基于ICCC框架的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理研究

袁莎莎 王 芳 李陳晨 劉利群 周 巍 衡 馳 楊 婷

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 3.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生司 北京 100044

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基于ICCC框架的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理研究

袁莎莎1*王 芳1李陳晨2劉利群3周 巍3衡 馳2楊 婷2

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院/中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020 3.國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)基層衛(wèi)生司 北京 100044

目的：以世界衛(wèi)生組織提出的慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework, ICCC)為理論基礎(chǔ)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，分析慢性病管理相關(guān)要素的實(shí)現(xiàn)現(xiàn)狀。方法：采取目的抽樣，選取北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。采用主題框架法，圍繞ICCC框架提出的宏觀—中觀—微觀三層面的關(guān)鍵要素展開(kāi)分析。結(jié)果：基于ICCC框架，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)角度來(lái)看，以衛(wèi)生保健組織為代表的中觀層面要素功能發(fā)揮較好，宏觀和微觀層面要素缺乏。結(jié)論：基于ICCC框架，慢性病管理需在宏觀層面加強(qiáng)與衛(wèi)生系統(tǒng)外相關(guān)部門的協(xié)作及相關(guān)立法；中觀層面需加強(qiáng)社區(qū)資源或社區(qū)支持者的籌集和協(xié)調(diào)資源能力；微觀層面需提高患者(及家庭)的慢性病自我管理能力。

慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架； 慢性病管理； 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)； 關(guān)鍵要素

慢性非傳染性疾病(以下簡(jiǎn)稱“慢性病”)已成為當(dāng)前危害人類健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題。2008年全球慢性病死亡人數(shù)為3 600萬(wàn)，占全球總死亡構(gòu)成的63%[1]，占全球疾病負(fù)擔(dān)的43%；世界衛(wèi)生組織(WHO)預(yù)測(cè)，到2020年，這兩個(gè)比例將分別增長(zhǎng)到73%和60%[2]。就中國(guó)實(shí)際而言，2010 年世界銀行發(fā)布的《創(chuàng)建健康和諧社會(huì)，遏制慢病流行》工作報(bào)告指出，慢性病占我國(guó)人群死因構(gòu)成的80%以上[3]，因慢性病導(dǎo)致的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占比由1993年的54%上升至2009年的69%。[4]2013年第五次國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查顯示， 15歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%，與2008年相比上升了9個(gè)百分點(diǎn)。[5]上述數(shù)據(jù)表明，如何針對(duì)慢性病進(jìn)行有效預(yù)防與控制已成為中國(guó)亟待解決的關(guān)鍵問(wèn)題。預(yù)防慢性病死亡、降低其疾病負(fù)擔(dān)成為衛(wèi)生策略的主要目標(biāo)。[6]

國(guó)際學(xué)者對(duì)如何提高慢性病防治和管理進(jìn)行了深入研究，開(kāi)發(fā)出針對(duì)慢性病管理防治的相關(guān)模型。在眾多模型和理論中，慢性病管理模型(Chronic Care Model, CCM)和慢性病創(chuàng)新照護(hù)框架(Innovative Care for Chronic Conditions Framework, ICCC)得到較為廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。[7]前者是Wanger等人于1998年首次提出[8]，該模型包含衛(wèi)生系統(tǒng)、服務(wù)提供系統(tǒng)、決策支持、臨床信息系統(tǒng)、自我管理支持和社區(qū)資源等六大基本要素，提倡在病人和醫(yī)師團(tuán)隊(duì)之間建立更高效的互動(dòng)關(guān)系[9]。CCM為分析慢性病防治提供了很好的參考標(biāo)準(zhǔn)，獲得較多的認(rèn)可與應(yīng)用[10]，但該模型的構(gòu)建主要基于高收入國(guó)家，在中低收入國(guó)家的適應(yīng)性有待探討[11]。在此基礎(chǔ)上，WHO于2002年結(jié)合發(fā)展中國(guó)家及地區(qū)的衛(wèi)生體系發(fā)展和人群健康狀況，對(duì)CCM某些要素進(jìn)行調(diào)整，提出了ICCC框架。該框架或框架中的某些要素在南非、美國(guó)、秘魯、巴西、芬蘭等不同衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的國(guó)家得以應(yīng)用。[12]與CCM相比，ICCC框架更加具體，操作性更強(qiáng)，且更加適合中低收入國(guó)家。[11]

