我國(guó)艾滋病防治定點(diǎn)醫(yī)療制度的變遷

徐 鵬 陳琬瑩 琚臘紅 馬麗萍 呂 繁

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心 北京 102206

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我國(guó)艾滋病防治定點(diǎn)醫(yī)療制度的變遷

徐 鵬*陳琬瑩 琚臘紅 馬麗萍 呂 繁

中國(guó)疾病預(yù)防控制中心性病艾滋病預(yù)防控制中心 北京 102206

目的：梳理我國(guó)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度的發(fā)展過(guò)程，綜合分析主要問(wèn)題及原因，探討解決思路。方法：對(duì)30個(gè)省的184個(gè)省市縣三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中從事艾滋病防治工作五年及以上的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜疫M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，對(duì)7省2 432名HIV感染者和病人進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。結(jié)果：防治人員認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)療制度導(dǎo)致的艾滋病病人手術(shù)難和住院難問(wèn)題突出，嚴(yán)重程度為6.49分，在艾滋病防治十大問(wèn)題中位列第3；2 367名(97.3%)HIV感染者和病人知道定點(diǎn)醫(yī)療制度，1 376人在定點(diǎn)醫(yī)院就診過(guò)，其中，1 177人認(rèn)為病情得到了有效治療，124人認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)有限；55名的手術(shù)或住院病人認(rèn)為非定點(diǎn)醫(yī)院存在推諉問(wèn)題。政策分析顯示，我國(guó)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度是逐漸發(fā)展的，表現(xiàn)出歷史階段性和目標(biāo)短期性。結(jié)論：我國(guó)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度的作用明顯，但問(wèn)題突出。改進(jìn)現(xiàn)有制度的思路包括：提高定點(diǎn)醫(yī)院的綜合服務(wù)能力，健全會(huì)診和轉(zhuǎn)診機(jī)制，協(xié)調(diào)非定點(diǎn)醫(yī)院提供技術(shù)支援，降低醫(yī)務(wù)人員對(duì)艾滋病的歧視和恐懼，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)醫(yī)院、疾控和病人的溝通。

艾滋病； 定點(diǎn)醫(yī)療制度； 變遷； 問(wèn)題； 策略

艾滋病防治體系較為復(fù)雜，這是政府重視的原因，也是眾多部門和機(jī)構(gòu)博弈的結(jié)果。[1-3]在艾滋病抗病毒治療方面，我國(guó)采取了定點(diǎn)醫(yī)療制度，維護(hù)了艾滋病病毒感染者和艾滋病病人(以下稱“HIV感染者和病人”)的就醫(yī)權(quán)益，但是，當(dāng)HIV感染者和病人到非定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，不可避免地遇到“就醫(yī)難”的問(wèn)題。[4-5]本文通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和政策梳理，對(duì)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度的發(fā)展、問(wèn)題及原因進(jìn)行了分析，并提出了解決思路。

1 資料與方法

1.1 基本概念

艾滋病防治定點(diǎn)醫(yī)療制度，是指由指定的傳染病醫(yī)院或設(shè)有傳染病科的綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)收治艾滋病病人，進(jìn)行抗病毒、抗機(jī)會(huì)性感染等艾滋病相關(guān)疾病的治療；其他超出定點(diǎn)醫(yī)院診治能力的疾病通過(guò)轉(zhuǎn)診、會(huì)診等方式解決。[6]我國(guó)市級(jí)及以上地區(qū)一般都有一所定點(diǎn)醫(yī)院，疫情嚴(yán)重地區(qū)，縣級(jí)甚至鄉(xiāng)鎮(zhèn)就有定點(diǎn)醫(yī)院。

根據(jù)艾滋病流行水平，我國(guó)可分為三類地區(qū)：第一類為疫情較重地區(qū)，如河南等；第二類為疫情中等地區(qū)，如湖北等；第三類為疫情較輕地區(qū)，如內(nèi)蒙古等。

