除濕化瘀方預(yù)防過敏性紫癜20例分析

鄭 珊，文仲渝，曹 霞

（重慶市中醫(yī)院兒科 400021）

過敏性紫癜屬于自身免疫性疾病，是機(jī)體對(duì)某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，導(dǎo)致皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血、水腫，中醫(yī)學(xué)上屬于“血證”范疇，病名包括“肌衄”、“疹”、“腹痛”、“尿血”、“便血”等等。過敏性紫癜是一種易復(fù)發(fā)的慢性疾病，病程遷延會(huì)導(dǎo)致腎損害，形成過敏性紫癜腎炎，因此早期預(yù)防過敏性紫癜顯得尤為重要。作者跟隨文仲渝主任醫(yī)師臨證過程中，觀察到在過敏性紫癜早期運(yùn)用活血化瘀配合利水滲濕的中藥湯劑口服，能明顯改善癥狀，減少皮疹的復(fù)發(fā)，減輕腎損害。為此本文使用除濕化瘀方法，在早期治療中，通過與皮下注射低分子鈣素的對(duì)比，觀察紫癜復(fù)發(fā)率與過敏性紫癜腎炎的發(fā)生率，以證實(shí)該方預(yù)防過敏性紫癜腎炎的可行性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月至2013年1月期間到本科就診的40例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的過敏性紫癜患兒，其中21例為單純的皮膚型，10例為腹型，9例為關(guān)節(jié)型，均無尿常規(guī)異常。將患兒分為兩組，觀察組20例，男12例，女8例，年齡5～14歲，平均（8.9±3.4）歲，均有典型皮疹。對(duì)照組20例，男11例，女9例，年齡4～15歲，平均（8.6±4.1）歲。兩組患者的年齡、性別及皮疹分布等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。過敏性紫癜的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)》[1]。過敏性紫癜性腎炎判斷：確診為過敏性紫癜，在2周內(nèi)，連續(xù)3次尿常規(guī)檢查異常[鏡下紅細(xì)胞大于3／HP，出現(xiàn)尿蛋白微蛋白（定性）]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合過敏性紫癜診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡2～15歲；（3）病程少于2周，尿常規(guī)檢查正常者；（4）伴或不伴有腎外表現(xiàn)如腹痛、關(guān)節(jié)疼痛等；（5）白細(xì)胞正常或輕度增高，白細(xì)胞分類嗜酸性粒細(xì)胞增高；（6）發(fā)病后未使用任何對(duì)腎產(chǎn)生毒性的藥物；（7）患兒家屬同意并簽署知情同意書；（8）通過血常規(guī)、抗核抗體、抗雙鏈DNA等檢查排除其他疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患病后曾使用腎上腺皮質(zhì)激素、免疫抑制劑或其他治療方法者；（2）經(jīng)檢查證實(shí)由其他疾病引起的腎臟病變；（3）因各種原因退出治療者。

1.2 方法 （1）基礎(chǔ)治療：兩組均給予降低血管通透性（維生素C、蘆丁片）、抗過敏（開瑞坦）、抑制血小板聚集的藥物治療，保持水、電解質(zhì)平衡，如腹痛者予以流質(zhì)飲食或禁食，必要時(shí)予甲強(qiáng)龍靜脈滴注。（2）對(duì)照組治療：予低分子肝素鈣皮下注射，每次10U／kg，2次／天，共7d。（3）治療組治療：予口服除濕化瘀湯（丹參20g、牡丹皮15g、生地15g、澤蘭10g、三七3g、茯苓10g、白茅根10g、蘆根10g）治療，每劑水煎，2～6歲每次30mL，7～15歲每次50mL，每日3次，療程2周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）兩組腎臟損害發(fā)生的例數(shù)；（2）觀察期（6個(gè)月）內(nèi)，過敏性紫癜復(fù)發(fā)的例數(shù)及次數(shù)；（3）治療前后D-二聚體的水平以及尿微量清蛋白（尿MA）和尿α1微球蛋白（尿α1-MG）的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS8.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，對(duì)兩組方差不齊的資料進(jìn)行近似t檢驗(yàn)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，由于本次收集的例數(shù)較少（40例），且有50%的格子中的理論頻數(shù)小于5，使用fisher精確檢驗(yàn)對(duì)計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組腎損害發(fā)生率的比較 在治療6個(gè)月后，治療組發(fā)生過敏性紫癜腎炎1例，發(fā)生率5%（1／20），兩組在過敏性紫癜腎炎發(fā)生情況上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 治療前后D-二聚體、尿MA和尿α1-MG結(jié)果比較

2.2 兩組皮疹復(fù)發(fā)率的比較 在6個(gè)月的觀察期間內(nèi)，治療組的皮疹復(fù)發(fā)7例，復(fù)發(fā)率為35%，對(duì)照組的皮疹復(fù)發(fā)12例，復(fù)發(fā)率為60%。兩組皮疹復(fù)發(fā)情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組在治療前后D-二聚體、尿MA和尿α1-MG測(cè)定結(jié)果比較 治療后治療組D-二聚體尿MA和尿α1-MG水平均較治療前下降。治療組：治療前后，D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.60，P＜0.01），尿MA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝4.16，P＜0.01），尿α1-MG比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝5.59，P＜0.01）；對(duì)照組：治療前后，D-二聚體與尿α1-MG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.56、1.82，P＞0.05），尿MA比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝12.08，P＜0.05）；治療組與對(duì)照組治療前比較，D-二聚體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝1.04，P＜0.05），尿MA、尿α1-MG比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10.25、10.44，P＞0.05）；治療組與對(duì)照組治療后比較，D-二聚體、尿α1-MG、尿MA比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝3.83、12.93、12.12，P＜0.05），見表1。治療前D-二聚體治療組（1.4±0.5）μg／L，對(duì)照組（1.6±0.7）μg／L，治療后對(duì)照組D-二聚體值有所下降[（1.3±0.5）μg／L]，治療組下降更顯著[（0.8±0.3）μg／L]。

