縣級(jí)醫(yī)院效率特征及變動(dòng)研究

王小萬 崔月穎 馮芮華 李 建 錢 慶 李 萌

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

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縣級(jí)醫(yī)院效率特征及變動(dòng)研究

王小萬1*崔月穎1馮芮華1李 建1錢 慶1李 萌2

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所 北京 100191

目的：基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型研究2008—2012年期間樣本104家縣級(jí)醫(yī)院的效率特征及變動(dòng)情況；方法：在傳統(tǒng)C2R-DEA和BC2-DEA模型基礎(chǔ)上，利用三階段DEA模型剔除外部環(huán)境變量對其效率的影響；結(jié)果：樣本醫(yī)院的技術(shù)效率值區(qū)間為0.723～0.681，純技術(shù)效率值區(qū)間為0.785～0.771，規(guī)模效率值區(qū)間為0.908～0.897，呈現(xiàn)低效率及逐年改善的發(fā)展趨勢。討論：新醫(yī)改政策及措施在改善縣級(jí)醫(yī)院效率方面具有促進(jìn)效應(yīng)；醫(yī)療服務(wù)與管理能力的發(fā)展滯后于服務(wù)規(guī)模的發(fā)展，其服務(wù)與管理能力的提升逐步成為改善縣級(jí)醫(yī)院效率的主要途徑。

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型； 縣級(jí)醫(yī)院； 效率特征； 評價(jià)

醫(yī)院是醫(yī)療服務(wù)提供者與患者之間進(jìn)行資產(chǎn)變換和轉(zhuǎn)移的復(fù)雜系統(tǒng)，衛(wèi)生技術(shù)人員、床位以及設(shè)備等固定資產(chǎn)是其主要投入，門診人次、出院人次、手術(shù)人次及總收入等是主要產(chǎn)出。因此，醫(yī)院的效率特征主要表現(xiàn)在醫(yī)療技術(shù)、服務(wù)規(guī)模與資源配置等方面，并在與外部環(huán)境不斷進(jìn)行能量交換中努力實(shí)現(xiàn)效率不斷改善的目的。[1]就醫(yī)院效率評價(jià)而言，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型(Data envelop analysis, DEA)不失為一種好的評價(jià)方法，它是基于系統(tǒng)投入—產(chǎn)出的理論，對各研究樣本進(jìn)行相對有效性的評價(jià)，并注重對每一個(gè)研究樣本的優(yōu)化，所獲得的相對效率是其最大值，權(quán)重也是最優(yōu)的；而且基于研究樣本的投入—產(chǎn)出指標(biāo)數(shù)據(jù)，有效地解決了評價(jià)的主觀性，以及醫(yī)院效率難以衡量的問題。[2]但根據(jù)我國縣級(jí)醫(yī)院所處的地域與其社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境，運(yùn)行效率不僅受其管理體制與服務(wù)模式等因素影響，還受社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口總量及結(jié)構(gòu)等外部環(huán)境因素的影響。因此，要合理評價(jià)縣級(jí)醫(yī)院的效率特征，不僅需要描述現(xiàn)有管理體制與服務(wù)模式下的運(yùn)行效率及變動(dòng)趨勢，還需要分析其外部環(huán)境因素，如社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、人口分布及結(jié)構(gòu)對其運(yùn)行效率的影響。因此，本研究基于系統(tǒng)投入——產(chǎn)出的相關(guān)理論，利用Fried HO等所構(gòu)建的三階段DEA模型(Three Stage DEA Model)，通過剔除外部環(huán)境因素和隨機(jī)誤差對相關(guān)效率值的影響，只保留管理因素所致的相關(guān)效率值，對樣本醫(yī)院在2008—2012年的運(yùn)行效率進(jìn)行評價(jià)，以期實(shí)證研究縣級(jí)醫(yī)院在其改革過程中的效率特征及變動(dòng)狀況，為相關(guān)政府部門完善其改革措施提供實(shí)證依據(jù)。[3]

