X線立體定位真空輔助活檢對臨床不可觸及且超聲檢查陰性的鉬靶乳腺微小鈣化的應(yīng)用價(jià)值*

石 劍 魏建南 張文夏 李 歡 林小顏

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院乳腺外科，深圳 518000)

?

·臨床論著·

X線立體定位真空輔助活檢對臨床不可觸及且超聲檢查陰性的鉬靶乳腺微小鈣化的應(yīng)用價(jià)值*

石 劍 魏建南 張文夏**李 歡 林小顏

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳婦幼保健院乳腺外科，深圳 518000)

目的 探討乳腺X線立體定位真空輔助活檢(stereotactic vaccum-assisted breast biopsy，SVAB)對臨床不可觸及且超聲檢查陰性的鉬靶乳腺微小鈣化的應(yīng)用價(jià)值。 方法 2011年1月～2013年12月，對278例臨床不可觸及且超聲檢查陰性的鉬靶乳腺微小鈣化行SVAB，BI-RADS Ⅳ級261例，Ⅴ級17例。病理診斷為乳腺癌進(jìn)一步手術(shù)治療；輕、中度乳腺導(dǎo)管上皮不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)病例采取影像學(xué)隨訪1年以上，重度ADH則進(jìn)一步手術(shù)活檢；除ADH外的良性病變結(jié)束治療。 結(jié)果 SVAB活檢成功率為99.3%(276/278)。病理診斷乳腺癌27例(9.7%)，包括導(dǎo)管內(nèi)癌22例，導(dǎo)管內(nèi)癌微浸潤3例，浸潤性導(dǎo)管癌2例，22例導(dǎo)管內(nèi)癌組織學(xué)低估率為18.2%(4/22)；乳腺ADH 27例(9.7%)，其中輕度ADH 18例，中度ADH 4例，重度ADH 5例，未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)低估；除ADH外的良性病變224例(80.6%)，包括纖維囊性乳腺病129例，硬化性腺病85例，乳頭狀瘤10例。BI-RADS Ⅳ級惡性率5.0%(13/261)，Ⅴ級惡性率82.4%(14/17)。 結(jié)論 臨床不可觸及且超聲檢查陰性的鉬靶下乳腺微小鈣化行SVAB可明確診斷乳腺癌和ADH，對ADH未見組織學(xué)低估，且不需要全部進(jìn)一步手術(shù)切檢，有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

X線立體定位真空輔助活檢術(shù)； 乳腺導(dǎo)管不典型增生； 組織學(xué)低估

對乳腺微小鈣化，根據(jù)美國放射學(xué)會(huì)制訂的乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)(第4版)標(biāo)準(zhǔn)[1]分為Ⅳ、Ⅴ級時(shí)，需要活檢確定診斷。近年興起的X線立體定位真空輔助活檢術(shù)(stereotactic vacuum assisted breast biopsy，SVAB)，對臨床不可觸及且超聲檢查陰性的鉬靶乳腺微小鈣化具有特殊意義。2011年1月～2013年12月，我院行全數(shù)字化鉬靶攝影檢出BI-RADS Ⅳ、Ⅴ級乳腺微小鈣化326例，其中48例超聲可見腫物，行超聲引導(dǎo)下空心針穿刺活檢或腫物切除，其余278例臨床觸診與超聲檢查均陰性，在我科行SVAB，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下，以探討SVAB診斷僅鉬靶可見的BI-RADS Ⅳ、Ⅴ級乳腺微小鈣化的價(jià)值。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組278例，均為女性，單側(cè)發(fā)病。年齡35～71歲，(42.6±3.5)歲。均為門診無明顯癥狀行鉬靶體檢患者，觸診和超聲檢查均為陰性。鉬靶攝片示鈣化點(diǎn)均成簇狀分布(1 cm2范圍內(nèi)鈣化點(diǎn)>5枚)或細(xì)線樣、節(jié)段樣分布。269例病灶范圍0.5～1.5 cm2，9例>1.5 cm2。BI-RADS(第4版)[1]Ⅳ級261例(Ⅳa 235例，Ⅳb 14例，Ⅳc 12例)，Ⅴ級17例。

