膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

石耀權(quán)，吳偉志，徐愛生，羅玉明，徐挺挺，楊佳生（.廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東　廣州　5040；.廣東省廣州市正骨醫(yī)院，廣東　廣州　50045）

膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床研究

石耀權(quán)1，吳偉志1，徐愛生2，羅玉明1，徐挺挺1，楊佳生1
（1.廣東省廣州市荔灣區(qū)骨傷科醫(yī)院，廣東廣州510140；2.廣東省廣州市正骨醫(yī)院，廣東廣州510045）

［摘要］目的：觀察膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效。方法：60例隨機(jī)分為3組各20例，A組用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療，B組單用關(guān)節(jié)鏡治療，C組單用火針治療。結(jié)果：治療2周后3組經(jīng)HSS評(píng)分顯示較治療前均好轉(zhuǎn)，A組較B、C組療效更好（P＜0.01）。12個(gè)月后隨訪，A組較B、C組復(fù)發(fā)率低。結(jié)論：膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)及火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎有良好療效。

［關(guān)鍵詞］膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)鏡；火針

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）以軟骨損傷、軟骨下骨外露、骨贅生成、關(guān)節(jié)間隙變窄等為主要病理改變。發(fā)病女性多于男性，是中老年人常見、多發(fā)的骨關(guān)節(jié)病，發(fā)病過程緩慢，最終可導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能喪失。2014年3月至2015年11月我們用膝關(guān)節(jié)鏡及火針治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎腎虛骨痹型效果較好，報(bào)道如下。

1　臨床資料

共60例，均為本院骨科門診及住院患者，隨機(jī)分為3組各20例。A組男4例（左2右2），女16例（左7右9）；年齡41～73歲，平均（51.46±5.17）歲；病程1～120個(gè)月，平均（21.51±22.02）個(gè)月。B組男5例（左2右3），女15例（左6右9）；年齡41～73歲，平均（50.80±8.21）歲；病程1～240個(gè)月，平均（20.36±15.34）個(gè)月。C組男3例（左1右2），女17例（左6右11）；年齡41～73歲，平均（53.10±7.27）歲；病程2～180個(gè)月，平均（22.06±11.25）個(gè)月。3組年齡、病程等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》（2007年版）KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)確定。①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查（至少2次）清亮、黏稠、WBC＜2000個(gè)/mL；④中老年患者（年齡大于等于40歲）；⑤晨僵小于等于30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音（感）。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥可診斷膝骨性關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1994年國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。主癥：膝關(guān)節(jié)疼痛或腫脹、脛軟膝酸。次癥：骨關(guān)節(jié)疼痛，時(shí)輕時(shí)重，或筋脈拘急牽引，屈伸運(yùn)動(dòng)而加劇，舌淡白或舌紅少津，脈沉細(xì)，或沉細(xì)而數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①成年男性或女性，年齡40～75歲，符合西醫(yī)KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)辯證為腎虛骨痹型KOA；③知情同意；④X線片（站立或負(fù)重位）下肢力線正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄或關(guān)節(jié)間形成骨橋連接而成骨強(qiáng)直；②有嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或系統(tǒng)性骨或關(guān)節(jié)疾病；③膝關(guān)節(jié)局部發(fā)紅、膚溫高，明顯熱癥；④繼發(fā)性膝OA，膝關(guān)節(jié)腫瘤、類風(fēng)濕、結(jié)核、化膿及并發(fā)病影響到關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)；⑤合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病，精神病。⑥不同意配合臨床治療觀察；⑦孕婦或哺乳婦女，暈針或過敏體質(zhì)。

2　治療方法

關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療。腰麻或者持續(xù)硬膜外麻醉下接受關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)。①關(guān)節(jié)鏡下評(píng)估：對(duì)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面鏡檢，評(píng)估關(guān)節(jié)損傷情況。通過動(dòng)態(tài)屈伸關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)退變情況。②手術(shù)方法：取關(guān)節(jié)鏡標(biāo)準(zhǔn)前外側(cè)入路（AL入路）和前內(nèi)側(cè)入路（AM入路），置入30°關(guān)節(jié)鏡及電動(dòng)刨削刀、射頻氣化頭。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，選擇性有限切除充血腫脹或增生肥厚的滑膜，修整軟骨磨損區(qū)及磨損的半月板，清除關(guān)節(jié)內(nèi)剝脫的軟骨碎片，取出游離體，應(yīng)用大量生理鹽水沖洗，清除關(guān)節(jié)內(nèi)致痛物質(zhì)。③術(shù)后處理：手術(shù)后關(guān)節(jié)均用彈力繃帶加壓包扎24h，冰袋冷敷24～48h。術(shù)后關(guān)節(jié)腫脹明顯者抽出關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血、積液。手術(shù)后2天均開始實(shí)施股四頭肌功能鍛煉及關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)。

