患者選擇公立或民營醫(yī)院就診的影響因素分析
——以中老年患者為例

顧 海 羅新錄

南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 江蘇南京 210046

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·醫(yī)院管理·

患者選擇公立或民營醫(yī)院就診的影響因素分析
——以中老年患者為例

顧 海*羅新錄

南京大學(xué)公共衛(wèi)生管理與醫(yī)療保障政策研究中心 江蘇南京 210046

本文采用二項 Logistic 回歸模型，利用2011年“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”(CHALRS)數(shù)據(jù)，對中老年就診患者選擇公立或民營醫(yī)院的影響因素進行分析。研究發(fā)現(xiàn)自評健康、就診咨詢、使用基本醫(yī)療保險報銷等因素影響顯著。健康存量越小、有就診咨詢需求、使用基本醫(yī)療保險報銷的患者選擇公立醫(yī)院的概率相對較高。說明中老年就診患者在處理疾病風(fēng)險時更信賴公立醫(yī)院，醫(yī)保定點醫(yī)院主要集中在公立醫(yī)院，進一步推動了患者選擇公立醫(yī)院就診。建議加強對老年性疾病的預(yù)防和控制；提高醫(yī)院的咨詢服務(wù)水平；加強對民營醫(yī)院的扶持，放開民營醫(yī)院的價格限制，調(diào)整醫(yī)保定點醫(yī)院的準(zhǔn)入機制；加強行業(yè)監(jiān)管和信息公開。

公立醫(yī)院； 民營醫(yī)院； 選擇決策； 影響因素

從所有制形式來看，醫(yī)療機構(gòu)可分為兩類：公有制醫(yī)院和非公有制醫(yī)院。[1]其中，公有制醫(yī)院即公立醫(yī)院，包括國有醫(yī)院和集體醫(yī)院；非公有制醫(yī)院俗稱民營醫(yī)院或私立醫(yī)院，[2-4]包括聯(lián)營醫(yī)院和私營醫(yī)院。世界上國家和地區(qū)醫(yī)療體系的所有制結(jié)構(gòu)總體上有三種模式：第一種是以民營醫(yī)院為補充的模式，如英國；第二種是以民營醫(yī)院為競爭對象的模式，以西歐國家和日本等為代表；第三種是民營醫(yī)院為主導(dǎo)的模式，以美國為代表。[1]目前，我國公立醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場中占據(jù)主導(dǎo)地位，民營醫(yī)療機構(gòu)長期缺乏生存和發(fā)展的土壤，起步晚、發(fā)展慢，在政府扶持、醫(yī)保定點設(shè)定、人事制度和其他配套措施上還受到諸多制約。[5]隨著我國居民收入和消費水平的提高、健康意識的增強、老齡化加劇，現(xiàn)有的所有制結(jié)構(gòu)將會導(dǎo)致財政危機、醫(yī)療體系績效不高、反應(yīng)能力差等問題。[1]為打破醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域單一的所有制結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，自2000年起，我國開始漸進式地推進民營醫(yī)院的發(fā)展，體現(xiàn)了撒瓦斯關(guān)于現(xiàn)實壓力、經(jīng)濟、意識形態(tài)、商業(yè)等方面的動力以及平民主義推動民營化運動的理論。[6]2000年，原衛(wèi)生部頒布實施了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)分類管理的實施意見》，開始對醫(yī)療機構(gòu)實施營利性與非營利性的分類管理。新醫(yī)改以后，提出“堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機構(gòu)共同發(fā)展的辦醫(yī)原則”， 非公立醫(yī)療機構(gòu)，即民營醫(yī)院的地位得以確認(rèn)。2010年，繼《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》之后，2014年4月9日《關(guān)于非公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實行市場調(diào)節(jié)價有關(guān)問題的通知》宣布放開非公立醫(yī)療機構(gòu)的價格，非公立醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行與公立醫(yī)療機構(gòu)相同的醫(yī)療保險支付政策。