SVAB活檢指征：鉬靶提示BI-RADS Ⅳ級和Ⅴ級的乳腺微小鈣化，觸診與超聲檢查陰性。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)診斷與分級 乳腺鉬靶檢查采用Lorad Selenia第二代數(shù)字化乳腺X線攝影機(jī)，常規(guī)拍攝頭足位和內(nèi)外斜位，根據(jù)需要做局部加壓攝影。放射科醫(yī)師根據(jù)BI-RADS(第4版)標(biāo)準(zhǔn)對乳腺病灶進(jìn)行描述和分級。單側(cè)乳房存在多個(gè)病灶，則對惡性可疑程度最高的病灶進(jìn)行分級。由2位有3年以上乳腺鉬靶閱片經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師單獨(dú)閱片，意見不一致時(shí)協(xié)商決定。

1.2.2 病灶活檢及術(shù)后處理 活檢設(shè)備采用數(shù)字化俯臥式定位系統(tǒng)(MultiCare，美國Hologic公司)引導(dǎo)手持式真空輔助負(fù)壓旋切活檢系統(tǒng)(Vacora，美國BARD公司)，10G真空輔助旋切活檢針。

患者取俯臥位，調(diào)整乳腺位置使目標(biāo)病灶盡量位于活檢窗正中位置。鉬靶正負(fù)15°攝片立體定位病灶，計(jì)算出病灶的x、y、z立體坐標(biāo)，傳送至活檢床。消毒皮膚，安裝活檢支架，將活檢針調(diào)至病灶坐標(biāo)。局麻后在皮膚做3～4 mm切口，通過彈射裝置將10G活檢針穿入乳腺組織，拍片確認(rèn)病灶與刀槽位置吻合后開始真空輔助旋切活檢。每個(gè)時(shí)鐘方向取組織1～2條共12～24條。再次拍片根據(jù)殘留鈣化情況進(jìn)行補(bǔ)切，使可疑惡性的目標(biāo)鈣化殘留量低于5%。標(biāo)本鉬靶攝片確認(rèn)標(biāo)本中含有目標(biāo)鈣化，送快速冰凍和石蠟病理檢查。

病理診斷后的處理：①乳腺癌，擇期行進(jìn)一步手術(shù)。②乳腺導(dǎo)管不典型增生(atypical ductal hyperplasia，ADH)，參考《中華外科病理學(xué)》[2]，根據(jù)組織結(jié)構(gòu)及細(xì)胞異型程度分為輕度、中度和重度。重度ADH進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除活檢，輕、中度ADH采取影像學(xué)隨訪(每6個(gè)月進(jìn)行一次超聲和鉬靶檢查，1年后每年一次超聲和鉬靶檢查)，若出現(xiàn)可疑病灶進(jìn)行再次活檢。若手術(shù)擴(kuò)大切除或隨訪過程中原鈣化位置發(fā)現(xiàn)原位癌或浸潤性癌，則定義為組織學(xué)低估。③除ADH外的良性病變，結(jié)束治療，繼續(xù)定期鉬靶隨訪。

2 結(jié)果

1例因鈣化位于尾葉、1例因乳房壓迫后厚度不夠而改為導(dǎo)絲定位手術(shù)切除活檢，余276例成功完成SVAB獲得組織學(xué)診斷，活檢成功率為99.3%(276/278)。除皮下瘀斑(19例)和局部血腫(11例)外未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后乳房外形無凹陷等明顯改變。

SVAB病理報(bào)告：①乳腺癌27例(9.7%)，包括導(dǎo)管內(nèi)癌(ductal carcinoma in situ,DCIS)22例，導(dǎo)管內(nèi)癌微浸潤(突破基底膜<2 mm)3例，浸潤性導(dǎo)管癌(invasive ductal carcinoma,IDC) 2例；②乳腺ADH 27例(9.7%)，其中輕度18例，中度4例，重度5例；③除ADH外的良性病變224例(80.6%)，其中纖維囊性乳腺病129例，硬化性腺病85例，乳頭狀瘤10例。BI-RADS Ⅳ級惡性率5.0%(13/261)，Ⅴ級惡性率82.4%(14/17)。不同BI-RADS分級的活檢結(jié)果見表1。

表1 不同BI-RADS分級的活檢結(jié)果[n(%)]

27例ADH中，5例重度ADH進(jìn)一步手術(shù)擴(kuò)大切除，術(shù)后病理診斷局部導(dǎo)管上皮增生伴輕度細(xì)胞非典型性,未發(fā)現(xiàn)原位癌或浸潤性癌；22例輕和中度ADH均影像學(xué)隨訪1年以上，均未發(fā)現(xiàn)乳腺癌漏診，1例中度ADH原鈣化附近出現(xiàn)新的可疑鈣化，再次SVAB活檢證實(shí)為乳腺增生。SVAB診斷乳腺ADH組織學(xué)低估率為0%(0/27)。