Fried HO等認(rèn)為傳統(tǒng)C2R-DEA和BC2-DEA模型所獲得的相關(guān)效率值往往受其管理因素、環(huán)境效應(yīng)和隨機(jī)誤差3個(gè)要素的影響。[3]目前，在利用DEA模型進(jìn)行醫(yī)院效率研究時(shí)，一般是采用傳統(tǒng)的C2R-DEA和BC2-DEA模型，其缺陷在于沒有考慮研究樣本受其外部環(huán)境因素和隨機(jī)誤差的影響。為克服這一缺陷，F(xiàn)ried HO等基于隨機(jī)前沿分析模型(Stochastic Frontier Analysis, SFA)，在傳統(tǒng)的C2R-DEA和BC2-DEA模型基礎(chǔ)上構(gòu)建了三階段DEA模型(Three Stage DEA Model)，以剔除外部環(huán)境因素和隨機(jī)誤差對相關(guān)效率值的影響，只保留管理因素所致的相關(guān)效率值，以客觀評價(jià)各個(gè)研究樣本的效率[3]，從而提高了傳統(tǒng)C2R-DEA和BC2-DEA模型計(jì)算結(jié)果的精確性與可信度。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究樣本為中部地區(qū)兩個(gè)省的104家縣人民醫(yī)院，相關(guān)數(shù)據(jù)來源于現(xiàn)場調(diào)查與相關(guān)統(tǒng)計(jì)報(bào)表及財(cái)務(wù)報(bào)表資料。系統(tǒng)收集的相關(guān)數(shù)據(jù)主要是在2008—2012年，包括樣本醫(yī)院所在地的社會(huì)經(jīng)濟(jì)和人口規(guī)模等外部環(huán)境指標(biāo)以及常規(guī)統(tǒng)計(jì)報(bào)表、財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)資料及服務(wù)量等相關(guān)的醫(yī)院投入、產(chǎn)出數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

在利用傳統(tǒng)C2R-DEA和BC2-DEA模型初步計(jì)算出樣本醫(yī)院相關(guān)效率值的基礎(chǔ)上，利用SFA模型分離出環(huán)境因素與隨機(jī)誤差對樣本醫(yī)院相關(guān)投入指標(biāo)變量的影響，再利用標(biāo)化后的投入指標(biāo)變量計(jì)算樣本醫(yī)院運(yùn)行的相關(guān)效率值，即消除了環(huán)境因素與隨機(jī)誤差影響的實(shí)際效率值，提高了傳統(tǒng)的C2R-DEA和BC2-DEA模型計(jì)算結(jié)果的精確度。[3,4]在此基礎(chǔ)上，基于Malmquist指數(shù)模型分析樣本醫(yī)院效率的變動(dòng)情況。全部研究工作是基于EXCEL構(gòu)建相關(guān)樣本數(shù)據(jù)庫，采用Frontier4.1軟件計(jì)算SFA模型的結(jié)果，采用DEAP 2.1 軟件，計(jì)算基于投入導(dǎo)向的C2R-DEA和BC2-DEA模型下樣本醫(yī)院各年的技術(shù)效率、純技術(shù)效率、規(guī)模效率值，以及研究期間的規(guī)模報(bào)酬及相關(guān)效率值的變動(dòng)情況。[5]

1.2.1 三階段DEA模型

i=1,2,…,m,j=1,2,…,n

然后基于最有效的樣本醫(yī)院，以其投入指標(biāo)變量為基準(zhǔn)，對其它各樣本醫(yī)院投入指標(biāo)變量的標(biāo)化如下：

i=1,2,…,m;j=1,2,…,n

1.2.2 模型構(gòu)建

每個(gè)樣本醫(yī)院投入—產(chǎn)出指標(biāo)的因素可能是完全或部分可控的，甚至是完全無法控制的(如其外部環(huán)境因素與隨機(jī)誤差)；同時(shí)，其投入—產(chǎn)生指標(biāo)變量既可以是定量的，也可以是定性的。如果變量太多，可能會(huì)使得樣本醫(yī)院之間的差異變得模糊，從而導(dǎo)致過多的樣本醫(yī)院被評為有效率而失去其評價(jià)的意義。[5]因此，基于文獻(xiàn)綜述和專家咨詢，特別是結(jié)合縣級(jí)醫(yī)院發(fā)展及所處社會(huì)經(jīng)濟(jì)與人口規(guī)模的特點(diǎn)，根據(jù)DEA模型在指標(biāo)篩選上遵循的可獲得性、重要性、可比性、精簡性、準(zhǔn)確性、相關(guān)性和盡量避免重復(fù)測量的原則[5,7]，考慮數(shù)據(jù)收集在時(shí)間上的完整性，初步選取了樣本所在地GDP和人口總數(shù)作為環(huán)境變量，以樣本醫(yī)院的年末在職職工數(shù)、年末實(shí)際開放床位數(shù)，年末固定資產(chǎn)總額等投入指標(biāo)，門急診人次，出院人次，住院手術(shù)人次，總收入等為產(chǎn)出指標(biāo)，作為構(gòu)建評價(jià)模型的主要指標(biāo)。

