標(biāo)準(zhǔn)化指征下胸腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性膈疝*

何秋明 鐘 微 李 樂 余家康 胡 超 張文華 呂俊健 張 紅 夏慧敏

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科，廣州 510623)

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·臨床研究·

標(biāo)準(zhǔn)化指征下胸腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性膈疝*

何秋明 鐘 微**李 樂 余家康 胡 超 張文華①呂俊?、趶?紅③夏慧敏

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科，廣州 510623)

目的 探討胸腔鏡手術(shù)治療新生兒先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia，CDH)的療效。 方法 2013年9月～2014年8月應(yīng)用胸腔鏡治療新生兒先天性膈疝14例，觀察孔位于肩胛下角第6肋間，置入5 mm trocar，操作孔2個,分別位于肩胛下角線與脊柱連線中點第5～7肋間和腋前線第5～7肋間，置入3 mm trocar；在6 mm Hg氣壓維持下，將疝內(nèi)容物回納，再降低壓力至2～4 mm Hg，以不可吸收線完成膈肌修補(bǔ)。 結(jié)果 除1例因脾臟出血中轉(zhuǎn)開腹外，其余13例均順利完成胸腔鏡手術(shù)。手術(shù)時間90～150 min(平均116 min)。術(shù)中監(jiān)測血?dú)猓?3例完成胸腔鏡手術(shù)患兒術(shù)中PaCO238～66 mm Hg(平均48 mm Hg)，pH 7.18～7.39(平均7.30)，乳酸0.55～1.22 mmol/L(平均0.93 mmol/L)。術(shù)后呼吸機(jī)通氣時間49～192 h(平均113 h)。14例隨訪2～13個月(平均7個月)，14例患兒均存活，無復(fù)發(fā)，1例術(shù)后5個月左側(cè)肺炎，1例術(shù)后9個月因粘連性腸梗阻行手術(shù)治療，余患兒均無呼吸困難、呼吸道感染癥狀或腸梗阻發(fā)生，生長發(fā)育良好。 結(jié)論 胸腔鏡手術(shù)治療新生兒CDH療效滿意。

先天性膈疝； 新生兒； 胸腔鏡

先天性膈疝(congenitial diaphragmatic hernia, CDH)是由于膈肌先天性發(fā)育不良而導(dǎo)致的畸形，腹腔臟器經(jīng)膈肌缺損疝入胸腔，引起一系列病理生理變化，對心肺功能、全身狀況均造成不同程度的影響，是新生兒急危重癥之一。隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)治療新生兒CDH的優(yōu)勢突顯，成功病例不斷增多。然而國外最新的研究顯示，胸腔鏡手術(shù)加重術(shù)中的高碳酸血癥及酸中毒，術(shù)后復(fù)發(fā)率較開放手術(shù)高，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征[1，2]。目前，胸腔鏡治療新生兒CDH的具體指征尚未統(tǒng)一。我院根據(jù)歐洲CDH協(xié)作組的建議[3]及手術(shù)經(jīng)驗制定胸腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化指征：①體重>2.0 kg；②無肝臟疝入；③無腸梗阻；④無肺動脈高壓或嚴(yán)重心臟畸形；⑤無須高頻振蕩通氣或體外膜肺治療。手術(shù)時機(jī)：①平均動脈壓正常水平；②吸入氧濃度<50%、血氧飽和度在85%～95%；③乳酸<3 mmol/L；④尿量>2 ml·kg-1·h-1。2013年9月～2014年8月我科在標(biāo)準(zhǔn)化指征下應(yīng)用胸腔鏡治療新生兒CDH 14例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，男9例，女5例。胎齡37.1～40.1周(平均39.0周)。出生體重2450～3620 g(平均2852 g)。主要臨床表現(xiàn)為出生后呼吸困難、青紫等。入院后需機(jī)械通氣12例。胸腹部X線檢查提示左側(cè)膈疝13例、右側(cè)膈疝1例；胸、腹部超聲檢查提示左側(cè)胸腔疝入物為腸管和脾臟6例，疝入物為腸管7例，右側(cè)胸腔疝入物為腎臟和胃1例(因超聲提示胃疝入而行上消化道造影，結(jié)果提示胃位置正常，位于左上腹，僅為腸管疝入)；心臟彩超檢查提示卵圓孔未閉6例，卵孔未閉及動脈導(dǎo)管未閉7例，卵圓孔未閉、動脈導(dǎo)管未閉及永存左上腔靜脈1例。經(jīng)禁食、胃腸減壓、監(jiān)測血?dú)?、糾正酸堿紊亂等處理后應(yīng)用胸腔鏡治療。手術(shù)時體重2.50～3.58 kg(平均2.91 kg)。手術(shù)日齡2～6 d(平均3.4 d)。術(shù)前準(zhǔn)備為1～4 d(平均2.4 d)。