審慎的民營化可以有效地緩解政府的財政負(fù)擔(dān)，促進醫(yī)療機構(gòu)的競爭，提高醫(yī)療服務(wù)的績效，使公眾擁有更多的公共服務(wù)選擇權(quán)?；颊呔歪t(yī)行為特點可以反映出醫(yī)療服務(wù)市場的供給和需求特征，是影響醫(yī)療市場的重要因素之一。研究患者選擇公立或民營醫(yī)院的影響因素，有利于發(fā)現(xiàn)哪些因素會使公立醫(yī)院對民營醫(yī)院產(chǎn)生擠出效應(yīng)。以此作為調(diào)整政策的依據(jù)，以構(gòu)建公立醫(yī)院和民營醫(yī)院公平競爭的格局，發(fā)揮公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的優(yōu)勢和職能，為患者提供更多的就醫(yī)選擇權(quán)。

1 研究綜述

二戰(zhàn)以后，為了解決醫(yī)療服務(wù)市場失靈的問題，提高醫(yī)療服務(wù)公平性，絕大多數(shù)國家都建立了公立醫(yī)院。到20世紀(jì)60年代，公立醫(yī)院在服務(wù)效率和質(zhì)量上出現(xiàn)了危機?！靶鹿补芾怼敝鲝垖⑹袌鰴C制引入公共服務(wù)組織的運作，實行自治化和公司化改革。[7]居民對醫(yī)療機構(gòu)或就醫(yī)方式的選擇及影響選擇的因素也逐漸成為該領(lǐng)域的狀況研究熱點。國外的研究通常以病人的效用最大化為理論假設(shè)，主要關(guān)注三類影響因素，一是個人及家庭特征對居民就醫(yī)的影響，如年齡、受教育程度、婚姻狀況、收入、家庭人口、發(fā)病率、發(fā)病模式等；二是貨幣成本和時間成本對居民就醫(yī)的影響，即隨著病人的自費價格減少，醫(yī)療需求將對時間成本更加敏感；[8]當(dāng)存在私人部門的時候，公共部門減少等待時間的激勵是降低的；[9-10]三是醫(yī)療機構(gòu)的距離及服務(wù)質(zhì)量的差距對居民就醫(yī)的影響。當(dāng)病人的醫(yī)療費用由第三方代付時，病人對價格缺乏敏感性，而對于一些非價格因素則較為敏感，如醫(yī)院的距離、醫(yī)療技術(shù)、設(shè)備和服務(wù)水平。[11-13]

近幾年，我國不斷優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提高醫(yī)療服務(wù)的可及性和均等化，就醫(yī)選擇日漸成為國內(nèi)學(xué)者關(guān)注的焦點。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者主要是研究患者選擇基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或綜合性醫(yī)院的影響因素。影響因素概括起來有三類，即醫(yī)院情況、醫(yī)療保障制度和患者自身情況?；颊咴谶x擇就醫(yī)時，首先考慮醫(yī)院的情況，其次考慮自身的情況。醫(yī)院情況，如醫(yī)院聲譽、醫(yī)護人員素質(zhì)、設(shè)備和藥品3個因子影響顯著。[14]就醫(yī)便利性也會顯著地影響農(nóng)村患者的住院需求，隨著醫(yī)院距離增加，患者去該醫(yī)院就診的概率會下降。[15]此外，醫(yī)療保障支付制度是影響居民就醫(yī)的主要因素，當(dāng)患者需要自己負(fù)擔(dān)全部或部分醫(yī)療費用時，多數(shù)會選擇診療技術(shù)高、服務(wù)態(tài)度好的醫(yī)院?；颊咦陨砬闆r，如學(xué)歷、自我健康評價和有無慢性病也有重要影響。[16]

當(dāng)個體步入中老年后，健康存量減少，疾病發(fā)生率提高，對健康更為關(guān)注，對醫(yī)療機構(gòu)的選擇也更為敏感。而目前關(guān)于患者(尤其是中老年人患者)選擇公立或民營醫(yī)院的相關(guān)證據(jù)還比較缺乏。因此，本文重點分析中老年就診患者選擇公立醫(yī)院或民營醫(yī)院的選擇傾向和影響因素，試圖從患者就醫(yī)選擇視角考察哪些因素會引致公立醫(yī)院不合理地擠占民營醫(yī)院的市場。

2 數(shù)據(jù)來源與基本模型

2.1 數(shù)據(jù)來源和變量描述

本文數(shù)據(jù)來自2011年“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查”(CHALRS)。2011年全國基線調(diào)查采用了多階段抽樣，在縣/區(qū)和村按人口規(guī)模比例抽樣，覆蓋150個縣級單位，450個村級單位，約1萬戶家庭中的17 587名45歲及以上的中老年人。調(diào)查內(nèi)容包括：個人基本信息、家庭和經(jīng)濟狀況、健康和體格狀況、醫(yī)療服務(wù)利用和醫(yī)療保險等以及社區(qū)基本情況等。

