲人口老齡化程度最高的國家。目前德國 65歲以上人口占總?cè)丝诘谋壤秊?1%，預(yù)計(jì)至2060年，這一比例將達(dá)到約34%。[2]

德國衛(wèi)生部根據(jù)不同年齡段的照護(hù)需求以及人口發(fā)展資料推算，65歲以上需要照護(hù)的人口比例將從2010年的50%增加至2025年的55%，并且高齡老人的數(shù)量和比例將顯著增加。2010年照護(hù)人群中高齡老年人口占比為12%，到2025年這一比例將增加至18%。一方面，照護(hù)需求與年齡成正比，80歲以上老年人口的照護(hù)需求約為60～80歲的6倍。另一方面，壽命延長使得超高齡者增加，失智癥的發(fā)生率也會(huì)大幅上升。德國目前約有110萬失智癥患者，2030年預(yù)計(jì)將達(dá)到170萬人，增長率約為50%。[3]

1.2 社會(huì)保障體系面臨著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力

除使用個(gè)人資產(chǎn)、儲(chǔ)蓄或商業(yè)保險(xiǎn)等方式外，德國居民主要借助于其他相關(guān)社會(huì)保障體系來應(yīng)對長期照護(hù)的需求，如健康保險(xiǎn)、職業(yè)災(zāi)害保險(xiǎn)及社會(huì)救助法等。對于家庭而言，很多家屬(尤其是女性)被迫中止全日制工作或改成兼職工作來照顧失能者，致使收入大幅減少。此外，長期照護(hù)不僅需要身體、心理的照顧，更需要花費(fèi)大量的資金，多數(shù)家庭往往無法負(fù)擔(dān)，必須依賴社會(huì)救助。 然而，各地區(qū)的社會(huì)救助費(fèi)用的急速攀升，加重了當(dāng)?shù)刎?cái)政負(fù)擔(dān)。[3]

2 德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程與運(yùn)行架構(gòu)

2.1 發(fā)展歷程

在正式通過長期照護(hù)保險(xiǎn)法之前，德國出臺(tái)了一系列與長期照護(hù)相關(guān)的報(bào)告、政策文件或法案(表1)，為長期照護(hù)保險(xiǎn)法的出臺(tái)奠定了良好的基礎(chǔ)。

表1 德國長期照護(hù)保險(xiǎn)制度發(fā)展歷程

2.2 運(yùn)行架構(gòu)

德國長期照護(hù)保險(xiǎn)的運(yùn)作模式主要依附于原有的健康保險(xiǎn)制度，長期照護(hù)保險(xiǎn)基金(LTC insurance fund)屬于健康保險(xiǎn)基金(health insurance funds)的子部分。依據(jù)政府的“強(qiáng)制投?！币?guī)定，屬于法定健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人必須加入州政府經(jīng)營的公立機(jī)構(gòu)提供的法定長期照護(hù)保險(xiǎn)(soziale Pflegeversicherung)，其他屬于私人健康保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人須加入民營保險(xiǎn)公司提供的私人長期照護(hù)保險(xiǎn)(private Pflegeversicheurng)。職工可自由選擇加入公立或私立保險(xiǎn)公司提供的長期照護(hù)保險(xiǎn)。若收入高于德國社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定的職工(2006年為每月3 937.50歐元)則只能選擇私立保險(xiǎn)公司提供的個(gè)人保險(xiǎn)計(jì)劃。

長期照護(hù)保險(xiǎn)作為社會(huì)保險(xiǎn)體系的一部分，由社會(huì)法律關(guān)系維系。長期照護(hù)保險(xiǎn)給付常常牽涉到第三方機(jī)構(gòu)。此外，保險(xiǎn)主體負(fù)有維護(hù)長期照護(hù)質(zhì)量的義務(wù)，而這一職責(zé)常常委托給獨(dú)立的監(jiān)督機(jī)構(gòu)，如醫(yī)療評審委員會(huì)(Medizinischer Dienst der Krankenkassen，簡稱MDK)。因此，長期照護(hù)保險(xiǎn)的法律關(guān)系衍生為多邊社會(huì)給付關(guān)系。