隨著中國(guó)新醫(yī)改的進(jìn)一步深入，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)，慢性病管理得到越來(lái)越多的重視，尤其是在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。慢性病管理，包括篩查、建檔、隨訪、健康教育、治療等預(yù)防與控制活動(dòng)，占據(jù)了醫(yī)務(wù)人員較多的時(shí)間。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在轉(zhuǎn)變服務(wù)模式的過(guò)程中，一般均以慢性病管理作為切入點(diǎn)，開(kāi)展簽約、預(yù)約及轉(zhuǎn)診服務(wù)，并將其作為探索實(shí)現(xiàn)有序分級(jí)診療衛(wèi)生系統(tǒng)的抓手。[13]因此，有必要對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理過(guò)程及相關(guān)要素進(jìn)行系統(tǒng)分析。本研究探索以ICCC框架為理論基礎(chǔ)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)角度出發(fā)，從宏觀(政策)、中觀(衛(wèi)生保健組織和社區(qū))和微觀(患者及家庭)三個(gè)層面對(duì)慢性病管理進(jìn)行剖析，為新醫(yī)改提供實(shí)踐依據(jù)。

1 理論框架：ICCC框架基本要素

ICCC框架包括宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面的基本內(nèi)容(圖1)。宏觀層面主要指積極的政策環(huán)境，包括支持立法框架、強(qiáng)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)作用、提倡政策一體化、加強(qiáng)伙伴關(guān)系、促進(jìn)一致的供資、衛(wèi)生人力資源發(fā)展和配置；中觀層面主要指社區(qū)資源和衛(wèi)生保健組織，其中社區(qū)強(qiáng)調(diào)籌集和協(xié)調(diào)資源、提高公眾對(duì)慢性病的認(rèn)識(shí)、通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和支持鼓勵(lì)改善結(jié)果、提供補(bǔ)充服務(wù)等，衛(wèi)生保健組織強(qiáng)調(diào)促進(jìn)服務(wù)的協(xié)調(diào)性和持續(xù)性、通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和獎(jiǎng)勵(lì)鼓勵(lì)高質(zhì)量服務(wù)、組織和裝備衛(wèi)生保健工作團(tuán)隊(duì)、支持患者自我管理以及信息系統(tǒng)的使用；微觀層面指患者及其家庭、社區(qū)伙伴以及衛(wèi)生保健工作組，強(qiáng)調(diào)患者、社區(qū)伙伴以及衛(wèi)生保健組三方的知情、積極主動(dòng)、有準(zhǔn)備。微觀層面的三要素需共同努力才能使慢性病管理取得積極結(jié)果。同時(shí)，受中觀層面(衛(wèi)生保健組織和社區(qū))的影響和支持，宏觀層面(積極的政策環(huán)境)通過(guò)六方面舉措促使社區(qū)和衛(wèi)生保健組織能夠協(xié)助慢性病患者及其家庭相互影響。[12, 14]

2 資料與方法

2.1 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查

在前期文獻(xiàn)調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合專家咨詢意見(jiàn)，采取目的抽樣，選取社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式探索較早且具有代表性的北京市、上海市、鄭州市、成都市共12家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(每市3家中心)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查以定性訪談為主，采取焦點(diǎn)小組訪談和個(gè)人深入訪談相結(jié)合的方式進(jìn)行。訪談對(duì)象主要包括市、區(qū)衛(wèi)生行政部門分管負(fù)責(zé)人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員和全科團(tuán)隊(duì)主要成員。依據(jù)事先設(shè)計(jì)好的訪談提綱，深入了解當(dāng)?shù)卦诼圆」芾矸矫娴闹饕龇ǎ缯?、機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作、激勵(lì)機(jī)制、具體管理辦法等。在獲得受訪對(duì)象知情同意的情況下，對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音，后期對(duì)錄音資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄和整理。