在數(shù)據(jù)核查和統(tǒng)計(jì)描述基礎(chǔ)上，利用Eviews軟件對各投入—產(chǎn)出指標(biāo)的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行分析，從技術(shù)上盡量避免投入—產(chǎn)出指標(biāo)間具有較強(qiáng)的線性關(guān)系，即各指標(biāo)間無完全替代或互補(bǔ)關(guān)系。[6]在此基礎(chǔ)上，利用DEAP2.1軟件計(jì)算樣本醫(yī)院各年度的相關(guān)效率值和效率變動(dòng)指標(biāo)值，并基于各模型在效率區(qū)分度與模型穩(wěn)定性，以及指標(biāo)個(gè)數(shù)與貢獻(xiàn)率等方面的特點(diǎn)，選擇適宜的模型進(jìn)行樣本醫(yī)院效率評價(jià)的實(shí)證研究(表1)。通過比較分析，選用模型III作為本次樣本醫(yī)院效率分析的基本模型。該模型所納入的投入指標(biāo)是年末在職職工數(shù)、年末實(shí)際開放床位數(shù)、固定資產(chǎn)總數(shù)；產(chǎn)出指標(biāo)是門急診人次、出院人次、住院手術(shù)人次、總收入；其模型所獲得的效率區(qū)分度變化最小，穩(wěn)定性也相對較好，而且，其模型指標(biāo)總數(shù)為7，也滿足了納入模型指標(biāo)數(shù)不超過樣本數(shù)1/3的基本技術(shù)要求。[5,7]

2 結(jié)果

2.1 一般情況

2008—2012年，樣本醫(yī)院在職職工和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的年均增長速度分別為7.77%和8.73%；實(shí)際開放床位數(shù)的年均增長速度為8.08%，而床均職工人數(shù)基本保持不變，且略有下降；門急診人次，住院人次與手術(shù)人次的年均增長速度分別為10.13%，15.36%和15.75%，總收入與總支出的年均增長速度分別為26.28%和25.56%。從樣本醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)的絕對數(shù)來看，樣本醫(yī)院在規(guī)模、服務(wù)人次特別是收入與支出等相關(guān)指標(biāo)上一直在穩(wěn)步快速增長(表2)。

表1 基于評價(jià)指標(biāo)構(gòu)建的不同模型效率區(qū)分度與穩(wěn)定性的比較

表2 2008—2012年樣本醫(yī)院相關(guān)指標(biāo)及平均增長率

2.2 效率

在2008—2012年期間，15%～22%的樣本醫(yī)院的技術(shù)效率值、純技術(shù)效率值與規(guī)模效率值都等于1，處在相對有效運(yùn)行狀態(tài)；約有80%的樣本醫(yī)院處于相對無效狀態(tài)；所有樣本醫(yī)院的技術(shù)效率均值是0.702，純技術(shù)效率均值是0.772，規(guī)模效率均值是0.904，規(guī)模效率值大于純技術(shù)效率與技術(shù)效率值，技術(shù)效率低下主要是受其純技術(shù)效率的影響。結(jié)果顯示，醫(yī)療技術(shù)與專業(yè)人才的配置滯后于規(guī)模的發(fā)展，進(jìn)而影響技術(shù)效率的改善(表3)。

