腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)腎盂輸尿管連接部狹窄療效觀察

何昆侖，趙冬梅，呂學(xué)新，李 東，王長(zhǎng)義，于 千

腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石是臨床中比較棘手的疾病。 腎盂輸尿管連接部狹窄是因?yàn)橄忍煲蛩鼗蚰I盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）行離斷式腎盂成型術(shù)后所致[1]，常規(guī)的治療方式是開放式手術(shù)，或者分兩次分別應(yīng)用腹腔鏡治療腎盂輸尿管連接部狹窄，應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取出腎結(jié)石的手術(shù)才能完成。 從2006 年開始，我院采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡對(duì)腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石的患者進(jìn)行治療，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 以2006 年1 月～2014 年6 月在我院治療腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石的患者共計(jì)110 例為研究對(duì)象， 將2006 年6 月～2013 年3月行開放式手術(shù)治療的患者共計(jì)58 例作為開放組，其中男性31 例， 女性27 例； 年齡19～72 （41.24±22.32）歲；病程0.5～5（2.16±0.86）年。將2013 年4 月～2014 年6 月行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡進(jìn)行治療的患者共計(jì)52 例作為微創(chuàng)組， 其中男性33 例， 女性19例；年齡19～74（43.15±23.01）歲；病程0.5～5（2.26±0.41）年。 兩組的性別、年齡及病程均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)[2]：經(jīng)腎盂造影、彩超檢查，確診為腎盂輸尿管連接部狹窄并發(fā)腎結(jié)石；年齡18～75 歲；無手術(shù)禁忌證；患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)[3]：合并腎臟鑄型結(jié)石、腎重度積水無保腎必要；合并嚴(yán)重心肺疾病無法耐受手術(shù)；合并腎盂腫瘤。

1.2 治療方法 開放組：術(shù)前8 h 禁食水，術(shù)前留置尿管。 全麻，健側(cè)臥位，患側(cè)腰部張開，取12 肋下斜切口，依次分離各層，腹膜后間隙暴露完全腎盂輸尿管連接部。 在距離腎實(shí)質(zhì)1.5 cm 處的腎盂壁上、下緣以及狹窄段下正常輸尿管內(nèi)壁三處位置做標(biāo)記縫線，在此三根線之間切除腎盂及狹窄段輸尿管。 輸尿管斷端外側(cè)緣縱向切開1 cm 與腎盂瓣吻合，吻合口留引流管。 檢查吻合無漏尿、無輸尿管扭曲、無滲血后，將三根標(biāo)志線剪除，關(guān)閉切口。

微創(chuàng)組：術(shù)前留置導(dǎo)尿管。 全麻，患者側(cè)臥于手術(shù)臺(tái)，常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪巾。 于腋后線肋緣下切開皮膚、皮下及筋膜，用食指鈍性游離，向前推開側(cè)腹膜，置入擴(kuò)張氣囊，注氣約450 ml。5 min 后撤除氣囊，而后在左手食指指引下，于腋前線處肋緣下切開皮膚、皮下，置入直徑1.0 cm Troco；于腋中線髂前上棘上2 cm 處切一長(zhǎng)約1.5 cm 切口，置入直徑1.0 cm Troco，接氣泵，置入腹腔鏡，打開腎周筋膜，鈍性分離輸尿管及腎盂； 于連接部上方縱向銳性切開腎盂，自腋前線穿刺套管置入膽道鏡，用纖維膽道鏡經(jīng)腎盂切口觀察腎盂及腎盞內(nèi)情況，取石籃取出腎內(nèi)結(jié)石。然后切除腎盂輸尿管連接部，用3-0 可吸收線完成腎盂成形術(shù)，術(shù)后常規(guī)留置雙“J”管，沖洗手術(shù)野，留置引流管，縫合穿刺口后結(jié)束手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量、術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)； 術(shù)后隨訪6 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)兩組吻合口再狹窄及腎結(jié)石復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS14.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 微創(chuàng)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量以及術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)均低于開放組（P ＜0.05，表1）。

2.2 兩組復(fù)發(fā)情況比較 6 個(gè)月隨診發(fā)現(xiàn)， 兩組腎結(jié)石復(fù)發(fā)率沒有顯著差異（P ＞0.05），而微創(chuàng)組的吻合口再狹窄率低于開發(fā)組，但是差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05，表2）。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

自1991 年Clayman 等首次使用腹腔鏡行腎切除術(shù)以來，腹腔鏡開始在泌尿生殖外科的各個(gè)方面廣泛應(yīng)用，其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢(shì)都是傳統(tǒng)的開放性手術(shù)所不具備的。 但是對(duì)于某些多臟器或系統(tǒng)同時(shí)出現(xiàn)問題的患者來說，往往需要多次手術(shù)才能解決。 UPJO 并發(fā)腎結(jié)石就是這樣一種疾病，這不僅延長(zhǎng)了治療時(shí)間，也加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。

為了解決這一問題， 我院從2013 年開始嘗試使用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療UPJO 并發(fā)腎結(jié)石，在腹腔鏡下使用膽道鏡取出腎盂內(nèi)結(jié)石，通過兩鏡聯(lián)合的使用，避免了中轉(zhuǎn)開腹或者經(jīng)皮腎鏡后對(duì)患者帶來的影響，使一次微創(chuàng)手術(shù)就能夠解決原本需要幾次治療的問題。