本文采用2011年CHALRS調(diào)查的原始數(shù)據(jù)，從中篩選出3 384個就診患者的樣本數(shù)據(jù)進行分析。把中老年就診患者選擇醫(yī)療機構(gòu)定義為因變量，指的是門診患者過去一個月中最后一次去了哪種醫(yī)療機構(gòu)就診，選擇結(jié)果為“公立醫(yī)院”和“私立醫(yī)院”(下文統(tǒng)稱為“民營醫(yī)院”)。CHALRS數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)中老年人患病時，89.18%的患者選擇了公立醫(yī)院，僅有10.82%選擇了民營醫(yī)院。

一般而言，影響患者選擇醫(yī)療機構(gòu)的因素很多，已有的研究經(jīng)驗表明，影響因素主要有四個方面：醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)成本或醫(yī)療保障制度、個人的身體健康狀況和社會經(jīng)濟特征。[17]根據(jù)研究目的以及數(shù)據(jù)的可得性，本文把影響因素歸納為四大類：個體特征、健康狀況、就診原因、醫(yī)療保險的使用情況。其中，個體特征包括性別、年齡、受教育年限、婚姻狀況、年收入；健康狀況指的是自評健康；就診原因包括免疫接種、咨詢、體檢；醫(yī)療保險的使用情況指的是使用何種醫(yī)療保險進行報銷(表1)。

表1 變量的賦值和描述

2.2 計量模型

中老年人對醫(yī)療機構(gòu)的選擇結(jié)果有兩種，即“公立醫(yī)院”和“民營醫(yī)院”，屬于非連續(xù)的二分類變量，其誤差的分布滿足二項分布。Logistic回歸模型適用于因變量為分類變量的回歸分析，有條件和非條件回歸兩種設(shè)計模型。條件Logistic回歸適用于配對設(shè)計，非條件Logistic回歸適用于未配對的分類變量回歸。為了檢驗中老年就診患者選擇公立醫(yī)院和民營醫(yī)院的影響因素及其顯著性，本文將因變量轉(zhuǎn)化為二分變量，運用非條件二項Logistic回歸模型進行分析。將“公立醫(yī)院”賦值為 1，“民營醫(yī)院”賦值為 0，構(gòu)建一個取值為0 和 1 的離散隨機變量。根據(jù)上文的變量分類，設(shè)定就醫(yī)選擇及影響因素的函數(shù)形式：

上式中，yi表示第i位中老年就診患者選擇醫(yī)院的意愿，yi=1 時，表示中老年就診患者i選擇公立醫(yī)院，yi=0 時，表示中老年就診患者i選擇民營醫(yī)院。Xj表示第j個影響因素，εi為隨機擾動項，表示其他無法觀測到的影響因素。

轉(zhuǎn)換成二項Logistic回歸模型：

3 統(tǒng)計分析結(jié)果

3.1 計量結(jié)果

用最大似然法估計Logistic回歸模型中的系數(shù)，估計結(jié)果如表2所示。模型的對數(shù)似然值Loglikelihood=-302.05，說明模型的適應(yīng)性較好?？ǚ綑z驗統(tǒng)計量Prob>chi2=0.000，表明模型顯著。PseudoR2=0.068表明自變量對因變量變異的解釋能力良好。總體來看，模型擬合良好。

回歸結(jié)果表明，影響顯著的因子有自評健康(P<0.01)、就診咨詢(P<0.05)、使用基本醫(yī)療保險報銷(包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(P<0.05)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(P<0.1)和新農(nóng)合(P<0.01))。其中，自評健康每上升一個等級，選擇公立醫(yī)院就診的發(fā)生比增加0.709倍。也就是說，健康狀況變差一個等級，選擇公立醫(yī)院的概率就增加41.5%。另外，有就診咨詢需求的病人，其選擇公立醫(yī)院的概率比沒有就診咨詢需求的概率高37.7%。使用城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合進行報銷的病人，他們選擇公立醫(yī)院的概率比沒有使用醫(yī)療保險報銷的病人分別多84.6%、58.4%、76.9%。