基于隨機(jī)前沿分析模型(SFA)剔除GDP與人口規(guī)模對投入變量值的影響后，再次利用傳統(tǒng)C2R-DEA和BC2-DEA模型對調(diào)整后的投入指標(biāo)與產(chǎn)出指標(biāo)計(jì)算。通過比較發(fā)現(xiàn)，第Ⅲ階段的技術(shù)效率均值(技術(shù)效率Ⅲ)為0.695，小于第Ⅰ階段的技術(shù)效率均值(技術(shù)效率Ⅰ)0.702，減少了2.03%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；第Ⅲ階段的純技術(shù)效率均值(純技術(shù)效率Ⅲ)為0.771，小于第Ⅰ階段的純技術(shù)效率均值(純技術(shù)效率Ⅰ)0.772，減少了1.04%，但其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；第Ⅲ階段的規(guī)模效率均值(規(guī)模效率Ⅲ)為0.895，小于第Ⅰ階段的規(guī)模效率均值(規(guī)模效率Ⅰ)0.904，減少了0.79%，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。這說明在剔除環(huán)境因素的影響后，其技術(shù)效率值與規(guī)模效率值明顯減小，在第Ⅰ階段的部分樣本醫(yī)院的技術(shù)效率和規(guī)模效率受其環(huán)境因素和隨機(jī)誤差的影響略有高估；而純技術(shù)效率值則沒有發(fā)生明顯變化，這也說明樣本醫(yī)院的技術(shù)能力和內(nèi)部管理水平并沒有受其環(huán)境因素和隨機(jī)誤差的影響。因此，剔除環(huán)境影響因素后的技術(shù)效率值與規(guī)模效率值更能客觀地反映出樣本醫(yī)院的實(shí)際效率狀況。但是，剔除環(huán)境因素的影響后，樣本醫(yī)院各相關(guān)效率值的大小仍然沒有發(fā)生變化，其規(guī)模發(fā)展促進(jìn)了整體效率的改善，但是，其醫(yī)療技術(shù)能力與專業(yè)人才仍然是制約整體效率改善的原因。如果能夠有效地提升管理水平與服務(wù)能力，合理配置醫(yī)療資源，應(yīng)該能進(jìn)一步促進(jìn)其整體效率的改善(表3)。

基于傳統(tǒng)BC2-DEA模型原理，在規(guī)模報(bào)酬可變的假設(shè)下，樣本醫(yī)院所處規(guī)模報(bào)酬的階段是判斷其應(yīng)拓展還是控制服務(wù)規(guī)模的重要參考因素。整體而言，樣本醫(yī)院的規(guī)模報(bào)酬基本上沒有受到環(huán)境因素的影響(表3)。有16%～24%的樣本醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬不變階段，即投入——產(chǎn)出具有等比增長的特點(diǎn)，但呈逐步減少的趨勢；有44%～65%的樣本醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬遞增階段，即產(chǎn)出增長大于投入增長，或每單位投入要素的報(bào)酬逐漸增加，說明大部分的樣本醫(yī)院通過增加投入、拓展服務(wù)規(guī)模有效地促進(jìn)了醫(yī)院整體效率的改善；但也有17%～22%的樣本醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段，效率隨著規(guī)模拓展有所下降，也就是在其投入要素增加到一定程度時(shí)，產(chǎn)

表3 2008—2012年基于三階段DEA模型樣本醫(yī)院相關(guān)效率值的比較

注：*t值=6.518，P<0.0000,**t值=1.357,P>0.05,***t值=6.667，P<0.0000

出量的增加出現(xiàn)遞減現(xiàn)象。一般情況下，服務(wù)規(guī)模的擴(kuò)大最終會(huì)達(dá)到一個(gè)極點(diǎn)，超過該點(diǎn)就會(huì)導(dǎo)致效率下降，可能是由于管理規(guī)模過大或控制成本比較復(fù)雜，以及對投入資源缺乏有效配置而導(dǎo)致其利用下降。這也提示，處于規(guī)模報(bào)酬遞減階段的樣本醫(yī)院應(yīng)該在權(quán)衡自身經(jīng)營環(huán)境和技術(shù)條件的基礎(chǔ)上，適當(dāng)調(diào)整其規(guī)模，特別是控制床位等規(guī)模指標(biāo)的擴(kuò)張，選擇內(nèi)涵式的精益發(fā)展模式，把追求規(guī)模發(fā)展和資源的有效配置結(jié)合起來，以促進(jìn)整體效率的改善。

2.3 效率變動(dòng)