膽道鏡在膽道結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)中廣泛應(yīng)用，對(duì)結(jié)石完整取出有很好的效果，并且操作技術(shù)已經(jīng)成熟，這正是腹腔鏡所缺少的功能[5-6]。在手術(shù)中先行腹腔鏡至結(jié)石部位，然后使用膽道鏡通過腹腔鏡在腎盂的切口取出結(jié)石，再行常規(guī)的腎盂成型術(shù)[7-9]，這樣就把腹腔鏡和膽道鏡兩種技術(shù)有機(jī)結(jié)合到一起，各取其長(zhǎng)， 將原本不能完善的手術(shù)一次性的處理妥當(dāng)。 但是這樣的手術(shù)對(duì)大夫要求較高，除了常規(guī)的對(duì)患者生理病理情況的了解以外， 對(duì)于腹腔鏡、膽道鏡兩種器械的操作和特性也要求必須熟悉，這樣才能保證手術(shù)的成功進(jìn)行[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，使用腹腔鏡及膽道鏡的微創(chuàng)組，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量以及術(shù)后胃腸道恢復(fù)時(shí)間等指標(biāo)均低于開放組（P ＜0.05），這是由于微創(chuàng)手術(shù)的損傷小，所以術(shù)中出血量少，創(chuàng)口及胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)比開放手術(shù)快。損傷程度與疼痛程度成正比[12]，故而術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量越少， 說明患者損傷程度也越小。在術(shù)后復(fù)發(fā)方面，6 個(gè)月隨診發(fā)現(xiàn)，兩組腎結(jié)石復(fù)發(fā)率沒有顯著差異（P ＞0.05），說明兩種術(shù)式對(duì)腎結(jié)石復(fù)發(fā)的影響無明顯差異[13]；而微創(chuàng)組的吻合口再狹窄率（3.85%）低于開放組（10.34%），雖然差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但可能與病例數(shù)較少有關(guān)，有待進(jìn)一步觀察。 因?yàn)槲?chuàng)手術(shù)的創(chuàng)面小，愈合瘢痕也小，所以術(shù)后再次狹窄發(fā)生的幾率也要小。

綜上所述， 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療UPJO 合并腎結(jié)石， 在達(dá)到與開放手術(shù)相同效果的前提下，創(chuàng)傷小、出血少、患者痛苦少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短[14]。 只要選擇合適的病例，嚴(yán)格控制手術(shù)適應(yīng)證；具備扎實(shí)的腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，熟練掌握膽道鏡的操作，手術(shù)的療效和預(yù)后比傳統(tǒng)的開放式治療方案更好[15]，值得臨床推廣實(shí)施。

[1] 沈洲，李文成，海波，等.經(jīng)腹腹腔鏡聯(lián)合腎鏡治療馬蹄腎UPJO并腎結(jié)石1 例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志，2014，29（5）：381-383.

[2] 孫穎浩，高小峰，李凌，等.腹腔鏡腎盂成形術(shù)聯(lián)合輸尿管軟鏡取石術(shù)治療腎盂輸尿管連接部梗阻合并腎臟結(jié)石的臨床應(yīng)用[J].腹腔鏡外科雜志，2013,18（7）：481-484.

[3] 賈占奎, 陳瑞廷, 金志波, 等.電切加球囊擴(kuò)張術(shù)治療輸尿管狹窄的療效分析[J].中華泌尿外科雜志, 2012, 33(5)： 344-346.

[4] 楊文增，李夢(mèng)旭，李昱，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合電切開術(shù)治療腎內(nèi)型腎盂腎結(jié)石伴UPJ 狹窄療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2010,50（22）：46-48.

[5] 王強(qiáng)，王軍，陳宇東，等.3D 腹腔鏡腎盂切開取石術(shù)治療復(fù)雜性感染性腎結(jié)石1 例 [J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2014,36（10）：1044,1049.

[6] 郭劍明，徐志兵，王翔，等.經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].微創(chuàng)泌尿外科雜志，2012，1(1)：76-78.

[7] 徐彥，張犁，張平，等.電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療復(fù)雜腎結(jié)石45 例分析[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志，2013，18(1)：40-42，55.

[8] Smith R，Day A，Rockall T，et al. The comparison of the efficacy of single ureteroscope through the urethra and double ureteroscope for the treatment of ureteropelvic junction obstruction[J]. Chin J Endourol (Electronic Edition),2014，8(4)：1522-1527.

[9] Honeck P， Wendt-Nordahl G， Rassweiler J， et al.Threedimensional laparoscopic imaging improves surgical performance on standardized ex vivo laparoscopic tasks[J].J Endourl，2012，26(8)：1085-1088.

[10] 李漢忠，張玉石，張學(xué)斌，等.3D 腹腔鏡系統(tǒng)在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志，2013，34(5)：325-328.

[11] 朱凌峰, 陳書尚, 楊順良，等.腎盂輸尿管連接處狹窄合并腎結(jié)石的后腹腔鏡手術(shù)治療 [J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究，2013,30（8）：1567-1569.

[12] Juliano RV，Mendona RR，Meyer F，et al. Long-term outcome of laparoscopic pyeloplasty：multicentric comparative study of techniques and accesses [J]. J Lap aroendosc Adv Surg Tech A，2011,21（5）：399-403.

[13] 張少林, 楊明，陳伯川，等.經(jīng)皮腎微造瘺治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2011,51（22）：36-37.

[14] 張超, 陳福寶，丁彥才，等.經(jīng)皮腎造瘺治療腎盂輸尿管連接部狹窄合并腎結(jié)石[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 32(5)： 444-445.

[15] 王晶，馮建華，莫卒.經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部狹窄56 例臨床分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2012，18(15)：985-986.