艾滋病病人是指HIV感染者發(fā)展到艾滋病階段，病人出現(xiàn)艾滋病相關(guān)指征性疾病，且CD4+T淋巴細(xì)胞總數(shù)小于200個(gè)/mm3。[7]

1.2 調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)和調(diào)查對(duì)象

調(diào)查對(duì)象包括兩大類，一是HIV感染者和病人，二是醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)艾滋病防治工作人員。

在艾滋病防治人員方面。對(duì)全國(guó)30個(gè)省份(不含西藏)的省、市、縣三級(jí)衛(wèi)生行政部門、疾病預(yù)防控制中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、婦幼保健機(jī)構(gòu)中負(fù)責(zé)艾滋病防治工作的領(lǐng)導(dǎo)或?qū)＜疫M(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，并對(duì)其中部分人員進(jìn)行定性訪談。第一類地區(qū)調(diào)查省、市、縣三級(jí)機(jī)構(gòu)各1個(gè)，第二類地區(qū)調(diào)查省、市兩級(jí)機(jī)構(gòu)各1個(gè)，第三類地區(qū)調(diào)查省級(jí)機(jī)構(gòu)各1個(gè)，共調(diào)查184個(gè)。每個(gè)機(jī)構(gòu)調(diào)查1人，共184人。要求調(diào)查對(duì)象從事防艾工作5年及以上，根據(jù)工作實(shí)際和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)防艾工作領(lǐng)域主要問(wèn)題的嚴(yán)重性進(jìn)行打分，分值范圍0～9分，為遞增關(guān)系，0分表示該問(wèn)題不存在，9分表示該問(wèn)題嚴(yán)重程度最高。

所有調(diào)查問(wèn)卷由課題組根據(jù)研究目的和內(nèi)容制定，并經(jīng)15位專家進(jìn)行了3輪修訂和預(yù)調(diào)查。

1.3 資料分析

調(diào)查數(shù)據(jù)用epidata3.0錄入并整理，用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)分析，采用的統(tǒng)計(jì)分析方法包括描述性分析和方差檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 我國(guó)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度的發(fā)展

采用政策梳理和系統(tǒng)分析的思路[8]，可以明確定點(diǎn)醫(yī)療制度的發(fā)展過(guò)程。

(1)肇始階段。1999年4月，衛(wèi)生部發(fā)布《關(guān)于對(duì)艾滋病病毒感染者和艾滋病病人的管理意見》提出，為維護(hù)社會(huì)安定，嚴(yán)格保密制度，保障個(gè)人合法權(quán)益，衛(wèi)生行政部門指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)為HIV感染者和病人提供醫(yī)療服務(wù)；被指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)收治就診患者，并及時(shí)安排醫(yī)務(wù)人員為其進(jìn)行疾病的診治，不得拒絕。

(2)補(bǔ)充階段。2004年4月，衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布了《關(guān)于艾滋病抗病毒治療管理工作的意見》，要求設(shè)區(qū)的市級(jí)以上衛(wèi)生行政部門根據(jù)本地區(qū)艾滋病發(fā)病率及艾滋病病人分布情況，指定傳染病醫(yī)院或者設(shè)有傳染病區(qū)(科)的綜合醫(yī)院負(fù)責(zé)收治危重、重癥機(jī)會(huì)感染、有伴發(fā)疾病或者合并癥的艾滋病病人。2005年，衛(wèi)生部下發(fā)的《關(guān)于加強(qiáng)艾滋病抗病毒治療工作的通知》提出，醫(yī)政管理部門要指定定點(diǎn)醫(yī)院，承擔(dān)艾滋病抗病毒治療任務(wù)，負(fù)責(zé)收治危重、重癥機(jī)會(huì)感染、有伴發(fā)疾病或者合并癥的艾滋病病人。