基于Malmquist指數(shù)模型研究結(jié)果，自2009年后，樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)每年都大于1，表示其生產(chǎn)率逐步改善并基本保持穩(wěn)定發(fā)展；技術(shù)效率變化指數(shù)每年都大于1，略有小幅度上下波動(dòng)，表示技術(shù)效率在逐年改善；技術(shù)變化指數(shù)每年均大于1，表示其技術(shù)條件與服務(wù)能力每年也有所改善；其純技術(shù)效率變化指數(shù)每年也都大于1，略有小幅度上下波動(dòng)，表示隨著樣本醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展，其技術(shù)更新與實(shí)際應(yīng)用能力基本能適應(yīng)其規(guī)模發(fā)展的需要；規(guī)模效率變化指數(shù)每年都大于1，略有小幅度上下波動(dòng)，表示其規(guī)模報(bào)酬趨于穩(wěn)定發(fā)展趨勢，是比較適宜的規(guī)模發(fā)展速度。整體而言，樣本醫(yī)院的整體效率呈不斷改善的狀態(tài)。但是，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，其全要素生產(chǎn)率的改善主要是受技術(shù)條件(如設(shè)備購置)而不是技術(shù)效率改善的影響；其技術(shù)效率低下主要是由于規(guī)模發(fā)展過快，導(dǎo)致純術(shù)效率低下從而影響到技術(shù)效率的改善(規(guī)模效率值>技術(shù)效率值)。這進(jìn)一步說明，醫(yī)院新技術(shù)的應(yīng)用與服務(wù)能力還難以適應(yīng)其規(guī)模發(fā)展的速度，應(yīng)該在穩(wěn)定現(xiàn)有規(guī)模的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)服務(wù)技術(shù)與能力的培養(yǎng)，合理配置醫(yī)療資源，從外延式的規(guī)模發(fā)展轉(zhuǎn)為內(nèi)涵式的精益發(fā)展模式(表4)。

表4 2008—2012年樣本醫(yī)院相關(guān)效率指數(shù)變動(dòng)的特點(diǎn)

3 討論

3.1 模型與方法

數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型作為一種評價(jià)產(chǎn)出單位效率或績效的線性規(guī)劃方法，是在投入絕對量和產(chǎn)出絕對量之間進(jìn)行效益值的轉(zhuǎn)化，即通過資源利用實(shí)現(xiàn)其職能的效益為標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)同質(zhì)樣本的相對效率。不同醫(yī)院由于所處地域和社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境的不同，發(fā)展程度和服務(wù)能力等方面存在差異，用具體的絕對數(shù)效率值來進(jìn)行醫(yī)院間的比較分析顯然不太合理。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型不僅淡化了絕對數(shù)指標(biāo)的評價(jià)權(quán)重，也注意到了被評對象或樣本所取得產(chǎn)出絕對量時(shí)其發(fā)展條件的差異性，因而具有相對的公平性；同時(shí)，它所體現(xiàn)的“沒有最好、只有更好”的評價(jià)理念，也為研究人員或管理者提供了一種新的評價(jià)思路。[5,8]

在醫(yī)院管理實(shí)踐中，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型通過衡量研究樣本的投入—產(chǎn)出與最佳投入—產(chǎn)出的距離，可以獲得每個(gè)研究樣本的相對效率，從而在一組研究樣本中得出相對效率最好(或最佳)的樣本個(gè)體，以及無效率樣本的具體排名，并以最佳樣本作為標(biāo)桿明確其需要改進(jìn)的方向或應(yīng)該采取的措施。因此，這一方法可以幫助政府或醫(yī)院管理者比較公平地評價(jià)出同類醫(yī)院中的“最佳運(yùn)營”醫(yī)院，并賦予效率具體的數(shù)值，特別是明確各樣本醫(yī)院在投入—產(chǎn)出方面的相對效率，以及可以改進(jìn)領(lǐng)域與完善的措施[9]；而且，具有豐富管理知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的管理者可以以此為基礎(chǔ)，基于線性規(guī)劃法等技術(shù)，客觀地描述和規(guī)范樣本醫(yī)院的最佳運(yùn)營區(qū)間或規(guī)模。[1,10]在實(shí)際應(yīng)用中，數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型所提供的是相對性的效率評估，是將其對研究樣本醫(yī)院的感性理解用定量的方法加以表述，而非絕對性的效率評價(jià)，只能說被評價(jià)的樣本醫(yī)院中，某些醫(yī)院是相對有效率的；同時(shí)，該模型只能判斷其無效率，進(jìn)一步的原因分析，需要研究者或管理人員對所評價(jià)的樣本醫(yī)院有較全面的認(rèn)識(shí)；另外，如果其投入—產(chǎn)出指標(biāo)的選擇或評價(jià)模型有所不妥，則評價(jià)結(jié)果也會(huì)失去意義。因此，在選擇投入—產(chǎn)出指標(biāo)時(shí)，要盡力減少指標(biāo)間的相關(guān)性，并做到指標(biāo)選擇的均衡。[1,10]最后，這一模型雖然解決了許多效率評價(jià)的方法學(xué)問題，但是，由于不像傳統(tǒng)的參數(shù)分析方法那樣具有直觀簡單，易于解釋的特點(diǎn)，因此，也無法完全取而代之。[8]