3 德國長期照護(hù)保險(xiǎn)條款設(shè)計(jì)

3.1 保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人

長期照護(hù)保險(xiǎn)人(Pflegekassen)屬于疾病健康保險(xiǎn)人(Krankenkassen)下新設(shè)立的機(jī)構(gòu)，履行收取保險(xiǎn)費(fèi)并提供保險(xiǎn)給付義務(wù)的照護(hù)保險(xiǎn)人責(zé)任。[4]主要有以下幾種類型：以行政區(qū)域?yàn)閯澐謽?biāo)準(zhǔn)、以一般人民為保險(xiǎn)對象的“地區(qū)保險(xiǎn)人”(Ortskrankenkasse)；有管轄權(quán)的監(jiān)督機(jī)關(guān)對企業(yè)機(jī)構(gòu)的許可所成立的“企業(yè)保險(xiǎn)人”(Betriebskrankenkassen)；以手工業(yè)者為保險(xiǎn)對象的“手工業(yè)同業(yè)公會(huì)保險(xiǎn)人”(Innungskrankenkasse)；以所有法定保險(xiǎn)人為保障對象的德國年金保險(xiǎn)(Deutsche Rentenversicherung)；以農(nóng)民為保險(xiǎn)對象的農(nóng)民保險(xiǎn)人(Landesverband)，除此之外，被保險(xiǎn)人還可通過行使選擇權(quán)加入“補(bǔ)充保險(xiǎn)人”(Ersatzkasse)。

原則上，全體公民均為長期照護(hù)保障對象，但因被保險(xiǎn)人職業(yè)與收入的差別而有不同的投保類別。除公務(wù)員適用公務(wù)員法相關(guān)社會(huì)保險(xiǎn)規(guī)定外，凡收入未達(dá)過法定健康保險(xiǎn)投保義務(wù)門檻者(2012年為508 500歐元)須依法加入法定長期照護(hù)保險(xiǎn)，超過此門檻者，則加入私人長期照護(hù)保險(xiǎn)。[5]

3.2 申請條件與資格評估

長期照護(hù)保險(xiǎn)是為了幫助因身體、精神或心理上的疾病或殘障，至少需要6個(gè)月以上日常生活照料的失能人口(即長期照護(hù)需求人口)。因此，受益人資格以失能情況為基準(zhǔn)，而不受年齡的限制，只要符合資格均可提出申請。但實(shí)際上，超過80%的符合條件者均是65歲以上老年人口。[6]

兩家機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)申請人資格評定。德國醫(yī)療評審委員會(huì)負(fù)責(zé)評定法定社會(huì)保險(xiǎn)申請人資格；而醫(yī)療審查有限公司(Medicproof GmbH)負(fù)責(zé)評定私人長期照護(hù)保險(xiǎn)申請人資格。兩家醫(yī)療評估機(jī)構(gòu)從移動(dòng)協(xié)助(ADLs)和家務(wù)協(xié)助(IADLs)項(xiàng)目中選擇了四種典型項(xiàng)目進(jìn)行組合(衛(wèi)生護(hù)理、營養(yǎng)膳食、個(gè)人移動(dòng)與家務(wù)勞動(dòng))作為評估個(gè)人照護(hù)需求程度的標(biāo)準(zhǔn)(表2)。

在此基礎(chǔ)上，評估機(jī)構(gòu)依照照護(hù)需求者所需照護(hù)項(xiàng)目和照護(hù)時(shí)間劃分為三個(gè)不同的照護(hù)等級(jí)，照護(hù)等級(jí)因照護(hù)需求程度而不同(表3)。兩家評估機(jī)構(gòu)適用同一標(biāo)準(zhǔn)。

表2 長期照護(hù)需求評估標(biāo)準(zhǔn)(ADLs與IADLs組合)