(3)發(fā)展階段。2006年3月，國(guó)務(wù)院實(shí)施《艾滋病防治條例》，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為HIV感染者和病人提供艾滋病防治咨詢、診斷和治療服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得因就診的病人是艾滋病病人，推諉或者拒絕對(duì)其其他疾病進(jìn)行治療。2010年，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)艾滋病防治工作的通知》，要求保障HIV感染者和病人及其家庭成員在就醫(yī)、就業(yè)、入學(xué)等方面的合法權(quán)益，加強(qiáng)艾滋病防治定點(diǎn)綜合醫(yī)院及傳染病醫(yī)院的學(xué)科和能力建設(shè)，保障感染者和病人的診療權(quán)益。

(4)強(qiáng)化階段。各地不斷出現(xiàn)針對(duì)艾滋病病人就醫(yī)推諉的問(wèn)題引起了社會(huì)關(guān)注和政府領(lǐng)導(dǎo)的高度重視。2012年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)艾滋病患者和病毒感染者醫(yī)療服務(wù)工作的通知》，要求各地衛(wèi)生行政部門統(tǒng)籌考慮艾滋病患者的綜合診療需求，指定具備條件的醫(yī)院承擔(dān)艾滋病患者醫(yī)療服務(wù)工作；醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。2013年，衛(wèi)生部等六部委發(fā)布了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)艾滋病防治工作的通知》，要求各地指定具備條件的醫(yī)院承擔(dān)艾滋病患者的綜合醫(yī)療服務(wù)工作。強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診(問(wèn))負(fù)責(zé)制，不得以任何理由推諉或者拒絕診治。在不具備相關(guān)診療條件時(shí)，首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時(shí)轉(zhuǎn)診至定點(diǎn)醫(yī)院；不適宜轉(zhuǎn)診的，由定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員到首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療服務(wù)。

2.2 從HIV感染者和病人角度進(jìn)行分析

2.2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查7個(gè)省2 432名HIV感染者/病人，其中，男性1 918人，占78.9%；年齡18～40歲的占56.6%，61歲以上的占6.4%；婚姻狀況以已婚與配偶同居為主，占39.5%，單身占27.5%。艾滋病確診時(shí)間在1998年以前的占0.7%，2006年以后的占83.2%。感染途徑為男男性傳播者占39.6%，異性性行為占31.3%，輸血/采供血占15.8%，注射毒品占9.1%。文化水平小學(xué)及以下的占27.0%，大學(xué)及以上的占25.5%(表1)。

2.2.2 HIV感染者和病人就醫(yī)情況

在2 432名HIV感染者和病人中，2 367人(97.3%)知道定點(diǎn)醫(yī)療制度，了解所居住地區(qū)的艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院。1 444人(59.4%)在感染艾滋病后有到醫(yī)院就診的經(jīng)歷，其中，726人(50.3%)會(huì)主動(dòng)告知接診醫(yī)生自己患有艾滋病。1 350人有過(guò)到非定點(diǎn)醫(yī)院就診的經(jīng)歷，其中，629人(46.6%)稱醫(yī)生知道其感染艾滋病后會(huì)繼續(xù)給他看病，605人(44.8%)被簡(jiǎn)單問(wèn)詢后就轉(zhuǎn)介到艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院，116人(8.6%)稱醫(yī)生拒絕給其看病。1 376名調(diào)查對(duì)象曾在定點(diǎn)醫(yī)院就診過(guò)，其中，1 177人(85.5%)認(rèn)為得到了有效治療，124人(9.0%)認(rèn)為無(wú)法得到有效治療，75人(5.5%)認(rèn)為轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)太多。感染艾滋病后，291人有過(guò)手術(shù)或住院的經(jīng)歷，其中，190人(66.9%)與其他病人一樣手術(shù)/住院，35人(12.3%)被醫(yī)生直接拒絕，53人(18.7%)認(rèn)為醫(yī)生有推諉行為。