火針治療。取阿是穴、陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、風(fēng)市、鶴頂、委中、足三里。雙膝關(guān)節(jié)病變者則雙膝關(guān)節(jié)同樣取穴。腧穴定位參照國家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》（2006．GB／T12346）。每次選用4～5穴，交替運(yùn)用?；颊哌x擇合適的位置，充分暴露治療部位（避開作關(guān)節(jié)鏡創(chuàng)口），在已選好的穴位上作常規(guī)消毒，再涂上一層薄薄的萬花油，點(diǎn)燃酒精燈，選用直徑0.5～O.8mm，長l.5寸的環(huán)球牌不銹鋼毫針，右手持火針，用酒精燈的外焰將針的前中段燒至紅白，并以極快的速度刺入所標(biāo)記的穴位，隨即迅速出針．以消毒干棉球重按針孔片刻，再涂上一層薄薄的萬花油，再依次針其它穴，每穴點(diǎn)刺1次，術(shù)畢以消毒干棉球重按針孔片刻，再涂上一層薄薄的萬花油。隔日1次，每周治療3次，治療2周為一療程，1個(gè)療程結(jié)束進(jìn)行療效評(píng)估。隨訪12個(gè)月，記錄治療后3個(gè)月至12個(gè)月復(fù)診情況，患側(cè)膝關(guān)節(jié)再次疼痛而就診患者視為復(fù)發(fā)。

A組用膝關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合火針治療，B組單用關(guān)節(jié)鏡治療，C組予單用火針治療。3組均配合相同療程的非甾體類藥物等治療。

3　療效標(biāo)準(zhǔn)

參照膝關(guān)節(jié)HSS（hospital of special surgery）評(píng)分，疼痛30分、功能22分、活動(dòng)度18分、肌力10分、屈曲畸形10分、穩(wěn)定性10分。優(yōu)為大于等于85分，良為70~84分，可為60~69分，差為小于60分。

用SPSS19.0軟件包進(jìn)行分析處理，ANOVA方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4　治療結(jié)果

3組療效見表1~表2。

表1　3組療效比較 例（%）

表2　3組治療前后評(píng)分比較 （分，±s）

注：與B組比較，*P＜0.05；與C組比較，△△P＜0.01。

組別　n　　治療前評(píng)分　　治療后評(píng)分A組　20　58±8.72　76.55±7.53*△△B組　20　58.4±9.78　68.6±9.63 C組　20　58.45±12.01　65.4±9.26

3組復(fù)發(fā)情況比較見表3。

表3　3組復(fù)發(fā)情況比較 例（%）

5　討　論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨退化開始，進(jìn)而出現(xiàn)骨質(zhì)以及滑膜改變的關(guān)節(jié)疾?。?］。臨床癥狀主要有膝關(guān)節(jié)腫脹、行走困難、上下樓費(fèi)勁以及疼痛等，嚴(yán)重的甚至喪失行走功能。

膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快以及并發(fā)癥發(fā)生率較低等優(yōu)勢(shì)［2］，通過關(guān)節(jié)鏡下清理，可以刨削增生的滑膜絨毛，摘除剝離的關(guān)節(jié)軟骨；磨削關(guān)節(jié)面，切除骨贅；摘除關(guān)節(jié)游離體及清除炎性介質(zhì)，修切破損的半月板，減少滑膜刺激癥狀；清除病理性軟骨，使軟骨面再生修復(fù)；術(shù)中維持關(guān)節(jié)持續(xù)沖洗，既清除了壞死組織、炎癥介質(zhì)，又能通過大量的保持一定壓力的灌注生理鹽水調(diào)整關(guān)節(jié)的滲透壓、酸堿度和補(bǔ)充電解質(zhì)，改善關(guān)節(jié)內(nèi)在環(huán)境，使滑膜炎癥迅速消退，正常的滑液分泌得以恢復(fù)；對(duì)裸露的硬化骨鉆孔，可誘導(dǎo)纖維軟骨再生，通過鉆孔，來自骨髓腔的干細(xì)胞在轉(zhuǎn)換生長因子的刺激下分化成纖維細(xì)胞和軟骨細(xì)胞而形成一層纖維軟骨樣組織，修復(fù)原來的軟骨缺損區(qū)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”范疇。正虛衛(wèi)外不固是發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，感受外邪是發(fā)病的外在條件，邪氣痹阻經(jīng)絡(luò)為其基本病機(jī)。根據(jù)《索問·調(diào)經(jīng)論》“病在血，調(diào)之絡(luò)，病在筋，調(diào)之筋，病在骨調(diào)之骨”的觀點(diǎn)，通過針刺膝關(guān)節(jié)周圍等穴，可以達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)氣、疏通脈道、通絡(luò)止痛之效?；疳槸煼ㄊ菍⑻刂频尼樉哂没馃t或燒至白亮后刺入特定部位以治療疾病的方法，是從古代九針中的大針衍化而來，既有針的機(jī)械刺激又有火的溫?zé)岽碳ぃ瑢?duì)風(fēng)、寒、濕、痹等具有獨(dú)到的治療作用?；疳槸煼ǖ闹尾C(jī)理在于借“火”之力刺激穴位或局部，具有溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)化濕、活血通絡(luò)、扶正祛邪以及以熱引熱、行氣散毒的作用。

膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)配合火針治療骨性關(guān)節(jié)炎具有較好療效，能更大限度的改善關(guān)節(jié)腫痛癥狀，并取得比較長久的療效。

［參考文獻(xiàn)］

［1］林建華，Shin DW，Athansiou KA.實(shí)驗(yàn)關(guān)節(jié)軟骨生物力學(xué)性質(zhì)隨深度變化［J］.中華骨科雜志，2010，18（8）：488.

［2］王華偉，楊柳，王富友，等.膝關(guān)節(jié)退行性膝骨關(guān)節(jié)炎鈣化層病理改變研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，43（12）：925-927.

［收稿日期］2015-05-01

［中圖分類號(hào)］R245.316.843

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2015）12-1156-02