數(shù)據(jù)來源：德國長期照護(hù)保險(xiǎn)法，2008。

表3 德國長期照護(hù)保險(xiǎn)等級(jí)與照護(hù)需求

數(shù)據(jù)來源：德國長期照護(hù)保險(xiǎn)法，2008。

3.3 服務(wù)與給付方式

長期照護(hù)服務(wù)提供居家照護(hù)(Home Care/Home help service)和機(jī)構(gòu)照護(hù)(Institutional Care)兩種方式。申請者在選擇上具有很大的靈活性，但是政府鼓勵(lì)居家照護(hù)服務(wù)，只有嚴(yán)重失能且家庭照護(hù)無法滿足其需求時(shí)才選擇機(jī)構(gòu)式照護(hù)。無論是居家照護(hù)還是機(jī)構(gòu)照護(hù)均有三種給付方式：現(xiàn)金給付(Cash allowance)、實(shí)物給付(In-kind)、現(xiàn)金與實(shí)物混合給付(Combination between allowance and in-kind)。

3.3.1 居家照護(hù)

居家照護(hù)主要集中在衛(wèi)生護(hù)理、營養(yǎng)膳食、家務(wù)勞動(dòng)等方面，不同的服務(wù)主體其給付方式也不盡相同，并且每種給付方式的現(xiàn)金額度和等值的實(shí)物額度也不同(表4)，實(shí)物的價(jià)值要高于現(xiàn)金額度。由照護(hù)服務(wù)中心的專業(yè)人員提供的服務(wù)大多采取實(shí)物給付；照護(hù)需求者依個(gè)人所需自行尋找照護(hù)人員(家屬、鄰居、義工等)的大多采用現(xiàn)金給付；同時(shí)，照護(hù)需求者也可選擇現(xiàn)金與實(shí)物混合給付方式，自行決定其所需的實(shí)物給付與現(xiàn)金給付比例，但此比例須在決定采取混合給付方式的6個(gè)月內(nèi)決定。

表4 每月居家照護(hù)現(xiàn)金/實(shí)物給付限額(歐元)

數(shù)據(jù)來源：德國聯(lián)邦衛(wèi)生部 Selected Facts and Figures,2010。

3.3.2 機(jī)構(gòu)照護(hù)

機(jī)構(gòu)照護(hù)包括日間、夜間照護(hù)(Day and Night care)、短時(shí)照護(hù)(Short-Term Care)與全機(jī)構(gòu)式照護(hù)(Institutional Care)。日間照護(hù)與夜間照護(hù)是為了避免照護(hù)需求者發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而讓照護(hù)需求者暫時(shí)留在機(jī)構(gòu)內(nèi)，但為了落實(shí)長期照護(hù)保險(xiǎn)法居家照護(hù)優(yōu)先于機(jī)構(gòu)照護(hù)的原則仍有可能采取居家方式的照護(hù)，畢竟其成本小于機(jī)構(gòu)照護(hù)，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的給付有一定限制(表5)，被保險(xiǎn)人需要自行承擔(dān)部分費(fèi)用。此外，當(dāng)居家照護(hù)暫時(shí)無法提供或日夜間照護(hù)不能滿足需求者時(shí)，其有權(quán)請求短時(shí)照護(hù)。[7]

表5 每月日、夜間照護(hù)給付限額 (歐元)

數(shù)據(jù)來源：德國聯(lián)邦衛(wèi)生部 Selected Facts and Figures,2010。

如果居家照護(hù)或部分機(jī)構(gòu)照護(hù)不能滿足要求，照護(hù)需求者有權(quán)請求全機(jī)構(gòu)式照護(hù)服務(wù)。服務(wù)內(nèi)容包括基本照護(hù)、醫(yī)療照護(hù)與社會(huì)照護(hù)。給付費(fèi)用方面，Ⅰ、Ⅱ級(jí)的給付額度在2015年之前不做調(diào)整，但Ⅲ級(jí)與特別嚴(yán)重照護(hù)需求者的全機(jī)構(gòu)式照護(hù)費(fèi)用將會(huì)有所變化(表6)，但人數(shù)控制在被保險(xiǎn)人總數(shù)的5%。

表6 每月全機(jī)構(gòu)照護(hù)給付限額(歐元)

數(shù)據(jù)來源：德國聯(lián)邦衛(wèi)生部 Selected Facts and Figures,2010.