表1 調(diào)查對(duì)象基本情況

2.3 從艾滋病防治人員角度進(jìn)行分析

2.3.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

共調(diào)查30個(gè)省的184個(gè)艾滋病防治機(jī)構(gòu)，每個(gè)機(jī)構(gòu)調(diào)查1名領(lǐng)導(dǎo)或工作人員，共184人；其中，從事防艾工作超過(guò)10年的97人(52.8%)；衛(wèi)生行政部門33人(17.9%)，業(yè)務(wù)技術(shù)機(jī)構(gòu)(如定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、疾控中心、婦幼保健院)151人(82.1%)；省級(jí)機(jī)構(gòu)109人(59.8%)，市級(jí)48人，縣級(jí)27人；本科及以上學(xué)歷168人(91.3%)，大專及中專以下16人(8.7%)；40歲以上131人(71.2%)，30歲以下5人(2.7%)；高級(jí)職稱112人(60.9%)，初級(jí)職稱31人(16.8%)；屬于艾滋病流行第一、二、三類地區(qū)的分別為77人、72人、35人。

2.3.2 艾滋病病人就醫(yī)難和手術(shù)難的問(wèn)題

184名防治人員均認(rèn)為，在艾滋病病人醫(yī)療服務(wù)利用過(guò)程中，到非定點(diǎn)醫(yī)院(綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院)就診時(shí)，常遇到拒絕其住院或手術(shù)的情況。這一問(wèn)題的嚴(yán)重程度為6.49分，在目前艾滋病防治工作所存在的十大問(wèn)題中位列第三。該問(wèn)題在艾滋病流行一、二、三類地區(qū)的打分分別為6.16分、6.82分和6.51分，不同地區(qū)專家打分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.497，P=0.609)，表明這一問(wèn)題在不同疫情地區(qū)同樣突出，無(wú)地區(qū)差異。省、市、縣三級(jí)機(jī)構(gòu)對(duì)此問(wèn)題的打分分別為6.62分、6.40分和6.15分，不同層級(jí)的機(jī)構(gòu)專家打分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.395，P=0.674)，說(shuō)明各級(jí)防治機(jī)構(gòu)都認(rèn)識(shí)到了這一問(wèn)題的嚴(yán)重性。

3 討論

3.1 我國(guó)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度的變遷特征

艾滋病抗病毒治療在防治工作中的作用日益重要。[9-10]我國(guó)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度具有一定的歷史階段性和目標(biāo)短期性：為解決臨時(shí)問(wèn)題而設(shè)立，也隨問(wèn)題的逐漸嚴(yán)重而不斷強(qiáng)化。在艾滋病防治初期，HIV感染者和病人數(shù)量少，發(fā)病的人數(shù)也少，醫(yī)療服務(wù)需求相對(duì)不高，為降低對(duì)綜合性醫(yī)院的負(fù)面影響，出于應(yīng)急和解決問(wèn)題的考慮，采用了定點(diǎn)醫(yī)療制度。而正是由于政策目標(biāo)的階段性和執(zhí)行體系的不健全，導(dǎo)致問(wèn)題不斷加重，危害逐漸疊加，于是，每隔幾年，在不同階段進(jìn)行了彌補(bǔ)性的修改。

3.2 定點(diǎn)醫(yī)療制度的主要作用

通過(guò)訪談和調(diào)查，定點(diǎn)醫(yī)療制度在艾滋病防治工作中發(fā)揮了重要作用，主要表現(xiàn)為三方面：(1)解決了HIV感染者和病人的基本醫(yī)療需求。[11]97.3%的艾滋病病人了解定點(diǎn)醫(yī)療制度，知道所居住的地區(qū)設(shè)有艾滋病治療定點(diǎn)醫(yī)院。(2)保障了HIV感染者和病人的就醫(yī)權(quán)益，保護(hù)了其隱私，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。1 444人到醫(yī)院看過(guò)病，其中，1 376人在定點(diǎn)醫(yī)院就診，1 177人(85.5%)的認(rèn)為得到了有效治療，而在定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中，隱私泄露現(xiàn)象極少。(3)降低了對(duì)綜合醫(yī)院的負(fù)面影響，統(tǒng)籌使用了有限的衛(wèi)生資源。艾滋病病人在定點(diǎn)醫(yī)院就診，減少了對(duì)綜合醫(yī)院的影響，比如，擔(dān)心因?yàn)槭罩伟滩〔∪?，其他病人不?lái)看病，影響醫(yī)院運(yùn)營(yíng)等。