圖1 ICCC框架基本要素

2.2 研究方法

采取主題框架分析法，主要包括資料整理(確定分析主題、資料標(biāo)記、資料歸類以及資料的總結(jié)或綜合等)和分析兩大步驟。[15]本研究以ICCC框架涉及的宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面的相關(guān)要素為整理標(biāo)記依據(jù)，以便于資料后期分析。

3 結(jié)果

3.1 宏觀層面：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理的政策環(huán)境分析

在宏觀層面，ICCC框架包含6個(gè)要素，即加強(qiáng)伙伴關(guān)系、綜合政策、促進(jìn)一致的供資、支持立法框架、提供領(lǐng)導(dǎo)和宣傳以及開(kāi)發(fā)和調(diào)撥人力資源。調(diào)研3地12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在為慢性病管理營(yíng)造積極的政策環(huán)境時(shí)多具有共性，均以落實(shí)貫徹國(guó)家制定的相關(guān)政策為主，表1對(duì)ICCC框架宏觀政策層面的六要素在調(diào)研地區(qū)的實(shí)踐進(jìn)行歸納總結(jié)，并列舉典型案例。由此可以看出，目前各地的工作重點(diǎn)在于加強(qiáng)衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的伙伴關(guān)系，與衛(wèi)生系統(tǒng)外機(jī)構(gòu)聯(lián)系缺乏且較為松散；慢性病籌資方面均以國(guó)家基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)為主要來(lái)源，其他籌資來(lái)源較少；針對(duì)慢性病的立法框架仍然沒(méi)有引起足夠的重視，相關(guān)條例法令缺乏；目前做得相對(duì)較好的是針對(duì)全科醫(yī)生的培養(yǎng)和培訓(xùn)，以北京、上海最為顯著，但全科醫(yī)生整體數(shù)量仍然缺乏，且現(xiàn)有激勵(lì)措施對(duì)人才引入作用有限。

3.2 中觀層面：慢性病管理的衛(wèi)生保健組織和社區(qū)資源分析

3.2.1 衛(wèi)生保健組織要素分析

(1)改進(jìn)連續(xù)性和協(xié)調(diào)性

隨著全科醫(yī)生制度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的開(kāi)展，慢性病管理的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性得到很大的改進(jìn)。在全科醫(yī)生制度建立的基礎(chǔ)上，簽約服務(wù)的開(kāi)展主要以慢性病管理為切入點(diǎn)，以慢性病患病人群為重點(diǎn)簽約對(duì)象并輻射至其家庭成員。調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)簽約慢性病病人除提供基本診療服務(wù)外，還有相關(guān)的隨訪、健康教育等，促進(jìn)服務(wù)的連續(xù)性。北京、上海調(diào)研的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作，建設(shè)轉(zhuǎn)診平臺(tái)，當(dāng)慢性病病人符合轉(zhuǎn)診指征時(shí)，即可進(jìn)行轉(zhuǎn)診，解決社區(qū)病人綜合醫(yī)院掛號(hào)難的問(wèn)題，并且可幫轉(zhuǎn)診病人預(yù)約到相應(yīng)時(shí)間段，節(jié)省病人等待時(shí)間，尤其是向上轉(zhuǎn)診，運(yùn)行良好。例如，北京方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與天壇醫(yī)院建立的轉(zhuǎn)診平臺(tái)，當(dāng)病人符合轉(zhuǎn)診指征時(shí)，由簽約醫(yī)生通過(guò)預(yù)約轉(zhuǎn)診平臺(tái)直接向天壇醫(yī)院申請(qǐng)轉(zhuǎn)診，并提交患者資料；最終將預(yù)約結(jié)果以短信通知社區(qū)醫(yī)生及患者。在此過(guò)程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的不僅是病人，還包括慢性病人的相關(guān)信息，保證服務(wù)的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性。