表2 logistic模型回歸結(jié)果

注：括號中的數(shù)據(jù)是標(biāo)準(zhǔn)誤。

*、**、***分別表示P<0.1、P<0.05、P<0.01。

3.2 計量結(jié)果分析

3.2.1 中老年人在應(yīng)對疾病風(fēng)險時更信任公立醫(yī)院

從數(shù)據(jù)可以看出，自評健康(P<0.01)、就診咨詢(P<0.05)對中老年人就醫(yī)選擇影響顯著，健康狀況越差、需要就診咨詢的中老年人，他們選擇公立醫(yī)院的概率更大。

健康既是一種消費產(chǎn)品，又是一種投資產(chǎn)品。當(dāng)一個人患病需要就診時，他的健康存量處于貶值的狀態(tài)。就診咨詢是患者減輕疾病風(fēng)險的重要環(huán)節(jié)，醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的高低成為患者就醫(yī)選擇的重要影響因素。此時，為盡可能地規(guī)避疾病風(fēng)險，患者的醫(yī)療需求往往會指向醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)水平較高的醫(yī)院和醫(yī)生。受各種因素影響，我國公立醫(yī)院長期得到國家政策、資金、人才等資源的支持，無論是醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療服務(wù)和診治環(huán)境等都遠遠優(yōu)于民營醫(yī)院。2012年全國公立醫(yī)院和民營醫(yī)院總數(shù)分別為13 539家和8 440家，財政補助分別為22 793 144萬元和66 855萬元，衛(wèi)生人員數(shù)分別為7 094 693人和1 511 347人，床位數(shù)分別為3 243 658張和461 460張，診療人次數(shù)分別為228 866.3萬人次和25 295.3萬人次，住院人數(shù)分別為11 331.2萬人和1 396.3萬人。[18]可見，無論在財政投入、醫(yī)療服務(wù)提供能力和市場份額上，公立醫(yī)院均占據(jù)絕對優(yōu)勢。相對而言，公立醫(yī)院更有能力降低患者的疾病風(fēng)險，因此，對于健康存量越小、有就診咨詢需求的中老年患者，他們對疾病風(fēng)險的處理態(tài)度會愈加審慎，在設(shè)法降低疾病風(fēng)險時會更信任公立醫(yī)院，到公立醫(yī)院就診的概率更大。

3.2.2 在目前的醫(yī)療保險政策下中老年就診患者更傾向于選擇公立醫(yī)院

從回歸結(jié)果可以看出，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(P<0.05)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(P<0.1)、新農(nóng)合(P<0.01)對中老年人就醫(yī)選擇影響顯著，使用基本醫(yī)療保險報銷的病人選擇公立醫(yī)院就診的概率更高。醫(yī)療保險是政府、社會、個人對疾病風(fēng)險和費用的分擔(dān)機制，可以降低患者的自負(fù)醫(yī)療費用，會引導(dǎo)患者到醫(yī)保定點醫(yī)院就醫(yī)，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源也會相應(yīng)地向定點醫(yī)院流動。因此，醫(yī)療保險具有價格杠桿的作用，會影響患者的醫(yī)療消費行為和醫(yī)療服務(wù)資源的配置。

相對于城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險而言，新農(nóng)合對中老年就醫(yī)選擇的影響最為顯著。原因主要是農(nóng)村中老年人的健康存量低于城市中老年人，疾病發(fā)生率高。在3 384個患病樣本中，農(nóng)村居民占79.8%，非農(nóng)居民占20.2%。再加上近幾年新農(nóng)合政策的報銷水平逐漸提高、報銷范圍逐漸擴大，政府作為第三方支付了大部分醫(yī)藥費，降低了患者的自負(fù)費用，農(nóng)村居民長久壓抑的醫(yī)療需求得以釋放，醫(yī)療需求的價格彈性變大。因此，新農(nóng)合對農(nóng)村患病居民的影響比較顯著。近幾年，雖然我國提出了進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)、對民營醫(yī)院執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的醫(yī)療保險支付政策，但長期以來，由于我國民營醫(yī)院的準(zhǔn)入機制不合理，獲得的稅收和補償政策不公平，[19]我國民營醫(yī)院仍處于初步發(fā)展階段，起點低、底子薄，整體層次不高，競爭力較弱，[5]醫(yī)療保險和新農(nóng)合定點醫(yī)院仍然主要集中在公立醫(yī)院，僅有一部分具備一定技術(shù)實力和服務(wù)能力的民營醫(yī)院才能納入到新農(nóng)合定點醫(yī)院范疇。[20]因此，公立醫(yī)院作為主要的醫(yī)保定點醫(yī)院，進一步導(dǎo)致中老年患者到公立醫(yī)院就診。