3.3 定點(diǎn)醫(yī)療制度存在的主要問(wèn)題及表現(xiàn)

定點(diǎn)醫(yī)療制度存在亟需解決的問(wèn)題，例如，到非定點(diǎn)醫(yī)院就診的艾滋病病人中，44.8%認(rèn)為自己在被簡(jiǎn)單問(wèn)詢后就轉(zhuǎn)到定點(diǎn)醫(yī)院了，8.6%認(rèn)為醫(yī)生拒絕給其看病。在定點(diǎn)醫(yī)院就診的病人中，9.0%認(rèn)為定點(diǎn)醫(yī)院技術(shù)有限，無(wú)法提供有效治療，5.5%認(rèn)為轉(zhuǎn)診環(huán)節(jié)太多。這些問(wèn)題無(wú)論是在艾滋病疫情較嚴(yán)重的一類地區(qū)還是流行水平較低的三類地區(qū)，都是廣泛存在的，其嚴(yán)重性也被各方關(guān)注。問(wèn)題具體表現(xiàn)為：HIV感染者/病人在非定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)過(guò)程中存在住院難、手術(shù)難問(wèn)題，在定點(diǎn)醫(yī)院存在會(huì)診難問(wèn)題；“住院難”問(wèn)題是指一些非定點(diǎn)醫(yī)院不接納艾滋病病人住院治療；“手術(shù)難”是指部分醫(yī)院采取不同于其他病人的治療方式，為非艾滋病病人采取手術(shù)治療，而對(duì)患有類似疾病的艾滋病病人采取保守治療；“會(huì)診難”是指當(dāng)艾滋病病人病情超出定點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)能力時(shí)，需要請(qǐng)非定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生到定點(diǎn)醫(yī)院會(huì)診，但不能順利實(shí)現(xiàn)。

3.4 定點(diǎn)醫(yī)療制度主要問(wèn)題產(chǎn)生的原因

艾滋病病人在非定點(diǎn)醫(yī)院“住院難”和“手術(shù)難”，直接原因是由于定點(diǎn)醫(yī)院診療能力有限，外傷(如骨折等)、?？?如口腔、分娩等)和重癥(如腫瘤等)的病人只能到非定點(diǎn)醫(yī)院就診，但很多非定點(diǎn)醫(yī)院以各種理由拒絕接收。深層次的原因包括：

首先，定點(diǎn)醫(yī)療制度存在政策操作性不強(qiáng)的問(wèn)題。《艾滋病防治條例》和《侵權(quán)責(zé)任法》等法規(guī)規(guī)定了HIV感染者和病人享有平等的就醫(yī)權(quán)益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得推諉和拒絕。[12]但是，大多數(shù)地區(qū)未就有關(guān)條款制定具體的落實(shí)辦法，比如，沒(méi)有對(duì)拒絕和推諉的涵義進(jìn)行界定；沒(méi)有健全的反映問(wèn)題的渠道，即使被認(rèn)定為推諉，也很少看到相應(yīng)的處罰。

其次，多數(shù)定點(diǎn)醫(yī)院的綜合診療能力不強(qiáng)，艾滋病會(huì)診和轉(zhuǎn)診機(jī)制不健全。[13]各地的艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般是傳染病醫(yī)院，醫(yī)療設(shè)施不全，綜合服務(wù)能力不強(qiáng)，只能進(jìn)行抗病毒治療和部分機(jī)會(huì)性感染的治療；如果艾滋病病人發(fā)生稍重的疑難疾病，就需要請(qǐng)專家會(huì)診，但由于沒(méi)有通暢的會(huì)診和轉(zhuǎn)診機(jī)制，一般難以順利進(jìn)行，有些定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)生往往只能通過(guò)私人關(guān)系邀請(qǐng)一些專家會(huì)診。