表1 ICCC框架慢性病管理宏觀層面要素分析

此外，衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)針對(duì)所負(fù)責(zé)社區(qū)居民的主動(dòng)服務(wù)或上門服務(wù)也進(jìn)一步保證了以慢性病管理為代表的公共衛(wèi)生服務(wù)提供的連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，鄭州市的“片醫(yī)團(tuán)隊(duì)”是深入社區(qū)、提供主動(dòng)服務(wù)的典范。其工作模式是將工作地點(diǎn)直接轉(zhuǎn)移到所負(fù)責(zé)社區(qū)中，將慢性病隨訪、健康教育、康復(fù)指導(dǎo)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)落到實(shí)處，并按照統(tǒng)一規(guī)格，在社區(qū)內(nèi)張貼“片醫(yī)公示牌”，為每戶家庭發(fā)放“片醫(yī)聯(lián)系卡”方便居民及時(shí)有效地與片醫(yī)聯(lián)系。

(2)通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和激勵(lì)措施鼓勵(lì)提供高質(zhì)量服務(wù)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)旨在為居民提供以慢性病為代表的常見(jiàn)病和多發(fā)病的診治和預(yù)防工作，因此提供高質(zhì)量服務(wù)是調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)一致追求的目標(biāo)，并采取了不同的手段和激勵(lì)措施提高服務(wù)質(zhì)量。一是通過(guò)常規(guī)的門診處方點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)不合理用藥，并及時(shí)通知到個(gè)人及全科團(tuán)隊(duì)，給予一定時(shí)間進(jìn)行改正，并建立相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施。如北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月有專人負(fù)責(zé)對(duì)處方進(jìn)行抽查考核，定期召開(kāi)處方點(diǎn)評(píng)例會(huì)，總結(jié)歸納醫(yī)生不合理用藥，提高服務(wù)質(zhì)量。二是依托于信息系統(tǒng)的發(fā)展，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立起以質(zhì)量考核為核心的績(jī)效評(píng)價(jià)系統(tǒng)，并可依托于信息系統(tǒng)，將高血壓、糖尿病等防治指南與信息化相結(jié)合，從源頭上保證合理用藥。如上海市閔行區(qū)龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心依托于家庭醫(yī)生制綜合管理信息平臺(tái)，通過(guò)信息化的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)考核，建立起較為完善的質(zhì)量監(jiān)管和績(jī)效考核機(jī)制。質(zhì)控科數(shù)據(jù)監(jiān)管中心每月對(duì)家庭醫(yī)生執(zhí)行的各項(xiàng)基本醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行監(jiān)控、分析，主要指標(biāo)包括次均藥費(fèi)、藥占比、抗生素使用率以及醫(yī)聯(lián)體轉(zhuǎn)診數(shù)量質(zhì)量等。此外，還通過(guò)藥物監(jiān)控平臺(tái)進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，保證用藥合理性。

(3)組織和裝備衛(wèi)生保健工作組

全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)是調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供慢性病診治和預(yù)防工作的主要工作形式，是全科醫(yī)生制度在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的落實(shí)和發(fā)展。從全科團(tuán)隊(duì)的人員配備上來(lái)看，調(diào)研地區(qū)的全科團(tuán)隊(duì)均以全科醫(yī)生為核心，結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際需要，以護(hù)士、防保、藥劑等人員為輔助團(tuán)隊(duì)，并注意將非專業(yè)的護(hù)士助理員或社區(qū)志愿者吸納進(jìn)來(lái)，提高服務(wù)質(zhì)量及效率，實(shí)現(xiàn)各自價(jià)值最大化。表2展示了調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不同代表性的全科團(tuán)隊(duì)組織形式。從全科團(tuán)隊(duì)的裝備而言，一是建立家庭醫(yī)生工作室，力圖做到一醫(yī)一診室；由所在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供經(jīng)費(fèi)支持，全科團(tuán)隊(duì)動(dòng)手自主設(shè)計(jì)全科診室，改善工作環(huán)境，如北京市西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。二是統(tǒng)一配備工作服裝和相應(yīng)設(shè)備，如鄭州市的片醫(yī)團(tuán)隊(duì)為片醫(yī)配備必需的交通、通訊工具，并統(tǒng)一配備藍(lán)色工作服裝以便于上門主動(dòng)服務(wù)時(shí)打消百姓的顧慮。