1.2 方法

氣管插管麻醉(無須單肺通氣)。改良臥位：健側(cè)臥位至最大限度的俯臥，墊高胸肋部，患側(cè)上臂屈曲上抬、固定。術(shù)者站于患兒頭側(cè)，麻醉師及設(shè)備位于手術(shù)床右側(cè)，護(hù)士站于手術(shù)床左側(cè)，顯示屏位于手術(shù)床尾(圖1)。應(yīng)用德國Storz公司腹腔鏡。肩胛下角第6肋間直視下5 mm trocar作為腔鏡孔，在腔鏡觀察下置入分別于肩胛下角線與脊柱連線中點第5～7肋間和腋前線第5～7肋間置入2個3 mm trocar作為操作孔。在6 mm Hg氣壓維持下，以操作鉗緩慢輕柔將疝內(nèi)容物回納入腹，再降低壓力至2～4 mm Hg，清楚暴露膈肌缺損，沿張力較小的缺損邊緣開始以2-0或3-0帶針不可吸收縫線進(jìn)行間斷縫合完成膈肌修補(bǔ)。對于缺損邊緣張力大者，經(jīng)皮穿刺進(jìn)針，將膈肌邊緣縫合懸吊固定在相鄰肋骨上，于皮下完成打結(jié)。

術(shù)中監(jiān)測血?dú)猓攸c記錄動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、pH、乳酸。術(shù)后常規(guī)留置胸腔引流管(圖2)，記錄機(jī)械通氣時間。出院后門診隨訪。

2 結(jié)果

除1例因脾臟出血中轉(zhuǎn)開腹外，其余13例均順利完成胸腔鏡手術(shù)。鏡下所見：左側(cè)13例，均為后外側(cè)膈疝，6例疝入內(nèi)容物為腸管、脾臟，7例僅為腸管；右側(cè)1例，存在疝囊，疝入物為腎臟；缺損面積3.4～12.0 cm2(平均8.9 cm2)。手術(shù)時間90～150 min(平均116 min)。術(shù)中監(jiān)測血?dú)猓?3例完成胸腔鏡手術(shù)患兒術(shù)中PaCO238～66 mm Hg(平均48 mm Hg)，pH 7.18～7.39(平均7.30)，乳酸0.55～1.22 mmol/L(平均0.93 mmol/L)。術(shù)后呼吸機(jī)通氣時間49～192 h(平均113 h)。復(fù)查胸片肺復(fù)張后拔除胸腔引流管，拔管時間2～14 d(平均7.3 d)。14例隨訪2～13個月(平均7個月)，均存活，無復(fù)發(fā)，1例左側(cè)膈疝術(shù)后5個月左側(cè)肺炎(圖3)，1例(脾臟出血中轉(zhuǎn)開腹)術(shù)后9個月因粘連性腸梗阻行手術(shù)治療，其余患兒均無呼吸困難、呼吸道感染癥狀或腸梗阻發(fā)生，生長發(fā)育良好。

3 討論

Schaarschmidt等[4]報道新生兒CDH應(yīng)用胸腔鏡比腹腔鏡更容易回納疝入的內(nèi)容物。Shah等[5]總結(jié)微創(chuàng)技術(shù)治療22例CDH的經(jīng)驗，認(rèn)為對于嬰幼兒應(yīng)用腹腔鏡、胸腔鏡這2種微創(chuàng)方式均可進(jìn)行修補(bǔ)，但對于新生兒則建議應(yīng)用胸腔鏡治療，原因在于胸腔鏡下疝內(nèi)容物容易復(fù)位，復(fù)位后存在良好的操作空間等多個優(yōu)點。國內(nèi)外學(xué)者均有類似的經(jīng)驗[6，7]。然而，腔鏡與開放術(shù)式治療新生兒CDH效果對比的系統(tǒng)評價[8]表明，腔鏡手術(shù)可增加危險因素(如氣胸所致的高碳酸血癥、酸中毒、操作時間更長等)、術(shù)后并發(fā)癥較高(如復(fù)發(fā)率等)，原因除有學(xué)習(xí)曲線、手術(shù)技巧等問題外，更重要的是胸腔鏡手術(shù)治療新生兒CDH應(yīng)有適應(yīng)證及合適的手術(shù)時機(jī)。