第三，非定點(diǎn)醫(yī)院曲解了定點(diǎn)醫(yī)療制度。一些非定點(diǎn)醫(yī)院認(rèn)為，既然實(shí)施定點(diǎn)醫(yī)療制度，設(shè)立了定點(diǎn)醫(yī)院，只要是艾滋病病人，都應(yīng)該到定點(diǎn)醫(yī)院治療。殊不知，我國(guó)采取定點(diǎn)醫(yī)療制度的初衷之一就是為綜合醫(yī)院考慮的，減少對(duì)其負(fù)面影響，而并不是非定點(diǎn)醫(yī)院沒(méi)有責(zé)任進(jìn)行艾滋病診治。[6]2006年《艾滋病防治條例》就明確規(guī)定，任何醫(yī)院都不能推諉和拒絕艾滋病病人。

第四，艾滋病標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)制度落實(shí)不到位，醫(yī)務(wù)人員因自我保護(hù)而不愿意給艾滋病病人提供醫(yī)療服務(wù)。由于標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)不夠，相關(guān)的防護(hù)設(shè)施缺少，我國(guó)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露的比例較高[14]，部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)艾滋病防治知識(shí)掌握不全面，比如知道艾滋病的傳播途徑，但不了解非傳播途徑，增加了無(wú)謂的恐懼；部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)艾滋病進(jìn)行道德評(píng)價(jià)，對(duì)艾滋病病人產(chǎn)生歧視。 基于以上原因，醫(yī)護(hù)人員會(huì)通過(guò)避免接觸艾滋病病人來(lái)保護(hù)自己。[15]

3.5 艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度的變革

隨著醫(yī)學(xué)進(jìn)步和社會(huì)發(fā)展，將來(lái)艾滋病不再被認(rèn)為特殊疾病，艾滋病病人不再被認(rèn)作特殊群體，那時(shí)，艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度或許就沒(méi)有存在的必要了。但是，艾滋病定點(diǎn)醫(yī)療制度依然適用于當(dāng)前實(shí)際情況。絕大多數(shù)艾滋病病人了解定點(diǎn)醫(yī)療制度，熟悉當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)院并前往就診，從某種意義上講，擔(dān)心被歧視和高昂醫(yī)療費(fèi)用的艾滋病病人已經(jīng)依賴了這一制度：解決了基本醫(yī)療需求，有效保護(hù)了其隱私。對(duì)存在的不足，需要進(jìn)行必要的修正。[16]

首先，提高現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)院的綜合醫(yī)療服務(wù)能力，讓艾滋病病人的醫(yī)療需求在定點(diǎn)醫(yī)院得到解決。按照政策要求，加強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)院的學(xué)科和軟硬件建設(shè)，提高其綜合診療能力，包括：設(shè)立一些傳染病醫(yī)院不具備但艾滋病病人經(jīng)常求診的臨床科室，如婦產(chǎn)科、普外科、骨科等；引進(jìn)和培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員，提高醫(yī)療服務(wù)能力；增加必要的診療設(shè)施和設(shè)備等。

其次，健全會(huì)診和轉(zhuǎn)診機(jī)制，在非定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)增加定點(diǎn)臨床科室，提供技術(shù)支持。由于定點(diǎn)醫(yī)院不可能在短期內(nèi)發(fā)展成學(xué)科齊全的綜合醫(yī)院，因此，根據(jù)當(dāng)?shù)匕滩∫咔楹筒∪诵枰?，衛(wèi)生行政部門需制定和完善艾滋病會(huì)診和雙向轉(zhuǎn)診的專項(xiàng)制度，指定某些綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院的特定臨床科室對(duì)艾滋病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行技術(shù)支援，明確其承擔(dān)的治療職責(zé)、工作程序，以及合理的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。當(dāng)HIV感染者和病人患有重癥疾病，需要接受?？浦委熁蚴中g(shù)，但技術(shù)要求超出定點(diǎn)醫(yī)院救治能力時(shí)，按照程序進(jìn)行轉(zhuǎn)診或會(huì)診，指定的非定點(diǎn)醫(yī)院不能推諉或拒絕；另一方面，當(dāng)非定點(diǎn)醫(yī)院收治了艾滋病病人，按照首診負(fù)責(zé)制，在經(jīng)過(guò)合理治療后，可以轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療。