表2 調(diào)研機(jī)構(gòu)四種典型全科團(tuán)隊(duì)組織形式及對(duì)慢性病管理的可能影響[13]

(4)使用信息系統(tǒng)

信息系統(tǒng)建設(shè)在調(diào)研四地發(fā)展程度不一，北京、上海信息系統(tǒng)應(yīng)用相對(duì)較為成熟，成都和鄭州存在一定程度的滯后，也是這兩地未來(lái)改革和需要資金支持的重點(diǎn)。北京、上海兩地根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的功能特點(diǎn)及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)變的需要設(shè)計(jì)了不同形式的信息系統(tǒng)，表3 總結(jié)了調(diào)研地區(qū)目前已經(jīng)應(yīng)用的與慢性病管理直接相關(guān)的信息系統(tǒng)或平臺(tái)，并結(jié)合典型案例進(jìn)行簡(jiǎn)要概述。需要注意的是，信息系統(tǒng)之間是互相聯(lián)系的整體，比如簽約、預(yù)約等就診系統(tǒng)也可為慢性病患者服務(wù)，績(jī)效考核系統(tǒng)也包括針對(duì)慢性病管理的質(zhì)量控制等。由于調(diào)研地區(qū)所涉及到的信息系統(tǒng)較為繁雜，因此本研究?jī)H列出與慢性病管理緊密相關(guān)的五個(gè)系統(tǒng)或平臺(tái)，北京西城區(qū)德勝社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和上海閔行龍柏社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是應(yīng)用信息系統(tǒng)進(jìn)行慢性病管理的典型代表。

(5)支持自我管理和預(yù)防

為引導(dǎo)社區(qū)居民主動(dòng)參與健康管理，北京、上海、成都等地均設(shè)置健康自測(cè)小屋，在護(hù)士或相關(guān)人員的幫助下，居民可自助開(kāi)展血壓、血糖、心肺功能監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目；同時(shí)以“健康自我管理小組、健康會(huì)員俱樂(lè)部、知己健康管理”等形式，促進(jìn)醫(yī)患有效互動(dòng)。

表3 調(diào)研機(jī)構(gòu)應(yīng)用的與慢性病管理有關(guān)的信息系統(tǒng)

一是設(shè)立家庭保健員，開(kāi)展知己健康管理。如方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與澳大利亞MONASH大學(xué)聯(lián)合開(kāi)展“快樂(lè)生活俱樂(lè)部”項(xiàng)目，全科團(tuán)隊(duì)與目標(biāo)家庭共同組建“家庭健康管理”團(tuán)隊(duì)，同時(shí)也開(kāi)展慢性病患者健康經(jīng)驗(yàn)分享會(huì)，加強(qiáng)互動(dòng)和經(jīng)驗(yàn)分享。二是建立慢病患者健康自我管理小組、慢病患者俱樂(lè)部等。如上海市長(zhǎng)寧區(qū)江蘇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立的“慢性病患者自我管理小組”，加強(qiáng)與居委會(huì)的聯(lián)系，同時(shí)家庭醫(yī)生參與到小組進(jìn)行指導(dǎo)、評(píng)比和鼓勵(lì)。通過(guò)這種形式，將健康教育等知識(shí)更好地進(jìn)行宣傳。三是簽約居民積分累計(jì)換購(gòu)制，主要代表是成都市武侯區(qū)玉林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。慢性病患者通過(guò)預(yù)約門診隨訪準(zhǔn)時(shí)簽到、血壓血糖控制良好等途徑來(lái)掙取積分；簽約居民通過(guò)掙夠一定的積分來(lái)獲得體檢機(jī)會(huì)，如學(xué)習(xí)太極、八段錦的機(jī)會(huì)等，從而調(diào)動(dòng)居民參與的積極性，變被動(dòng)為主動(dòng)。