3.4 籌資分配機(jī)制

籌資采取現(xiàn)收現(xiàn)付制(Umlageverfahren)?；I資主要來源于雇主及被保險(xiǎn)人所繳交的保險(xiǎn)費(fèi)用，保險(xiǎn)費(fèi)用的高低主要取決于被保險(xiǎn)人的收入。除了年收入在一定水平以上的居民可選擇私立照護(hù)保險(xiǎn)外，其他均須強(qiáng)制性地參加社會(huì)保險(xiǎn)。2013年的保險(xiǎn)費(fèi)率為2.05%[5]，雇主負(fù)擔(dān)0.975%，雇員則依據(jù)其是否育有子女而適用于不同的保險(xiǎn)費(fèi)率，育有子女者負(fù)擔(dān)0.975%，無子女者則負(fù)擔(dān)1.225%。年齡超過23歲且無子女的被保險(xiǎn)人，將額外增收 0.25%的保險(xiǎn)費(fèi)用，這一做法曾在德國引起廣泛爭議，但聯(lián)邦憲法法院認(rèn)為此舉并未違憲，因?yàn)檫@一規(guī)定可平衡被保險(xiǎn)人因養(yǎng)育子女而引起負(fù)擔(dān)不公平的現(xiàn)象。[8]不過，這一規(guī)定對于非自愿無子女者(如不孕癥者)并不公平，聯(lián)邦憲法法院的判決有一定爭議。[9]

4 成效

4.1 份額與貢獻(xiàn)

按照德國的法律規(guī)定，員工必須繳納長期照護(hù)保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)四大險(xiǎn)種。這些費(fèi)用通常占總收入的40%，但雇主通常要給付一半的費(fèi)用，這意味著員工自己負(fù)擔(dān)20%，而意外傷害險(xiǎn)則全部由用人單位或社保機(jī)構(gòu)給付。長期照護(hù)保險(xiǎn)在五大社保體系中所占的份額雖小，但卻呈穩(wěn)定的增長趨勢(表7)，可見長期照護(hù)保險(xiǎn)在社保體系的重要性日益凸顯。

表7 長期照護(hù)保險(xiǎn)貢獻(xiàn)率(%)

資料來源：Federal Ministry of Labor and Social Affairs (2013).

4.2 投保與受益狀況

德國自開展長期照護(hù)保險(xiǎn)以來，僅2009年就有234萬德國居民受益。約72萬人享受機(jī)構(gòu)照護(hù)，其中約70萬享受全機(jī)構(gòu)式照護(hù)，約1.8萬人享受短時(shí)照護(hù)(表8)。1999—2009年，機(jī)構(gòu)照護(hù)的重要性不斷凸顯，居住在療養(yǎng)院的老年人口數(shù)量大幅增加，年平均增幅達(dá)到26%。2010年，792 964名新申請者向德國醫(yī)療審查委員提交申請，546 352(68.9%)人通過審查。[10]2011年共有250萬人從中獲益，其中 65歲以下占17%；65歲～79歲占28%；80歲以上占55%。約74萬(30%)接受機(jī)構(gòu)式照護(hù)，176萬(70%)人接受居家照護(hù)，其中，62%的人享受I級(jí)照護(hù)；29%為II級(jí)照護(hù)；9%為III級(jí)照護(hù)。

表8 1999—2009年長期照護(hù)受益者情況(人)

數(shù)據(jù)來源： Federal Statistical Office, statistics on long-term care。

4.3 長期照護(hù)機(jī)構(gòu)與勞動(dòng)力供給

自1995年以來民營療養(yǎng)機(jī)構(gòu)占市場份額不斷增加，公立機(jī)構(gòu)有所下降，然而非營利性福利機(jī)構(gòu)仍然主導(dǎo)著住院病人長期護(hù)理服務(wù)市場。1996—2011年，每10萬人口擁有的護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量從421個(gè)增加至1 080個(gè)，總數(shù)達(dá)875 549個(gè)，獲得提供住院病人長期護(hù)理和日間醫(yī)療護(hù)理許可的養(yǎng)老院，有54%屬于非營利性機(jī)構(gòu)，40%屬于私立營利性機(jī)構(gòu)，6%屬于公立機(jī)構(gòu)。非營利性療養(yǎng)院為病人提供長期照護(hù)的平均容量為69位，私人療養(yǎng)院為55位，公立療養(yǎng)院為75位。[11]