第三，在定點(diǎn)和非定點(diǎn)醫(yī)院中，都要加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)，降低歧視和恐懼，減少職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。首先，針對(duì)醫(yī)務(wù)人員對(duì)防艾知識(shí)掌握不到位和歧視艾滋病病人的問(wèn)題，加強(qiáng)培訓(xùn)和宣傳教育，促使醫(yī)務(wù)人員掌握傳播途徑和非傳播途徑相關(guān)知識(shí)，降低對(duì)艾滋病病人的歧視，杜絕推諉。其次，醫(yī)院按照技術(shù)要求，開展職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)，增設(shè)必要的防護(hù)設(shè)施，減少醫(yī)護(hù)人員對(duì)職業(yè)暴露的恐懼，提高職業(yè)暴露后緊急處理和預(yù)防感染HIV的能力，避免發(fā)生醫(yī)院內(nèi)艾滋病感染。

第四，增強(qiáng)醫(yī)療和疾控的合作，加強(qiáng)對(duì)艾滋病病人的宣傳和溝通。[17]在完善定點(diǎn)醫(yī)療制度方面，不能一味強(qiáng)調(diào)艾滋病病人的就醫(yī)權(quán)益，而打擊醫(yī)務(wù)人員的積極性，除了監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也需要與病人溝通。對(duì)一些確實(shí)是因艾滋病導(dǎo)致免疫力低下，不適合進(jìn)行手術(shù)的患者，不能認(rèn)為是醫(yī)務(wù)人員的歧視和拒絕，遇到此類情況，需要醫(yī)療與疾控部門共同對(duì)病人耐心解釋，減少誤解；同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)艾滋病病人的健康教育，必須履行就醫(yī)告知接診醫(yī)生的義務(wù)，減少醫(yī)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)。

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(編輯 薛云)

Evolution and perfection of the HIV/AIDS designated hospital system in China

XUPeng,CHENWan-ying,JULa-hong,MALi-ping,LUFan

NationalCenterforSTD/AIDSControlandPrevention，ChinaCenterforDiseaseControlandPrevention，Beijing102206，China

Objective: To summarize the development of the HIV/AIDS designated hospital system, analyze the main issues and explore solutions for this system. Methods: 184 leaders/experts of three levels of healthcare facilities (provinces, cities and counties) from 30 provinces engaged in AIDS prevention and control for over five years, and 2,432 people living with HIV/AIDS(PLWHA) from seven provinces were investigated through two different questionnaires. Results: According to the staff responses, the issues of surgery and hospitalization are difficult and outstanding for PLWHA due to the current designated hospital system with scores of 6.49 in severity. Of the ten largest problems, ranked third is the need for improved AIDS prevention and control. 2 367 (97.3%) PLWHAs had an awareness of the designated hospitals, 1,376 received treatment in the designated hospitals, and 85.5% believed that the illness was effectively treated, while 9.0% thought that the medical technology of the designated hospital was limited; 18.7% of hospitalized HIV/AIDS patients or those who received surgery experienced prevarication by the non-designated hospitals. Policy analysis shows that China’s designated hospital system for PLWHA has developed gradually with the characteristics of periodic and temporary changes. Conclusion: The designated hospital system for PLWHA in China has played an important role, but there are still several problems. The government should improve the existing system by strengthening the comprehensive medical service capacity of designated hospitals, improving the mechanism of consultation and referrals, coordinating the non-designated hospitals to provide technical support, reducing discrimination and fear from medical staff against HIV/AIDS, decreasing the risk of occupational exposure, and enhancing the communication among hospitals, CDCs and patients.

HIV; Designated hospital system; Evolution; Issues; Strategy

國(guó)家自然科學(xué)基金(71373008)

徐鵬，男(1976年—)，博士，副研究員，主要研究方向?yàn)榘滩》乐握摺-mail：xupeng2007@163.com

呂繁。E-mail：fanlv@vip.sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.012

2015-02-03

2015-03-09