27例乳腺癌均行二次進(jìn)一步手術(shù)，術(shù)后病理提示22例導(dǎo)管內(nèi)癌鈣化灶周邊有4例發(fā)現(xiàn)浸潤性導(dǎo)管癌成分，導(dǎo)管內(nèi)癌組織學(xué)低估率為18.2%(4/22)。

3 討論

隨著高清數(shù)字化鉬靶在臨床的普及應(yīng)用，越來越多的早期乳腺癌被發(fā)現(xiàn)。部分早期乳腺癌具有特殊形態(tài)學(xué)的微小鈣化灶，在X線片上可以表現(xiàn)為成堆的微小鈣化，可見細(xì)小砂礫狀、針狀和線蟲形狀，也可見大面積成簇存在，或是呈蔓延線狀、節(jié)段狀分布。成簇存在的微小鈣化是乳腺癌的影像特征之一。超聲是乳腺的常規(guī)檢查方法，患者無痛苦，但有部分微小鈣化可能漏診，本組278例均為超聲陰性，鉬靶發(fā)現(xiàn)簇狀鈣化，其中27例(9.7%)乳腺癌，27例(9.7%)ADH。乳腺X線篩查對降低40歲以上婦女乳腺癌死亡率的作用已經(jīng)得到了國內(nèi)外大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可，對40歲以上亞洲婦女準(zhǔn)確性也高。但乳腺X線對年輕致密乳腺組織穿透力差，故一般不建議對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進(jìn)行乳腺X線檢查[3]。對BI-RADS Ⅳ、Ⅴ級微小鈣化均需要活檢，如不可觸及且超聲檢查陰性，定位活檢取材困難，可能導(dǎo)致漏診。立體定位活檢術(shù)能夠通過微小鈣化灶來檢測出乳腺癌，尤其原位癌的檢出率明顯提高，這為乳腺癌患者在治療方面爭取更多的時(shí)間，對改善預(yù)后起到至關(guān)重要的作用[4]。我們的研究采用俯臥式立體定位活檢MultiCare與Vacora手持式VAB系統(tǒng)相結(jié)合，不僅能夠準(zhǔn)確切除鈣化灶，獲得足夠多的標(biāo)本組織量，同時(shí)可挑取含鈣化組織條單獨(dú)送檢，而且除2例因鈣化位置和乳房條件不理想而改為導(dǎo)絲定位手術(shù)切除活檢外，其余276例均順利完成手術(shù)，活檢成功率99.3%(276/278)，且患者在活檢過程中無明顯不適感。趙玉年等[5]報(bào)道成功率96.7%(29/30)。采用Vacora手持式VAB系統(tǒng)與既往研究多數(shù)采用的麥默通等相比，具有“一體化掌上型”設(shè)計(jì)，再加上全部真空系統(tǒng)和管路系統(tǒng)均位于手持主機(jī)中，不需沉重的后端管路即可進(jìn)行精確的操作和控制，在不到1分鐘的時(shí)間內(nèi)即可安裝或拆卸真空裝置和管路，方便快捷。