3.2.2 社區(qū)資源要素分析

ICCC框架中社區(qū)資源要素主要包括提高慢性病患者的認(rèn)識(shí)和減少譴責(zé)、通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和支持鼓勵(lì)改善結(jié)果、籌集和協(xié)調(diào)資源以及提供補(bǔ)充服務(wù)。而在中國(guó)實(shí)踐中，在調(diào)研地區(qū)，針對(duì)慢性病管理的社區(qū)資源要素要相對(duì)單一，集中體現(xiàn)在街道辦事處及相關(guān)負(fù)責(zé)人協(xié)助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展慢性病患者簽約、管理、健康教育講座宣傳組織動(dòng)員等工作，配合程度較高。調(diào)研社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)認(rèn)為街道辦事處利用自身熟悉社區(qū)和家庭的優(yōu)勢(shì)，對(duì)慢性病管理工作在社區(qū)的開(kāi)展起到了關(guān)鍵作用，尤其是社區(qū)志愿者/健康志愿者對(duì)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的參與，較大程度地提高了工作效率，促進(jìn)慢性病管理工作的開(kāi)展。但與ICCC框架所要求的社區(qū)資源要求相比，調(diào)研地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在主動(dòng)籌集和協(xié)調(diào)資源服務(wù)慢性病管理以及主動(dòng)通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和支持鼓勵(lì)改善結(jié)果等方面還存在不小的差距。積極配合程度較高，主動(dòng)發(fā)揮意識(shí)較弱，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。

3.3 微觀層面：患者及家庭、社區(qū)伙伴以及衛(wèi)生保健工作組

ICCC框架認(rèn)為病人及其家庭是衛(wèi)生保健系統(tǒng)中被低估的財(cái)富，因此該框架強(qiáng)調(diào)病人和家庭的作用，并應(yīng)促使他們與社區(qū)和衛(wèi)生保健組織成為合作伙伴，只有當(dāng)病人和家庭、社區(qū)伙伴及衛(wèi)生保健工作組知情(informed)、積極主動(dòng)(motivated)、有準(zhǔn)備(prepared)并共同努力時(shí)，才能在慢性病管理上取得積極的結(jié)果。

對(duì)患者及家庭而言，ICCC框架強(qiáng)調(diào)他們需要對(duì)自己的慢性病病程、預(yù)期并發(fā)癥以及管理策略等知情，并具備一定的技能以改變和保持日常的健康行為。從調(diào)研機(jī)構(gòu)的訪談資料來(lái)看，醫(yī)務(wù)人員反映部分患者可做到病情知情，也有動(dòng)力積極參加學(xué)習(xí)慢性病健康管理講座，但由于患者年齡較大、行動(dòng)不方便、理解有限等限制，自我管理技能較弱，部分患者不能遵醫(yī)囑按時(shí)服藥；家庭所起到的督促作用尚不清楚。對(duì)衛(wèi)生保健工作組而言，ICCC框架認(rèn)為可包括多種類別的服務(wù)提供者，根據(jù)各自的專業(yè)優(yōu)勢(shì)和能力承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，這與調(diào)研地區(qū)目前正在實(shí)行的全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)有共同之處。在慢性病管理方面，全科團(tuán)隊(duì)成員依據(jù)自己的專業(yè)背景，各司其職，分工協(xié)作，具體的形式和效果已在中觀層面進(jìn)行闡述，在此不在贅述。就社區(qū)伙伴而言，ICCC框架特指社區(qū)中的非專業(yè)人士，且為自發(fā)組織的團(tuán)體。本研究認(rèn)為調(diào)研地區(qū)的街道辦事處、健康志愿者以及慢性病人的自我管理小組具有社區(qū)伙伴的部分特征，但缺點(diǎn)是多個(gè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組織，起到輔助作用，缺乏自發(fā)性的社區(qū)支持者。