與此同時(shí)，德國專業(yè)照護(hù)人員隊(duì)伍也不斷發(fā)展壯大，截至2011年，共951 900名人員受聘于長期照護(hù)行業(yè)，其中，290 700名全職工作人員和眾多的兼職人員受聘于合法的流動(dòng)性照護(hù)機(jī)構(gòu)，661 200名工作人員受雇于療養(yǎng)院。1999—2011年，雇員的數(shù)量增加了327 000名。此外，在該行業(yè)中85%的雇員為女性。

5 困境與爭議

5.1 服務(wù)質(zhì)量爭議

在經(jīng)歷長期照護(hù)制度變遷中的服務(wù)質(zhì)量一直備受爭議。尤其是專業(yè)照護(hù)人員和照護(hù)機(jī)構(gòu)的專業(yè)水平難以滿足多元化的照護(hù)要求，照護(hù)需求者的權(quán)益無法得到充分的保障，政府并沒有制定完善的質(zhì)量監(jiān)督和評估機(jī)制。為此，聯(lián)邦政府制定《確保照護(hù)質(zhì)量法》(2001年)、制定機(jī)構(gòu)入住者新“機(jī)構(gòu)法(Heimgesetz)”(2003年8月實(shí)施)，2005年聯(lián)邦健康與社會(huì)安全部(BMGS)與家庭、老人、女性、青少年部合作，推動(dòng)照護(hù)機(jī)構(gòu)援助、失智癥患者救助，推動(dòng)日間照護(hù)、喘息服務(wù)、團(tuán)體家屋(grouphome)等?！墩兆o(hù)質(zhì)量確保法》不但提高從事者質(zhì)量，同時(shí)強(qiáng)化照護(hù)服務(wù)者自我評鑒，以保護(hù)被保險(xiǎn)人權(quán)利。[12]2008年進(jìn)行的改革就包括建立國家長期照護(hù)服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并且規(guī)定2010年之前所有長期照護(hù)服務(wù)提供單位均須接受質(zhì)量評鑒1次。2011年開始則每年須接受無預(yù)警評鑒1次，以密集監(jiān)督的方式提升照護(hù)質(zhì)量，評鑒結(jié)果在網(wǎng)上公開，接受民眾監(jiān)督。

5.2 申請條件爭議

德國長期照護(hù)法對于照護(hù)需求的認(rèn)定非常嚴(yán)格，使得許多實(shí)際上有照護(hù)需求者被排除在外。長期照護(hù)法對于照護(hù)需求的認(rèn)定以醫(yī)療模式為主，缺乏社會(huì)心理層面的評估，使得需求鑒定結(jié)果偏向因身體疾病導(dǎo)致無法料理日常生活的失能者。對于身體功能大致良好，但因精神、心理、失智等因素造成的認(rèn)知能力受損、精神與心理障礙等，沒有被列入照護(hù)需求鑒定與評估的項(xiàng)目。因此，不利于精神疾病患者、失智癥患者等。然而隨著人口老齡化加快，現(xiàn)行評估制度的缺陷逐漸顯露。[7]從2002年開始，長期照護(hù)保險(xiǎn)對于失智癥患者以及類似患者的照護(hù)服務(wù)，每年增加460歐元的給付，但是額度太低，成效相當(dāng)有限。2008年的制度改革將給付水平提高至每年2 000歐元，并放寬了給付條件，使得很多不符合照護(hù)等級(jí)認(rèn)定、但有實(shí)際照護(hù)需求的人獲得了部分救助。[3]