圖1 A.胸腔鏡治療新生兒CDH的手術(shù)室布局；B.手術(shù)體位：墊高胸肋部；C.三孔法操作，●為腔鏡孔，▲為操作孔 圖2 A.回納疝內(nèi)容物；B.疝內(nèi)容物復(fù)位后膈肌缺損；C.膈肌修補(bǔ)完成 圖3 男，胸腔鏡膈肌修補(bǔ)手術(shù)治療前后的X線表現(xiàn)。A.患兒出生1 d(術(shù)前1 d)胸腹平片可見左側(cè)胸腔腸管影，提示左側(cè)膈疝；B.患兒在出生1個月(術(shù)后1個月)胸部平片未見膈疝復(fù)發(fā)；C.患兒出生5個月(術(shù)后5個月)胸片提示左側(cè)肺炎，但未見膈疝復(fù)發(fā)征象

3.1 手術(shù)時機(jī)與術(shù)中并發(fā)癥的關(guān)系

在新生兒腔鏡手術(shù)中，使用的CO2容易導(dǎo)致新生兒低體溫及酸中毒，而CDH患兒往往合并有肺發(fā)育不良，CO2建立的氣胸或氣腹均可能加重肺損傷[9，10]。McHoney等[11]報道傳統(tǒng)開放術(shù)式平均PaCO2為73 mm Hg，胸腔鏡手術(shù)平均PaCO2為75 mm Hg；開放、胸腔鏡手術(shù)中平均pH分別為7.20、7.21，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。但最近的臨床隨機(jī)對照研究[12]顯示，開放、胸腔鏡手術(shù)中平均PaCO2分別為68、96 mm Hg，平均pH值分別為7.21、7.08，胸腔鏡手術(shù)明顯加重了患兒術(shù)中的高碳酸血癥及酸中毒。我科根據(jù)歐洲CDH協(xié)作組的建議[3]制定胸腔鏡手術(shù)的時機(jī)為：①平均動脈壓正常；②吸入氧濃度<50%、血氧飽和度在85%～95%；③乳酸<3 mmol/L；④尿量>2 ml·kg-1·h-1。符合此四項條件者提示血流動力學(xué)穩(wěn)定，可耐受手術(shù)。本組13例完成胸腔鏡操作術(shù)中平均PaCO248 mm Hg，平均pH 7.30，平均乳酸0.93 mmol/L，高碳酸血癥及酸中毒情況似乎較上述國外文獻(xiàn)報道的好。

3.2 手術(shù)適應(yīng)證

Tsao等[13]對微創(chuàng)治療CDH進(jìn)行系統(tǒng)評價，結(jié)果顯示胸腔鏡術(shù)后有更高的復(fù)發(fā)率，并且體外膜肺、需要補(bǔ)片等因素均影響CDH的臨床預(yù)后。此外，一些較大宗(>20例)胸腔鏡手術(shù)治療新生兒CDH的回顧分析結(jié)果顯示，中轉(zhuǎn)開胸或開腹率高達(dá)25%以上，主要原因有缺損大、疝內(nèi)容物難回納(如肝疝入)、損傷疝內(nèi)容物(如脾臟、腸管、胃血管)等[14～16]，因此，需要掌握胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證。我科制定的胸腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：①體重>2.0 kg。體重過小者，存在體格較小、手術(shù)操作空間不夠的可能[17]。Gourlay等[18]曾嘗試對1.9 kg的新生兒CDH采用胸腔鏡治療而失敗。在較大宗胸腔鏡手術(shù)治療新生兒CDH的病例報告中，患兒體重均>2.0 kg[19～22]。②無肝臟疝入。當(dāng)存在肝臟疝入，尤其是右側(cè)膈疝時，往往提示可能膈肌缺損大，需要應(yīng)用補(bǔ)片修補(bǔ)，或難以復(fù)位，進(jìn)而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開放手術(shù)[17，20，23]。③無腸梗阻。胸腔鏡無法解決合并腸旋轉(zhuǎn)不全等消化道畸形，因此，應(yīng)用胸腔鏡治療前在臨床上需要觀察胃液性狀及有無大便排出，或者行消化道造影以排除有無腸梗阻的可能。④無肺動脈高壓或嚴(yán)重心臟畸形。存在嚴(yán)重心血管系統(tǒng)畸形者，提示將不能耐受腔鏡手術(shù)中可能出現(xiàn)的高碳酸血癥[19，24]。⑤無須高頻振蕩通氣或體外膜肺治療，這是因為應(yīng)用體外膜肺時難以轉(zhuǎn)運(yùn)患兒至手術(shù)室，而高頻振蕩通氣影響手術(shù)操作[23]。