4 結(jié)論與建議

4.1 結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)：自評健康、就診咨詢、使用基本醫(yī)療保險報銷對中老年就診患者選擇公立或民營醫(yī)院影響顯著。中老年就診患者在處理疾病風(fēng)險時更信任公立醫(yī)院，健康存量越小、有就診咨詢需求的患者選擇公立醫(yī)院的概率更高。此外，使用基本醫(yī)療保險報銷的病人選擇公立醫(yī)院就診的概率高于沒有使用基本醫(yī)療保險報銷的病人?？傮w來看，中老年就診患者更傾向于選擇醫(yī)保定點的公立醫(yī)院。

4.2 建議

與公立醫(yī)院相比，我國民營醫(yī)療機構(gòu)仍然缺乏生存和發(fā)展的土壤，在政府扶持、醫(yī)保定點設(shè)定、人事制度和其他配套措施上還受到諸多制約，民營醫(yī)院的機構(gòu)數(shù)量、床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)以及收入和支出增長緩慢，醫(yī)療服務(wù)水平不高，民眾對民營醫(yī)院仍然缺乏信任感。隨著群眾生活水平和健康意識的提高，對醫(yī)療服務(wù)的需求日益多層次、多樣化，公立醫(yī)院完全主導(dǎo)的模式不具有可持續(xù)性。一方面，政府資金有限，難以完全滿足大眾的醫(yī)療服務(wù)需求；另一方面，公立醫(yī)院完全主導(dǎo)所產(chǎn)生的預(yù)算軟約束會使得醫(yī)療機構(gòu)缺乏降低成本和改善管理體制的激勵，出現(xiàn)醫(yī)療體系投入產(chǎn)出的績效不高、反應(yīng)能力差等問題。民營醫(yī)院打破了醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域單一的所有制結(jié)構(gòu)與服務(wù)模式，在解決群眾看病就醫(yī)問題、滿足居民多樣化醫(yī)療保健需求等方面發(fā)揮了不可替代的作用，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分。因此，我國應(yīng)該漸進式地推進醫(yī)療服務(wù)多元化辦醫(yī)格局的形成，由公立醫(yī)院完全主導(dǎo)逐步過渡到公立醫(yī)院主導(dǎo)、民營醫(yī)院補充的模式，當(dāng)民營醫(yī)院穩(wěn)定發(fā)展之后，再進一步由民營醫(yī)院為補充過渡到民營醫(yī)院為競爭的模式。[1]

首先，加強對老年性疾病的預(yù)防和控制，提高中老年人的健康水平。當(dāng)前，我國公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平明顯高于民營醫(yī)院。中老年人的健康狀況越差，患者選擇公立醫(yī)院的概率就越高。相反，提高中老年人的健康水平可以減小中老年人的疾病風(fēng)險，意味著更多的小病患者會流向民營醫(yī)院，有利于維持民營醫(yī)院的生存和發(fā)展。因此，可以加強對老年性慢性病和重大疾病的預(yù)防和控制，幫助降低疾病風(fēng)險，促進健康，提高生命質(zhì)量。

其次，提高民營醫(yī)院的咨詢服務(wù)水平，鼓勵其依據(jù)自身特點開展?jié)M足中老年患者多元化、個性化需求的醫(yī)療服務(wù)，同時通過增加行業(yè)監(jiān)管和考核的透明度，提升患者對民營醫(yī)院的信任，引導(dǎo)中老年患者向民營醫(yī)院分流。咨詢服務(wù)是就醫(yī)的首個環(huán)節(jié)，可以指導(dǎo)患者選擇有效的治療方式。咨詢服務(wù)水平較高的醫(yī)院，更能吸引患者就醫(yī)。因此，既要穩(wěn)步提高公立醫(yī)院的專家咨詢服務(wù)水平，又要大力扶持民營醫(yī)院。對于符合條件的民營醫(yī)院，政府應(yīng)當(dāng)在政策、人才、資金、購買服務(wù)等方面給予與公立醫(yī)院同等的待遇，以吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家到民營醫(yī)院提供咨詢和診療服務(wù)，為中老年患者提供更大的就醫(yī)選擇空間。同時，還可以鼓勵非公立醫(yī)療機構(gòu)在提供咨詢和基本醫(yī)療服務(wù)的同時，依據(jù)自身特點，提供適合中老年患者個性化需求的醫(yī)療服務(wù)，吸引中老年患者就診。另外，通過加大行業(yè)監(jiān)管與績效考核的公開透明度，逐漸提升患者對民營醫(yī)院的信任感，也有利于引導(dǎo)中老年患者向民營醫(yī)院分流。