5.3 內(nèi)容調(diào)整爭議

長期照護(hù)保險(xiǎn)的另一個(gè)缺陷在于保險(xiǎn)給付的調(diào)整。自2008年起，居家實(shí)物給付的調(diào)整幅度較大，而機(jī)構(gòu)式照護(hù)除了最嚴(yán)重的等級(jí)Ⅲ以外，沒有任何調(diào)整。其目的在于縮小正式居家照護(hù)與全機(jī)構(gòu)式照護(hù)之間給付水準(zhǔn)的差異，鼓勵(lì)居家照護(hù)。而實(shí)際上，這種調(diào)整具有財(cái)務(wù)上的考量，因?yàn)樵谒薪o付支出中，居家實(shí)物給付支出規(guī)模最小，等級(jí)I與等級(jí)II的機(jī)構(gòu)式照護(hù)給付支出規(guī)模最大。

實(shí)際上，2008年保險(xiǎn)給付水平調(diào)整規(guī)模太小，平均給付購買力隨著時(shí)間推移而逐漸下降。[13]雖然在改革前及改革后一段時(shí)期內(nèi)保險(xiǎn)給付水平每年平均增長率為1.4%，但是如果考慮從開始提供全機(jī)構(gòu)式照護(hù)給付(1996年)到下一次法定檢查給付水平的時(shí)間(2014年)，發(fā)現(xiàn)給付的年平均增長率只有0.4%，遠(yuǎn)低于平均的通貨膨脹率。

5.4 財(cái)務(wù)機(jī)制爭議

人口老齡化對以老人為核心保障對象的長期照護(hù)制度的財(cái)務(wù)平衡產(chǎn)生了重大沖擊。長期照護(hù)保險(xiǎn)采取現(xiàn)收現(xiàn)付的基金管理方式，在沒有政府稅收大量注資前提下，很難有效控制收入與支出的平衡。長期照護(hù)基金運(yùn)作的前三年，基金的收入超過了支出，有部分結(jié)余，主要是因?yàn)槟技馁Y金有一段沉淀期，必須等到受益條款生效后才會(huì)償付。1999年以后開始出現(xiàn)赤字。2005年，聯(lián)邦政府為了應(yīng)對不斷增長的支出對23歲以上無子女的投保人額外征收0.25%的費(fèi)率，2008年又對所有人投保人增收0.25%的費(fèi)率。但是按照德國聯(lián)邦保險(xiǎn)總署估計(jì)，其保險(xiǎn)平衡基金將于數(shù)年后耗盡。[14]

對于個(gè)人和家庭而言，自行負(fù)擔(dān)的比例過高也成為一大問題。在限制性的保險(xiǎn)給付水平以及調(diào)整機(jī)制下，個(gè)人與家庭的照護(hù)成本負(fù)擔(dān)很重，特別是重度全機(jī)構(gòu)式照護(hù)需求者，每月照護(hù)費(fèi)用約3 000歐元，長期照護(hù)保險(xiǎn)約給付一半的費(fèi)用，另一半需要自行負(fù)擔(dān)。[15]針對這個(gè)問題，德國聯(lián)邦衛(wèi)生部在2010年底邀請了相關(guān)領(lǐng)域的專家及被保險(xiǎn)人代表，討論以制度財(cái)務(wù)籌資為核心的下一次改革內(nèi)容，并視為2011年聯(lián)邦政府重大的施政計(jì)劃。

6 啟示

6.1 完善與整合社會(huì)保障體系

德國將長期照護(hù)保險(xiǎn)視為一種集體性的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)來應(yīng)對，不斷完善法律規(guī)范。政府以行政力量的介入，分擔(dān)了家庭照護(hù)責(zé)任與經(jīng)濟(jì)壓力，以法定長期照護(hù)保險(xiǎn)配合強(qiáng)制性私人長期照護(hù)保險(xiǎn)的方式運(yùn)作，使得風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)最大化。通過制度的規(guī)范，確保專業(yè)照護(hù)服務(wù)工作者的地位和社會(huì)權(quán)利。在強(qiáng)調(diào)居家服務(wù)優(yōu)先于機(jī)構(gòu)照護(hù)的同時(shí)，法定長期照護(hù)保險(xiǎn)基金給付家庭照顧者保險(xiǎn)費(fèi)用。此外，德國重視各個(gè)社會(huì)保障制度間的有機(jī)銜接。雖然長期照護(hù)保險(xiǎn)制度是一套獨(dú)立的系統(tǒng)，但是為了節(jié)省公共預(yù)算開支，在運(yùn)作上依附于全民健康保險(xiǎn)，不另設(shè)新的行政單位。以政府行政力量介入為主要特征的中國社保體系(繳費(fèi)型的社會(huì)保險(xiǎn)體系和非繳費(fèi)型社會(huì)救助體系)并未單獨(dú)制定專門針對失能人群的長期照護(hù)制度，更多是靠中國傳統(tǒng)的孝道文化和道德自律。并且，中央政府和地方政府的雙重管理導(dǎo)致了社保體系中的職能交叉、多頭管理、體制分散等諸多問題。各種社保制度間能否做到有機(jī)銜接、中央與地方政府間的責(zé)權(quán)利如何劃分等問題可以從德國經(jīng)驗(yàn)中受到一些啟發(fā)。