4 討論與建議

ICCC框架的建立主要是基于6個(gè)原則，且每項(xiàng)原則對(duì)衛(wèi)生保健系統(tǒng)微觀、中觀和宏觀等各層面都是必要的，分別為“決策以依據(jù)為基礎(chǔ)、以人群為重點(diǎn)、以預(yù)防為重點(diǎn)、以質(zhì)量為重點(diǎn)、強(qiáng)調(diào)慢性病管理的一體化或綜合化以及靈活性和適用性”。[12]其中，一體化是ICCC框架的核心，因?yàn)槁圆〉男l(wèi)生保健需要多方面綜合服務(wù)，衛(wèi)生保健系統(tǒng)微觀、中觀和宏觀等各層面要素必須一起工作，相關(guān)部門必須打破界限，加強(qiáng)協(xié)作。一體化是中國(guó)目前新醫(yī)改的重點(diǎn)，分級(jí)診療體系建立的核心在于資源是否有效整合，以高血壓、糖尿病為代表的慢性病被認(rèn)為是打開(kāi)有序分級(jí)診療格局的抓手和切入點(diǎn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為慢性病患者的首診和常診機(jī)構(gòu)，其功能的實(shí)現(xiàn)程度，對(duì)慢性病分級(jí)診療體系的建設(shè)起到重要的作用。因此有必要對(duì)目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)慢性病管理的相關(guān)資源和要素按照一定的理論框架進(jìn)行系統(tǒng)梳理，了解現(xiàn)狀，為以慢性病為切入點(diǎn)的分級(jí)診療體系的建立提供實(shí)踐依據(jù)，這也是本研究的目的所在。

從宏觀層面來(lái)看，目前慢性病管理的政策環(huán)境比較積極，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的角度出發(fā)，主要是對(duì)國(guó)家慢性病相關(guān)政策、診療指南的落實(shí)和貫徹，并充分利用“高血壓日”、“糖尿病日”等特殊時(shí)段進(jìn)行慢性病管理的宣傳和健康教育相關(guān)活動(dòng)，提高大眾的慢病防控意識(shí)。但就目前的訪談資料可以看出，政策層面關(guān)于慢性病的立法框架不多，難以從立法層面督促慢性病管理的防控工作。其次，政策層面的不足還表現(xiàn)在衛(wèi)生系統(tǒng)外部伙伴關(guān)系尚未建立，目前衛(wèi)生部門一般僅與醫(yī)保部門就慢性病相關(guān)的報(bào)銷政策聯(lián)系較多，與教育、農(nóng)業(yè)等相關(guān)部門聯(lián)系較少，多部門協(xié)作欠缺，未能從社會(huì)整體引起對(duì)慢性病防控的重視。從中觀層面來(lái)看，研究結(jié)果顯示目前衛(wèi)生保健組織相關(guān)要素得到較多的重視，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)較多的創(chuàng)新做法均是在衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部進(jìn)行。但在社區(qū)資源動(dòng)員上存在局限性，目前社區(qū)資源多以配合和輔助為主，主動(dòng)性發(fā)揮欠缺，籌集和協(xié)調(diào)資源的能力較弱，需要進(jìn)一步加強(qiáng)。慢性病患者的康復(fù)主要是在社區(qū)進(jìn)行，因此社區(qū)資源的調(diào)動(dòng)程度對(duì)慢性病的有限管理起到不可或缺的作用。從病人及家庭等微觀層面來(lái)看，如何使慢性病患者提高自我管理的技能是關(guān)鍵，本研究由于未對(duì)病慢性病患者進(jìn)行深入訪談，僅能從社區(qū)衛(wèi)生工作人員的角度側(cè)面了解病人對(duì)慢性病的知情和自我管理能力以及與衛(wèi)生保健工作組和社區(qū)伙伴的關(guān)系，存在一定的局限性，提示未來(lái)研究應(yīng)從微觀層面入手，分析我國(guó)目前患者及家庭在慢性病管理中所起到的作用及改進(jìn)措施。