本研究采用三階段DEA模型評價(jià)樣本醫(yī)院的運(yùn)行效率，主要是利用SFA模型剔除社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平(GDP)和人口總數(shù)兩個(gè)環(huán)境因素對其樣本醫(yī)院效率的影響，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)C2R-DEA和BC2-DEA模型的不足，從而能夠更加客觀地評估樣本醫(yī)院的技術(shù)效率、純技術(shù)效率以及規(guī)模效率等。這不僅提升了醫(yī)院效率評價(jià)模型的可信度，也逐步完善了其評價(jià)方法。但遺憾的是，對其它可能影響醫(yī)院效率的相關(guān)因素并沒有全部納入分析模型，也沒有將相關(guān)環(huán)境因素對醫(yī)院效率的影響進(jìn)行量化，并進(jìn)一步找出相關(guān)環(huán)境因素是在什么程度上影響其效率的。

3.2 效率及變動(dòng)特征

從樣本醫(yī)院2008—2012年的常規(guī)數(shù)據(jù)來看，服務(wù)人次、總收入與總支出等方面一直處于穩(wěn)步增長的態(tài)勢，每床位與職工所承擔(dān)的工作量也在明顯增加，說明樣本醫(yī)院在服務(wù)規(guī)模與服務(wù)能力等方面都取得了進(jìn)步。2009—2012年正是新醫(yī)改實(shí)施的4年，隨著我國大幅度提高新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)，以及醫(yī)療保障體系的逐步完善和政府的財(cái)政專項(xiàng)投入，縣級(jí)醫(yī)院的硬件和軟件環(huán)境都發(fā)生了很大變化，服務(wù)能力也得到了明顯的改善，農(nóng)村居民醫(yī)療服務(wù)的可及性與可獲得性明顯改善，逐步緩解了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給不足和醫(yī)療保健需求日益增長的矛盾。從樣本醫(yī)院4年的發(fā)展實(shí)踐來看，新醫(yī)改所確立的“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的基本原則在改革實(shí)踐中已取得了實(shí)效，并將進(jìn)一步產(chǎn)生促進(jìn)作用。但是，根據(jù)經(jīng)濟(jì)學(xué)理論與市場競爭機(jī)制，效率與效果的評價(jià)沒有最好，只有更好，傳統(tǒng)效率評價(jià)方法難以展示出樣本醫(yī)院之間的比較優(yōu)勢與相對效率。因此，本研究利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型來分析樣本醫(yī)院的相對效率，以進(jìn)一步描述其效率特征及變動(dòng)趨勢。