6.2 重視長期照護(hù)品質(zhì)管理

長期照護(hù)服務(wù)體系是一個(gè)有機(jī)銜接的整體，各環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣、缺一不可，而服務(wù)品質(zhì)的管理是長期照護(hù)市場有效運(yùn)行的重要前提。服務(wù)品質(zhì)管理離不開政府的有效介入，德國政府在服務(wù)品質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)立與規(guī)范、制度設(shè)計(jì)與系統(tǒng)性的人才培訓(xùn)、照護(hù)服務(wù)的專業(yè)咨詢與服務(wù)規(guī)劃、服務(wù)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核與督導(dǎo)機(jī)制、照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的品質(zhì)、價(jià)格、人員專業(yè)性等信息的公布等方面做出了巨大的努力。這些照護(hù)環(huán)節(jié)的制度化，能夠確保照護(hù)服務(wù)市場的有效運(yùn)作。德國通過以上措施，確保了在增加照護(hù)者對服務(wù)的選擇權(quán)和確保市場主體之間良性競爭的同時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致照護(hù)服務(wù)品質(zhì)的下降。中國今后在長期照護(hù)品質(zhì)管理中也可以借鑒德國的經(jīng)驗(yàn)，集中于四個(gè)方面的管理：一是強(qiáng)調(diào)照護(hù)需求者的選擇權(quán)和市場主體的多元化；二是通過教育與培訓(xùn)，提高照護(hù)機(jī)構(gòu)與相關(guān)人員的專業(yè)技能；三是明確主體的責(zé)權(quán)；四是照護(hù)服務(wù)信息的公開化、透明化。

6.3 有效控制財(cái)務(wù)系統(tǒng)的平衡

與其他社會(huì)保險(xiǎn)制度相同，德國長期照護(hù)采取現(xiàn)收現(xiàn)付的基金管理方式，在制度實(shí)施以后可以立即提供保險(xiǎn)給付，無需等待基金積累。這一方面緩解了社會(huì)救助體系的財(cái)務(wù)壓力，另一方面有助于經(jīng)費(fèi)收支的平穩(wěn)運(yùn)行。具體而言，收入方面主要涉及保險(xiǎn)費(fèi)率的訂立標(biāo)準(zhǔn)、保費(fèi)分擔(dān)方式、政府補(bǔ)助形式及其比例等。政府規(guī)定無子女的被保險(xiǎn)人必須負(fù)擔(dān)較高的保險(xiǎn)費(fèi)率，這反映了政府對于維護(hù)公平正義的要求。德國政府對于照護(hù)機(jī)構(gòu)的建立給予一定的補(bǔ)助，這會(huì)有效降低照護(hù)機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)成本，激發(fā)照護(hù)機(jī)構(gòu)參與長期照護(hù)事業(yè)的積極性，使得照護(hù)機(jī)構(gòu)在收取照護(hù)費(fèi)用上能夠較為接近實(shí)際提供的服務(wù)成本。[16]在支出方面，德國重視控制長期照護(hù)保險(xiǎn)成本的擴(kuò)張。包括限制性的資格審查以限制不同照護(hù)等級(jí)的給付申請人數(shù)量、給付標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立上限、實(shí)施保守的給付調(diào)整機(jī)制等。簡言之，就是實(shí)行緊縮性的策略抑制過度擴(kuò)張的支出，控制整個(gè)財(cái)務(wù)系統(tǒng)的平衡。中國一直推行“統(tǒng)帳結(jié)合”(現(xiàn)收現(xiàn)付加部分積累)的社保制度以緩解財(cái)務(wù)壓力。但實(shí)際上政府沒有承擔(dān)相應(yīng)的轉(zhuǎn)制成本，個(gè)人賬戶資金常被挪做他用，“空帳”現(xiàn)象嚴(yán)重。因此，將來我們在推行長期照護(hù)保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)收支方面，可以借鑒德國的經(jīng)驗(yàn)，通過實(shí)施緊縮性的策略防止養(yǎng)老保險(xiǎn)賬戶“做空”，保證收支的平穩(wěn)運(yùn)行。

