改良減張縫合法在腹部切口的臨床應(yīng)用及對(duì)比研究＊

彭 亮，厲 周，楊少華，韓 帥，周華彬，李秀琴，蔡 寨

（1.南方醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院普外科，廣州510900；2.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院普外科，廣州510282）

腹部外科手術(shù)后腹壁切口的愈合質(zhì)量一直是外科醫(yī)師及患者關(guān)注的重要問題之一，臨床發(fā)現(xiàn)切口縫合時(shí)皮緣間的張力大小對(duì)腹部傷口愈合有明顯的影響[1]。減張縫合法用于切口兩側(cè)皮膚張力較大時(shí)的縫合，目的是減少皮膚張力，防止切口裂開。主要用于營(yíng)養(yǎng)狀況特別差，年老體弱，近期內(nèi)二次手術(shù)且需要原切口進(jìn)入，污染切口，腹壁有缺損可能影響切口愈合，腹壓過高及患糖尿病，或伴有咳嗽、排尿困難等內(nèi)科情況，或者切口較長(zhǎng)的患者[2-3]。目前臨床常用的減張縫合法存在一些缺點(diǎn)與不足，如：容易切割皮膚及皮下組織；張力不足；易造成再次裂開及患者疼痛感明顯等。本科通過對(duì)傳統(tǒng)的減張縫合法進(jìn)行改進(jìn)，形成了改良減張縫合法，經(jīng)臨床實(shí)踐證明，不僅可以替代傳統(tǒng)的減張縫合法，而且與后者相比更有利于傷口的愈合。

1 資料與方法

1.1 一般資料 來自本院普外科2010年5月至2012年12月住院手術(shù)治療且需用減張縫合法的病例共87例，按照患者的手術(shù)時(shí)間順序編號(hào)，然后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和改良組兩組。其中對(duì)照組43例，男23例，女20例，年齡44～75歲，平均（61.23±6.58）歲，一類切口7例，二類切口27例，三類切口9例；改良組44例，男24例，女20例，年齡41～73歲，平均（60.62±6.88）歲，一類切口9例，二類切口25例，三類切口10例，兩組病例年齡、外科病種、影響切口愈合內(nèi)科并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)狀況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 對(duì)照組：采用普通10號(hào)絲線間斷全層腹膜外減張縫合＋絲線分層間斷縫合關(guān)腹。具體操作為，距皮緣2.5～3.0cm垂直進(jìn)針，穿過皮膚、皮下組織、腹直肌前鞘和腹直肌，于腹膜外潛行出針在對(duì)側(cè)腹膜前平行進(jìn)針后垂直皮膚等距離出針（預(yù)置，暫不打結(jié)），以針距1.0～1.5cm，邊距0.8～1.0cm作絲線分層間斷縫合關(guān)腹，常規(guī)方法間斷縫合皮下脂肪及皮膚，減張縫線以適中的張力打結(jié)。改良組：采用改良減張縫線間斷全層腹膜外減張縫合＋絲線分層間斷縫合關(guān)腹。改良減張縫線制作方法為，取頭皮針導(dǎo)管剪去兩頭后套于0.4 mm鋼絲外（圖1）。兩組病例皮下、皮膚縫合方法和減張縫合操作均相同。

1.2.2 觀察指標(biāo) 對(duì)比各組間切口術(shù)后愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況（切口甲級(jí)愈合例數(shù)、切口裂開數(shù)、使用強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛例數(shù)）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率表示，組間采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 改良減張縫線材料與制作

2 結(jié)果

2.1 切口甲級(jí)愈合例數(shù) 對(duì)照組甲級(jí)愈合率72.09%，改良組甲級(jí)愈合率90.90%，兩組甲級(jí)愈合率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.130，P＜0.05），改良組甲級(jí)愈合率優(yōu)于改良組，見表1。

表1 切口改良減張縫合法與傳統(tǒng)法術(shù)后恢復(fù)情況比較（n）

圖2 兩種減張縫合法皮損情況

2.2 切口裂開數(shù) 改良組44例患者術(shù)后有1例切口裂開，對(duì)照組43例患者術(shù)后有1例切口裂開，兩組間切口裂開率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.001，P＞0.05），見表1。

2.3 使用強(qiáng)阿片鎮(zhèn)痛例數(shù) 改良組術(shù)后切口疼痛減輕，強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥物使用率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.355，P＜0.05）。作者嘗試在同一患者切口同時(shí)使用兩種減張縫線，拆線后可見改良減張縫合法皮損較普通縫合法輕，如圖2所示。