最后，調(diào)整醫(yī)保定點醫(yī)院的準(zhǔn)入機制，發(fā)揮價格杠桿的作用。醫(yī)療保險具有價格杠桿的作用，可以引導(dǎo)和調(diào)節(jié)患者以及醫(yī)療服務(wù)資源的分布和流動?？商剿鲗ⅰ岸c醫(yī)院制”改為“定點醫(yī)院服務(wù)制”，無論是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，只要醫(yī)院的某項醫(yī)療服務(wù)技術(shù)能有效地治療疾病，該項醫(yī)療服務(wù)就應(yīng)當(dāng)被納入到定點報銷范圍，并且執(zhí)行與公立醫(yī)院相同的支付政策，為民營醫(yī)院創(chuàng)造公平的競爭環(huán)境。

5 研究局限性

患者的就醫(yī)行為模式和影響因素可以反映出醫(yī)療服務(wù)市場的供給和需求特征。因此，本文具有兩方面價值：一是可以判斷出中老年就診患者的選擇傾向，從而推斷出哪種醫(yī)療機構(gòu)更能滿足中老年就診患者的醫(yī)療服務(wù)需求。二是可以判斷出哪些因素會顯著地影響中老年就診患者的選擇決策，進而推斷出造成公立醫(yī)院對民營醫(yī)院產(chǎn)生擠出效應(yīng)的影響因素。

但該模型也具有一定的局限性。中老年人就診患者的選擇決策是多種因素共同影響的結(jié)果，它既受到個人及家庭特征、就醫(yī)需求、醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和就醫(yī)成本等可觀測因素的影響，又受到一系列不可觀測因素的影響，如個人和家庭對待疾病風(fēng)險的態(tài)度、就醫(yī)的行為習(xí)慣等。因此，構(gòu)建就醫(yī)決策模型較為困難。本文把影響因素歸納為四大類：個體特征、健康狀況、就診原因、醫(yī)療保險的使用情況，忽視了家庭特征等因素的影響，降低了模型的有效性。因此, 增加家庭特征等影響因素有助于改善決策模型，只是模型將會更加復(fù)雜，需要更為完備的樣本數(shù)據(jù)做支撐。

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(編輯 劉博)

Influencing factors on the choice of public or private hospitals by middle: Aged and elderly patients

GUHai,LUOXin-Lu

PublicHealthManagementandHealthCarePolicyResearchCenter,NanjingUniversity,NanjingJiangsu210046,China

This paper uses the binomial logistic regression model and the 2011 China Health and Retirement Longitudinal Study (CHALRS) to analyze the influencing factors on the choice of public or private hospitals by middle-aged and elderly patients. The study finds that rural residents are significantly influenced by the self-evaluation of health, on-demand clinic consultation, and the use of basic medical insurance systems. There is a higher probability that patients that are not as healthy and that require clinical consultation or the use of the basic medical insurance system will choose public hospitals. The study concludes that elderly patients have greater trust in public hospitals when they seek treatment for disease risks. Moreover, the fixed points of medical insurance are concentrated in public hospitals, thereby prompting patients to choose public hospitals. It is suggested that the prevention and control of senile diseases be strengthened, the level of hospital consulting services be improved, and the access mechanisms of medical insurance fixed point hospitals be adjusted.

Public hospitals; Private hospitals; Selection decisions; Influencing factors

國家自然科學(xué)基金(71373120)；江蘇高校哲學(xué)社會科學(xué)基金(2014ZDIXM003)

顧海，男(1965年—)，教授，博士生導(dǎo)師，主要研究方向醫(yī)療體制改革與醫(yī)藥政策、醫(yī)院管理、健康經(jīng)濟與醫(yī)療保險。E-mail：ghai1008@vip.sina.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.05.006

2015-03-15

2015-05-13