6.4 保證照護(hù)需求者選擇權(quán)與市場主體的多元化

德國的長期照護(hù)保險(xiǎn)以全民性、強(qiáng)制性的制度設(shè)計(jì)集體分散風(fēng)險(xiǎn)，傾向于以權(quán)利為基礎(chǔ)的福利價(jià)值取向，強(qiáng)調(diào)公民在市場選擇中的選擇空間與程度。服務(wù)的給付也包含現(xiàn)金給付與實(shí)物給付，領(lǐng)取服務(wù)者擁有給付自由選擇權(quán)。[17]但在照護(hù)同一等級(jí)中，現(xiàn)金給付價(jià)值低于實(shí)物給付，屬于低成本給付照護(hù)服務(wù)方式；另一方面，通過現(xiàn)金結(jié)付，將多數(shù)時(shí)候由女性提供，在過去被視為理所當(dāng)然的義務(wù)行為，轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N市場報(bào)酬行為，是女性地位提升的一種制度化認(rèn)可。[18]另外一大特色是服務(wù)提供者多元化，公、私部門混合、協(xié)同運(yùn)行。鼓勵(lì)公立機(jī)構(gòu)、非營利性機(jī)構(gòu)、民營機(jī)構(gòu)等公平競爭，并賦予它們平等的權(quán)力。目前，中國社會(huì)從強(qiáng)調(diào)市場在資源配置中的“基礎(chǔ)性作用”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皼Q定性作用”，這一基本思路的轉(zhuǎn)變使得在社保市場中打破了傳統(tǒng)的社會(huì)組織或者公立機(jī)構(gòu)單獨(dú)壟斷的模式，在發(fā)展中國特色的長期照護(hù)體系中，鼓勵(lì)通過發(fā)展福利多元主義和多邊競爭降低費(fèi)用，提高照護(hù)的效率，而又不降低照護(hù)質(zhì)量。

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(編輯 趙曉娟)

The long-term care insurance system in Germany: Origin, planning, effects and reflections

YANGCheng-zhou1，YUXuan2

1.InstituteofPopulationResearch,SouthwesternUniversityofFinanceandEconomics,ChengduSichuan611130,China2.BusinessSchool,SichuanUniversity,ChengduSichuan610064,China

Confronted with many problems such as the aged population, increase in the demand for long-term care and financial pressure resulted from the previously defective social security system, after years of efforts, Germany eventually succeeded in putting forward an effective national compulsory long-term care system in 1994. The system which is based on the original health insurance system and supports multiple payments involves both local governments and private organizations. Specific rules are clarified in terms of the insurance relations, application qualifications, payment conditions and financial mechanism. Shares and contributions of the long-term care have been increased after years of practice. Besides, the number of applicants and beneficiaries is rising. Yet on the other hand, problems and controversies still exist in service quality, qualifications and contents for application and financial mechanism. Germany’s experience in improving the social security system, the quality management of long-term care and effective control of financial balance serves as a significant reference for China in planning and implementing long-term care insurance system.

Germany; Long-term care system; Social security system

四川省社會(huì)科學(xué)基金(SCU11B082)

楊成洲，男(1987年—)，碩士研究生，主要研究方向?yàn)槿丝谂c經(jīng)濟(jì)發(fā)展。E-mail: cs_ycz@163.com

余璇。E-mail: yuxuan_0917@aliyun.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.07.006

2015-04-30

2015-07-15