本組276例超聲陰性的鉬靶下BI-RADS Ⅳ、Ⅴ級微小鈣化灶行SVAB，檢出22例DCIS和27例ADH，占總數(shù)的8.0%(22/276)、9.8%(27/276)。Ⅳa級惡性率僅有2.1%(5/235)，低于李卓琳等[6]報(bào)道的Ⅳa級惡性率17.9%(7/39)。分析造成這一差異的原因：①研究對象存在差異，在其研究中選取的研究對象為臨床查體陰性的病例，對象本身存在X線下可疑結(jié)節(jié)伴微小鈣化或單純可疑結(jié)節(jié)可能，而我們只選取了單純微小鈣化作為研究對象。②臨床工作中，影像醫(yī)生在評價(jià)數(shù)字化X線圖像時(shí)，會(huì)將絕大多數(shù)微鈣化病變都?xì)w入BI-RADS Ⅳ級，而且臨床醫(yī)生對微小鈣化灶的處理本身存在爭議(活檢或隨訪)[7]。Itani等[8]認(rèn)為微小鈣化鉬靶分級為BI-RADS Ⅳ級者，惡性可能>2%。本組22例DCIS二次手術(shù)后4例鈣化灶周邊發(fā)現(xiàn)IDC成分，DCIS組織學(xué)低估率為18.2%(4/22)。Salem等[9]報(bào)道DCIS組織學(xué)低估率19.1%(9/47)，亞組分析中開放性手術(shù)DCIS的組織學(xué)低估率為16.7%，認(rèn)為造成這一差異的原因與鈣化灶的病灶大小有關(guān)。由于ADH和DCIS組織學(xué)相似并有可能共存，影像引導(dǎo)粗針穿刺活檢診斷為ADH的病例有可能遺漏原位癌或浸潤性癌的存在而造成組織學(xué)低估。在X線立體定位空心針活檢(stereotactic core needle biopsy，SCNB)有限的標(biāo)本中區(qū)別ADH和DCIS兩種病變是比較困難的，SCNB診斷乳腺ADH后手術(shù)擴(kuò)大切除發(fā)現(xiàn)癌的報(bào)道情況不一，既往報(bào)道的SCNB診斷ADH的組織學(xué)低估率為7%～54%[10]。Ames等[11]研究表明，增加組織標(biāo)本量可以顯著降低組織學(xué)低估率，對于乳腺微小病灶，SVAB比SCNB的準(zhǔn)確性高，假陰性率也由8%下降到0.7%，這得益于SVAB的負(fù)壓抽吸系統(tǒng)獲取更多的組織。我們對輕、中度ADH病例采取影像學(xué)隨訪，均隨訪1年以上，1例中度ADH患者原鈣化附近出現(xiàn)新的可疑鈣化，再次SVAB證實(shí)為乳腺增生病，其余隨訪過程未發(fā)現(xiàn)可疑影像征象，故輕、中度ADH在隨訪過程未發(fā)現(xiàn)組織學(xué)低估。5例重度ADH患者均行病灶局部擴(kuò)大切除術(shù)，術(shù)后病理診斷局部導(dǎo)管上皮增生伴輕度細(xì)胞非典型性，均未發(fā)現(xiàn)原位癌或浸潤性癌成分。

本組雖然采用的是MultiCare俯臥式活檢床，大大減少了患者的不適感，但均在X線下完成，術(shù)中需要反復(fù)多次攝片，增加了患者輻射暴露風(fēng)險(xiǎn)。而劉軍等[12]通過在鉬靶和超聲下對微鈣化進(jìn)行真空輔助活檢(VAB)做出了初步的探索，42例鉬靶確認(rèn)微鈣化患者通過超聲螢火蟲技術(shù)發(fā)現(xiàn)20例，其中11例順利完成超聲引導(dǎo)下活檢，鉬靶微鈣化及超聲微鈣化診斷乳腺癌的陽性預(yù)測值分別為45.2%(19/42)及70.0%(14/20)。本組術(shù)后皮膚瘀斑等并發(fā)癥可能與我們切取的組織條數(shù)較多有關(guān)，與既往[13]VAB在乳腺腫物微創(chuàng)活檢應(yīng)用上的發(fā)生率較為接近。

總之，鉬靶對于臨床觸診陰性的乳腺癌和癌前病變有著顯而易見的應(yīng)用價(jià)值，而SVAB對臨床觸診和超聲檢查均陰性的鉬靶微小鈣化灶進(jìn)行活檢的成功率高，可有效檢出早期乳腺癌和ADH，且尚未發(fā)現(xiàn)ADH存在組織學(xué)低估，對診斷出的ADH病例無需全部進(jìn)一步手術(shù)切檢，對診斷ADH也有較高的應(yīng)用價(jià)值。

1 D’Orsi，Basett LW，Berg WA，et al．Breast imaging reporting and data system，BI-RADS：mammography．4th ed．Reston:American College of Radiology,2003.230-234.

2 武忠弼,楊光華,主編.中華外科病理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版,2002.1616-1618.

3 中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌專業(yè)委員會(huì)，中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版).中國癌癥雜志,2013，(8):637-638.

4 葛玲玉,黃 強(qiáng),錢秉坤,等.立體定位穿刺活檢術(shù)對乳腺微小病變定性診斷的探討.實(shí)用放射學(xué)雜志，2013,19(14):105-106.