在醫(yī)院管理實(shí)踐中，效率一直是人們關(guān)注的重點(diǎn)。所謂效率是指在技術(shù)、規(guī)模和外部環(huán)境一定的條件下某個(gè)醫(yī)院的投入—產(chǎn)出之比，比值越大效率越高，反之則越小。本次研究發(fā)現(xiàn)，在2008—2012年間，15%～22%的樣本醫(yī)院處在相對有效狀態(tài)，80%的醫(yī)院處于相對無效狀態(tài)。同時(shí)，從第Ⅰ階段DEA模型的相關(guān)效率值來看，其規(guī)模效率的均值>純技術(shù)效率均值>技術(shù)效率均值，分別為0.904、0.772和0.702，從相對效率的角度來看，大部分樣本醫(yī)院的相關(guān)效率還處有較大改善空間。基于數(shù)據(jù)包絡(luò)分析模型的原理，其技術(shù)效率為純技術(shù)效率和規(guī)模效率的乘積，因此，導(dǎo)致技術(shù)效率無效的原因可能是規(guī)模效率無效或純技術(shù)效率無效。因此，樣本醫(yī)院技術(shù)效率低下是由純技術(shù)效率低下與規(guī)模效率低下共同所致，但純技術(shù)效率對技術(shù)效率的影響程度較大，這意味著技術(shù)無效可能是服務(wù)能力不足與管理不善，以及資源配置不合理。但是，在剔除環(huán)境因素對相關(guān)效率值的影響后，即從第Ⅲ階段DEA模型樣本醫(yī)院的相關(guān)效率值來看，各年度的技術(shù)效率值和規(guī)模效率值均低于第Ⅰ階段DEA模型的相關(guān)效率值，其差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.000)，而純技術(shù)效率值則與第Ⅰ階段的純技術(shù)效率值基本一致，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。因此，樣本醫(yī)院的規(guī)模效率對技術(shù)效率的影響程度不容忽視，即不能一味強(qiáng)調(diào)其服務(wù)規(guī)模的發(fā)展而忽視其服務(wù)與管理能力的改善，對醫(yī)院管理來說，后者可能更為重要。

DEA模型主要從微層面研究樣本醫(yī)院的效率，醫(yī)院只有通過技術(shù)創(chuàng)新，提升管理與服務(wù)能力才能促進(jìn)其整體效率的改善；但從宏觀層面來分析，醫(yī)院效率的改善還應(yīng)該強(qiáng)調(diào)其資源的配置效率，即實(shí)現(xiàn)資源有效利用的組合能力。[11]從規(guī)模效率變動(dòng)來看，大部分樣本醫(yī)院(約60%～90%)的規(guī)模報(bào)酬處于不變與遞增狀態(tài)，其產(chǎn)出的增長明顯大于投入增長，并帶來了明顯的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益，也促進(jìn)了樣本醫(yī)院效率的持續(xù)改善。盡管少部分醫(yī)院處于規(guī)模報(bào)酬遞減，其部分原因可能是其規(guī)模發(fā)展過快或服務(wù)能力不足與資源配置無效。但是，隨著新農(nóng)合基金與農(nóng)村居民醫(yī)療保健需求的持續(xù)增長，特別是樣本醫(yī)院服務(wù)與管理服務(wù)能力的逐步提升，以及分級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系的逐步完善，其規(guī)模報(bào)酬?duì)顩r，以及資源配置效率也將會(huì)出逐步改善的趨勢。因此，樣本醫(yī)院應(yīng)基于醫(yī)療資源的有效配置，加強(qiáng)人力資源建設(shè)，發(fā)展特色?？婆c技術(shù)，以及提高管理人員的素質(zhì)等來提升其管理與服務(wù)能力，把追求規(guī)模發(fā)展與資源的有效利用有機(jī)結(jié)合，以適宜的服務(wù)規(guī)模與相匹配的服務(wù)能力來促進(jìn)醫(yī)院效率的可持續(xù)改善，以促進(jìn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

本次研究發(fā)現(xiàn)，隨著2009年新醫(yī)改政策及措施的逐步實(shí)施，所有樣本醫(yī)院的全要素生產(chǎn)率變化指數(shù)、技術(shù)效率變化指數(shù)、純技術(shù)效率變化指數(shù)、技術(shù)變化指數(shù)以及規(guī)模效率變化指數(shù)都呈現(xiàn)逐步改善的趨勢。技術(shù)變化表示管理與技術(shù)創(chuàng)新的結(jié)果，技術(shù)效率與技術(shù)變化有不同的政策涵義：技術(shù)效率改善可增加實(shí)際產(chǎn)出量，其體現(xiàn)出“追趕效應(yīng)”；而技術(shù)變化不僅在短期增加產(chǎn)出量，所體現(xiàn)出的“增長效應(yīng)”還能夠促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。“追趕效應(yīng)”會(huì)隨著時(shí)間的流逝而消失，而“增長效應(yīng)”會(huì)持續(xù)發(fā)展。[10-11]樣本醫(yī)院在效率改善方面所體現(xiàn)出來的效率變動(dòng)特點(diǎn)充分體現(xiàn)出新醫(yī)改政策對縣級(jí)醫(yī)院效率改善與可持續(xù)發(fā)展的促進(jìn)效應(yīng)。但是，從樣本醫(yī)院效率變動(dòng)的特點(diǎn)來看，在規(guī)模效率得到逐步改善后，其技術(shù)效率與純技術(shù)效率的改善，也就是服務(wù)與管理能力，以及資源有效利用的能力已經(jīng)成為制約樣本醫(yī)院效率可持續(xù)改善的主要矛盾。因此，在深化與完善縣級(jí)醫(yī)院的改革與發(fā)展過程中，特別是在制定其發(fā)展戰(zhàn)略與規(guī)劃時(shí)，不僅要考慮醫(yī)院自身的發(fā)展目標(biāo)，還應(yīng)考慮其外部環(huán)境的變化及影響，注重服務(wù)與管理能力的提升，以及資源的整合與有效利用，以促進(jìn)其規(guī)模效率與技術(shù)效率，特別是整體效率的可持續(xù)改善。