本組均為新生兒患者，除1例由于脾臟較大且出血而中轉(zhuǎn)開腹外，余13例均順利完成胸腔鏡操作。成功的經(jīng)驗在于，病例經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化指征篩選后，在胸腔鏡操作過程中，患兒心肺功能穩(wěn)定，由于胸腔存在自然空腔，并且新生兒CDH常合并同側(cè)肺發(fā)育不良、肺處于萎陷狀態(tài)，將疝內(nèi)容物回納入腹后，操作空間明顯增加，易于膈肌修補(bǔ)。本組所有病例術(shù)后均存活，術(shù)后隨訪2～13個月，未見復(fù)發(fā)或膈膨升；1例左側(cè)膈疝術(shù)后5個月左側(cè)肺炎；1例術(shù)后9個月因粘連性腸梗阻行手術(shù)治療，其余患兒均無呼吸困難、呼吸道感染癥狀或腸梗阻出現(xiàn)。

因此，在開展胸腔鏡治療新生兒CDH的初期，建議應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證及時機(jī)、篩選合適患兒應(yīng)用胸腔鏡技術(shù)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的提高、適宜器械的開發(fā)、手術(shù)經(jīng)驗的積累，將打破更多限制，更好地應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療新生兒CDH，但其預(yù)后仍需前瞻性、多中心、長期隨訪的研究進(jìn)一步明確。

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(修回日期：2015-06-29)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

Outcomes of Thoracoscopic Repair of Congenital Diaphragmatic Hernia in Neonates Under Standardized Indications

HeQiuming,ZhongWei,LiLe,etal.

DepartmentofNeonatalSurgery,GuangzhouWomenandChildren’sMedicalCenter,Guangzhou510623,China

Correspondingauthor:ZhongWei,E-mail:zhongwei71@hotmail.com

Objective To analyze clinical outcomes of thoracoscopic repair of neonatal congenital diaphragmatic hernia (CDH). Methods Clinical data of 14 patients with CDH receiving thoracoscopic repair from September 2013 to August 2014 were retrospectively analyzed. Thoracoscopic observation port was placed at the site of subscapular angle on the sixth intercostal space for a 5 mm trocar. The two operational ports were located at the medium between scapular line and vertebral line on the level of fifth-seventh intercostal space and at the posterior axillary line on the level of fifth-seventh intercostal space, respectively, for 3 mm trocars. The CO2pressure decreased to 2-4 mm Hg after reduction of herniated organ. The diaphragmatic defect was identified and repaired with prolene or polyester fiber interrupted sutures. Results Primary diaphragmatic repair was successfully accomplished under thoracoscope in 13 neonates without perioperative complications, while one patient underwent conversion to open surgery because of spleen bleeding. In the 13 thoracoscopic cases, the intraoperative PaCO2was 38-66 mm Hg (average, 48 mm Hg), the pH value was 7.18-7.39 (average, 7.30), the lactate level was 0.55-1.22 mmol/L (average, 0.93 mmol/L), and the postoperative mechanical ventilation time was 49-192 h(average, 113 h). All the cases were followed up for 2-13 months (average, 7 months). One patient required reoperation for adhesive intestinal obstruction at 9 months after operation and one case suffered pneumonia at 5 months after repair. There were no other long-term complications. Conclusion Strictly following surgical indications for thoracoscopic repair of CDH in neonates could achieve satisfactory efficacy.

Congenital diaphragmatic hernia; Neonate; Thoracoscope

* 廣東省自然科學(xué)基金項目(項目編號：S201302002738)

R726.1

A

1009-6604(2015)08-0707-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.011

2014-12-22)

** 通訊作者，E-mail：zhongwei71@hotmail.com

① (廣州市婦女兒童醫(yī)療中心麻醉科，廣州 510623)

② (廣州市婦女兒童醫(yī)療中心新生兒外科重癥監(jiān)護(hù)室，廣州 510623)

③ (廣州醫(yī)科大學(xué)在讀研究生，廣州 511436)