2.4 治療組和對(duì)照組治療前后比較 治療組和對(duì)照組在用藥前進(jìn)行比較無差異，說明兩組患者在用藥前是同等水平，用藥后比較有差異，且治療組的值小些，說明治療組的治療效果更佳。

3 討論

紫癜性腎炎是伴發(fā)或繼發(fā)于過敏性紫癜的最常見的繼發(fā)性腎小球腎炎之一，多發(fā)生在起病6個(gè)月內(nèi)，癥狀輕重不一。有效地控制過敏性紫癜腎炎的發(fā)生是過敏性紫癜治療過程中的難點(diǎn)。本文希望通過在早期將中藥活血化瘀及利水除濕藥物的聯(lián)合使用來保護(hù)腎臟靶器官，為早期治療過敏性紫癜腎炎尋求一條中醫(yī)治療途徑。

中醫(yī)認(rèn)為小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，發(fā)病容易，傳變迅速，“肺常不足、脾常不足、腎常虛”的生理特點(diǎn)尤為突出?；純焊惺茱L(fēng)熱濕毒之邪，或進(jìn)食魚、蝦等發(fā)物，致風(fēng)熱濕毒入營動(dòng)血，脈絡(luò)損傷，血不循經(jīng)，溢出脈絡(luò)，滲于皮膚，形成瘀血，內(nèi)迫胃腸，甚至于腎絡(luò)。同時(shí)感受濕熱之邪，邪氣盛于下焦，膀胱脈絡(luò)受損，外濕為患。加之脾失健運(yùn)，升清降濁無權(quán)則內(nèi)濕生，腎乏氣化，分清泌濁失司，濕邪內(nèi)生，內(nèi)濕與外濕相兼為患。濕阻氣機(jī)，氣滯血瘀，濕熱瘀血相互搏結(jié)，病情復(fù)雜。因而治療過敏性紫癜疾病的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)放在“濕”與“瘀”兩個(gè)重點(diǎn)上，這與楊應(yīng)兄的文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[2]。小兒紫癜容易反復(fù)發(fā)作的原因，無不與濕熱膠結(jié)、蘊(yùn)郁中焦，內(nèi)伏血分密切相關(guān)[3]。因此，在治療方面應(yīng)當(dāng)以清熱除濕，活血化瘀為主。

在除濕化瘀方中，以活血化瘀為主，取其活血化瘀之功[4]。以丹參涼血活血祛瘀為君藥。丹皮涼血活血止血，共為本方臣藥。配以三七活血化瘀止血，生地滋陰涼血，使血有生化之源，共為本方佐藥。白茅根涼血止血利尿。運(yùn)用澤蘭活血化瘀，行水消腫。茯苓與白術(shù)在于健脾益氣，燥濕利水，運(yùn)化中焦之水濕。仙鶴草清熱解毒，收斂止血[5]。全方即能活血化瘀又能行氣利水滲濕。在藥理研究方面證實(shí)，丹參具有降低血液黏度，擴(kuò)張血管，改善腎微循環(huán)，保護(hù)腎功能的作用。生地有增加血流量及機(jī)體組織耐受缺氧的能力[6]。白茅根能緩解腎小球血管痙攣，從而使腎血流量及腎濾過率增加而產(chǎn)生利尿效果。三七總皂苷能明顯降低血D-二聚體，抑制血栓形成[7]。牡丹皮藥理研究表明，活血化瘀藥具有增加纖溶酶活性，促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集，降低毛細(xì)血管通透性和改善微循環(huán)的作用。紫草具有抑制炎性反應(yīng)的作用[8]。上述藥物合用其預(yù)防過敏性紫癜腎炎的機(jī)制可能為減少過敏性紫癜腎炎患者IgA含量，減少尿紅細(xì)胞及尿蛋白的排泄，降低血清IgA水平，減輕腎臟病理改變，降低了過敏性紫癜發(fā)生腎臟損害概率，對(duì)過敏性紫癜腎炎有早期預(yù)防作用。

通過臨床觀察證實(shí)，在過敏性紫癜的早期使用活血化瘀及利水滲濕藥物治療過敏性紫癜，能在6個(gè)月內(nèi)降低尿MA和尿α1-MG、D-二聚體的水平。尿中微量蛋白的異常，反映了過敏性紫癜病變已累及到腎小球及腎小管，而長(zhǎng)期的蛋白尿可促進(jìn)腎小管退行性病變及間質(zhì)纖維化，并表達(dá)分泌炎癥細(xì)胞因子，促進(jìn)腎小球、腎小管的病理進(jìn)展[9-10]。因而有效地控制尿MA和尿α1-MG、D-二聚體的水平將在遠(yuǎn)期對(duì)腎臟有保護(hù)作用。在腎炎的發(fā)生率以及皮疹的復(fù)發(fā)率方面，治療組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明口服中藥湯劑能預(yù)防過敏性紫癜腎炎的發(fā)生，其療效與注射低分子肝素鈣相當(dāng)。但通過口服中藥這一途徑治療過敏性紫癜的復(fù)發(fā)與預(yù)防腎損害，可能依從性更好，又能避免皮下注射的痛苦，治療費(fèi)用更為低廉。本臨床觀察時(shí)間為6個(gè)月，未觀察到更遠(yuǎn)期的腎臟損害情況。而且，本觀察樣本例數(shù)較少，沒有大樣本多中心的臨床觀察研究，需要進(jìn)一步觀察研究。

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