5 趙玉年，徐向紅，崔懷萍，等.全數(shù)字化乳腺X 線立體定位及活檢技術(shù)對早期乳腺癌診斷及治療的價(jià)值.臨床放射學(xué)雜志，2011,30(2):189-192.

6 李卓琳,吳建萍,李 鹍,等.乳腺BI-RADS分類在臨床不可觸及病變中的診斷價(jià)值.實(shí)用放射學(xué)雜志,2014,30(12):1982-1985.

7 杜風(fēng)幟,王新輝,張 劍,等.BI-RADS 3-5級微鈣化性病變數(shù)字乳腺X線與病理診斷的對比分析.寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2013,35(4):353-354.

8 Itani M,Griffin AT,Whitman GJ.Mammography of breast classifications.Imaging Med,2013,5(1):63-74.

9 Salem C,Sakr R,Chopier J,et al.Accuracy of stereotactic vacuum-assisted breast biopsy with a 10-gauge hand-held system.Breast,2009,18(3):178-182.

10 Yu CC,Ueng SH,Cheung YC,et al.Predictors of underestimation of malignancy after image-guided core needle biopsy diagnosis of flat epithelial atypia or atypical ductal hyperplasia.Breast J,2015,21(3):224-232.

11 Ames V,Britton PD.Stereotactically guided breast biopsy:a review.Insights Into Imaging,2011,2(2):171-176.

12 劉 軍,黃林平,陳 平,等.影像引導(dǎo)真空輔助乳腺穿刺活檢診斷乳腺微鈣化的研究.中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(6):509-514.

13 石 劍,傅建民,丘禹洪,等.EnCor真空輔助旋切系統(tǒng)在多發(fā)性乳腺腫物微創(chuàng)切除術(shù)中的應(yīng)用.中國微創(chuàng)外科雜志,2011,11(7):593-595.

(修回日期：2015-07-22)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Stereotactic Vaccum-assisted Breast Biopsy for Diagnosing Breast Microcalcifications Unpalpable and Unrecognisable by Ultrasonography

ShiJian,WeiJiannan,ZhangWenxia,etal.

DepartmentofBreastSurgery,ShenzhenMaternalandChildHealthHospitalofSouthernMedicalUniversity,Shenzhen518000,China

Correspondingauthor:ZhangWenxia,E-mail:zhangwenxia74@163.com

Objective To evaluate the diagnostic value of stereotactic vaccum-assisted breast biopsy (SVAB) for breast microcalcifications which can not be found by physical examination and ultrasound. Methods Between January 2011 and December 2013, SVAB with 10-gauge vacuum devices was performed in 278 patients with non-palpable microcalcification lesions detected by mammography, including 261 cases of BI-RADS grade Ⅳ and 17 cases of grade Ⅴ. Patients with mild-intermediate degree of atypical ductal hyperplasia (ADH) were followed-up by imaging for more than one year. Severe degree ADH and breast cancer cases were performed by opening surgery. The other benign diseases cases were completed of therapy. Results The biopsy successful rate was 99.3% (276/278). There were 9.7% (27/278) of total biopsy diagnosed as having breast cancer, including 22 cases of ductal carcinoma in situ (DCIS), 3 cases of DCIS with microinvasion, and 2 cases of invasive ductal carcinoma. The histopathological underestimation rate of DCIS to invasive carcinoma was 18.2% (4/22). ADH cases were found in 9.7% of total biopsy numbers, including 18 cases of mild ADH, 4 cases of intermediate degree, and 5 cases of severe degree ADH. The histopathological underestimation rate of ADH to carcinoma was zero. In addition to the ADH benign lesions, there were 129 cases of cystic breast disease, 85 cases of sclerosing adenosis, and 10 cases of intraductal papilloma. The malignant rates were 5.0% (13/261) in BI-RADS grade Ⅳ cases and 82.4% (14/17) in grade Ⅴ cases. Conclusion The breast microcalcifications which can not be found by physical examination and ultrasound can be diagnosed by SVAB, with a low histopathological underestimation rate and advatages of not necessary for surgical excision in all the patients.

Stereotactic vaccum-assisted breast biopsy; Atypical ductal hyperplasia; Histopathological underestimation

深圳市科技計(jì)劃項(xiàng)目(200703268)

R655.804

A

1009-6604(2015)08-0684-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.08.004

2015-02-27)

** 通訊作者，E-mail：zhangwenxia74@163.com