此外，需要注意的是，ICCC框架所提到的宏觀、中觀、微觀三個(gè)層面的要素是緊密聯(lián)系、相互作用的，不能割裂單獨(dú)來(lái)看。通過(guò)對(duì)三個(gè)層面的要素分析，也可發(fā)現(xiàn)很多要素都是結(jié)合在一起的，比如中觀層面上通過(guò)領(lǐng)導(dǎo)和獎(jiǎng)勵(lì)措施鼓勵(lì)改善質(zhì)量離不開(kāi)信息系統(tǒng)的應(yīng)用，連續(xù)性和協(xié)調(diào)性的改進(jìn)也離不開(kāi)國(guó)家宏觀政策的調(diào)整等。

基于以上結(jié)果和討論，本研究提出以下建議：一是加強(qiáng)與衛(wèi)生系統(tǒng)外相關(guān)部門的協(xié)作，從宏觀政策層面上引導(dǎo)社會(huì)關(guān)于慢性病管理與防控的認(rèn)識(shí)。比如與教育部門、宣傳部門等的合作，擴(kuò)大慢性病健康教育的受眾范圍和效果，彌補(bǔ)衛(wèi)生部門的局限性，充分調(diào)動(dòng)社會(huì)資源；二是要加強(qiáng)社區(qū)資源或社區(qū)支持者的籌集和協(xié)調(diào)資源能力，增強(qiáng)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)。結(jié)合我國(guó)組織機(jī)構(gòu)的特點(diǎn)，可撥付街道辦事處等社區(qū)管理機(jī)構(gòu)專項(xiàng)資金用于慢性病管理等協(xié)調(diào)活動(dòng)，但需注意加強(qiáng)資金監(jiān)管事宜；三是通過(guò)全科團(tuán)隊(duì)服務(wù)、健康教育等手段提高患者及家庭的慢性病自我管理技能。充分利用慢性病隨訪、患者就診、上門服務(wù)等多種途徑強(qiáng)化患者及家屬對(duì)慢性病自我管理的認(rèn)識(shí)和技能的提高；同時(shí)注意與宏觀因素中多部門協(xié)作結(jié)合起來(lái)，通過(guò)多種渠道提高慢性病患者的自我管理技能。

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(編輯 薛云)

The chronic disease management in community health service institutions based on Innovative Care for the Chronic Conditions Framework

YUANSha-sha1,WANGFang1,LIChen-chen2,LIULi-qun3,ZHOUWei3,HENGChi2,YANGTing2

1.CenterforHealthPolicyandManagement,InstituteofMedicalInformation,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.InstituteofMedicalInformation,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China3.TheDepartmentofPrimaryHealth,NationalHealthandFamilyPlanningCommission,Beijing100044,China

Objective: To study the chronic disease management’s key factors in community health service institution based on the Innovative Care for Chronic Conditions Framework (ICCC). Methods: The purposive sampling method was adopted. Twelve community health service centers were selected as the field survey sites in Beijing, Shanghai, Zhengzhou and Chengdu. During the key factors description at macro-, meso- and micro- level in the ICCC framework, thematic framework analysis was used to describe the key factors at maro-, meso- and micro level in the ICCC framework. Results: From the community health institutions’ perspective, the key factors at meso level in the ICCC framework played a better role in the management of chronic conditions while the key factors in both macro and micro level still lacked. Conclusion: Based on the ICCC framework, the management of chronic diseases needs to emphasize the cooperation with relevant departments outside the health area and legislative strategies at macro level, the ability of community supporters to mobilize and coordinate resources at meso level and the improvement of self-management skills for the patients with chronic diseases.

Innovative Care for Chronic Conditions Framework; Chronic disease management; Community health service institution; Key factor

國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)委托項(xiàng)目

袁莎莎，女(1985年—)，博士，助理研究員，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策。E-mail: yuanshasha417@163.com

王芳。E-mail: wang.fang@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.007

2015-04-29

2015-05-23