4 小結(jié)

未來縣級(jí)醫(yī)院的發(fā)展不僅將面臨居民健康行為與醫(yī)療保健需求的變化，還面臨在互聯(lián)網(wǎng)模式下現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與模式轉(zhuǎn)型的挑戰(zhàn)。醫(yī)院發(fā)展的生存空間會(huì)逐步減少，其利潤空間也會(huì)被壓縮，如果不控制成本，提升其管理與服務(wù)能力，并促進(jìn)其效率的改善，將直接影響到醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)與可持續(xù)發(fā)展。隨著國務(wù)院辦公廳《關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見》等文件出臺(tái)[12]，縣級(jí)公立醫(yī)院作為農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭和城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的紐帶，在“醫(yī)藥分開”與“分級(jí)診療”等改革的大背景下，將會(huì)以管理體制、運(yùn)行機(jī)制、服務(wù)價(jià)格調(diào)整、人事薪酬、醫(yī)保支付等領(lǐng)域的改革措施，全面推開其綜合改革。這不僅需要有比較科學(xué)的方法來監(jiān)督與評價(jià)醫(yī)院改革的效果，還必須提出比較科學(xué)的循證決策依據(jù)。因此，開展醫(yī)院效率與績效評價(jià)工作，構(gòu)建有效的醫(yī)院效率評價(jià)體系與監(jiān)督機(jī)制，不僅能夠成為推動(dòng)其改革的具體措施和開展公立醫(yī)院醫(yī)院治理的有效工具；而且，還能通過社會(huì)輿論與建立長效機(jī)制，有效地促進(jìn)醫(yī)院由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變，并推動(dòng)形成注重效率、質(zhì)量和效益的現(xiàn)代醫(yī)院治理理念，從而更有效地服務(wù)于地方社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。當(dāng)然，這也需要相關(guān)政府部門及政策的支持，以及政府決策層戰(zhàn)略認(rèn)識(shí)的轉(zhuǎn)變。

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[12] 國務(wù)院辦公廳.關(guān)于全面推開縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見[Z].2015.

(編輯 劉博)

Efficiency characteristics and changes of county hospitals

WANGXiao-wan1,CUIYue-ying1,FENGRui-hua1,LIJian1,QIANQing1,LIMeng2

1.CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China2.NationalInstituteofHospitalAdministration,MinistryofHealth,Beijing100191,China

Objectives: To study efficiency characteristics and changes of county hospitals based on data envelopment analysis model from 2008 to 2012. Methods: A three-stage DEA model which can exclude the external environment variable on its efficiency is also added along with the C2R and BC2-DEA traditional model. Results: From 2008 to 2012, the technical efficiency value was ranging between 0.723 and 0.681 in county hospitals, the pure technical efficiency was 0.785～0.771 and the scale efficiency value scaled between 0.908 and 0.897. These values showed a low efficiency, but had annually improved. This reflects that the new health care reform policies have played an important role in improving county hospitals efficiency. Development of medical service ability is behind the development of hospital scale. How to improve the service and management capabilities has gradually become a major direction to improve the county hospital efficiency.

DEA model; County hospitals; Efficiency characteristics; Evaluation

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(71173237)

王小萬，男(1959年—)，博士，教授，主要研究方向?yàn)樾l(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理。 E-mail： wang.xiaowan@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.06.003

2015-05-10

2015-06-10