3 討論

據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，切口愈合不良導(dǎo)致切口疝的發(fā)生率達(dá)11%～20%[4]，切口裂開的發(fā)生率為1.0%～3.0%，一旦發(fā)生，其病死率高達(dá)15%～20%[5]。影響腹部切口愈合質(zhì)量的因素是多方面的。歸納起來有以下幾點(diǎn)：（1）患者過度肥胖，皮下脂肪厚，術(shù)后出現(xiàn)切口內(nèi)脂肪液化，切口愈合不良而裂開；（2）患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，切口不愈合或愈合緩慢；（3）切口感染導(dǎo)致愈合不良及裂開；（4）與操作者技術(shù)相關(guān)，如打結(jié)不牢、打結(jié)過緊致切口血運(yùn)不好影響愈合；（5）縫線經(jīng)高壓消毒后質(zhì)地變脆等因素；（6）術(shù)后切口張力過大，如劇烈咳嗽、便秘、腹脹等；（7）切口內(nèi)夾帶網(wǎng)膜組織、血腫形成或存在死腔等[6-8]。上述諸種原因，大多可以通過改進(jìn)縫合技術(shù)來預(yù)防。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)，切口裂開并非是縫線斷裂所致，而是由于切口張力過大，縫線對(duì)創(chuàng)緣（皮膚及皮下）組織產(chǎn)生切割破裂而出現(xiàn)切口裂開。另一方面，張力大并受縫線壓迫的切口組織缺血、感染致組織脆弱，更易發(fā)生組織切割，如此形成了惡性循環(huán)加速了切口裂開。因此，腹部手術(shù)切口實(shí)施必要的減張縫合，可以減小切口張力，使創(chuàng)緣組織在無張力的狀態(tài)下獲得充分的血供而迅速愈合，有效預(yù)防切口裂開，同時(shí)也減少了切口感染的機(jī)會(huì)。本試驗(yàn)中改良組和對(duì)照組均有1例患者切口出現(xiàn)愈合不良情況，但有減張縫線的存在，切口未完全裂開，經(jīng)開放局部切口清創(chuàng)換藥，切口同期愈合，二者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)到提高腹部切口愈合質(zhì)量的重要性，紛紛采用預(yù)置性減張縫合技術(shù)[3，9]。傳統(tǒng)減張縫合是采用10號(hào)絲線垂直間斷腹膜外全層至皮外縫合，該方法存在以下缺點(diǎn)及不足：（1）傳統(tǒng)的10號(hào)縫線較細(xì)，雖然使用了橡膠管作襯墊，但縫合切口的張力作用在縫線下小面積的局部組織上，組織受力面積小，皮膚及皮下組織容易被切割，易造成患者傷口及周圍皮膚組織的再次損傷；（2）由于操作者打結(jié)技術(shù)致線結(jié)不牢固及縫線本身磨損致張力不足，易造成切口張力變大，影響愈合；（3）傳統(tǒng)減張縫線的材料多為10號(hào)絲線，較細(xì)且硬度較大，對(duì)組織反應(yīng)較明顯，患者常自訴有疼痛感。

理想的減張縫合材料應(yīng)具備以下條件：（1）通用性好；（2）能保持適當(dāng)?shù)膹埩?qiáng)度；（3）無菌性，縫線材料對(duì)組織反應(yīng)輕微；（4）易于操作，結(jié)扎線不易松脫，縫線本身不致磨損或裂開[10]。隨著新型縫合材料應(yīng)用，減張縫合也有了新方法，如使用Dexon可吸收線行減張縫合等，但新型縫合材料價(jià)格昂貴[11-12]。作者結(jié)合本單位特殊患者、病種使用減張縫合的經(jīng)驗(yàn)，利用現(xiàn)有材料對(duì)傳統(tǒng)減張縫合方法做出改進(jìn)，形成改良減張縫合法，達(dá)到相同的切口減張作用。改良減張縫合法是將頭皮針膠管套于0.4mm直徑鋼絲外作縫合線，縫合方法基本同傳統(tǒng)減張縫合法。改良組與對(duì)照組中切口甲級(jí)愈合和使用鎮(zhèn)痛藥情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明改良減張縫合法是有效的。分析改良法取得較滿意效果的原因是因?yàn)榇朔ú粌H滿足上述理想縫合線材料的要求，還具有其獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)：（1）鋼絲的韌性較一般的縫合線材料大，能提供穩(wěn)定、持久的張力，切口的甲級(jí)愈合率高；（2）頭皮針鋼管較鋼絲粗且柔韌，不易切割皮膚，避免造成傷口及周圍皮膚組織的二次損傷；（3）頭皮針膠管較軟，可以減少患者的疼痛感；（4）鋼絲外套橡膠管，避免發(fā)生普通縫線內(nèi)部夾帶細(xì)菌的可能，減少術(shù)后切口感染；（5）取材方便，制作簡(jiǎn)單，不額外增加手術(shù)成本、加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減張縫合技術(shù)能有效預(yù)防腹部切口并發(fā)癥的發(fā)生，但并不能完全消除其他不良因素的影響，如營(yíng)養(yǎng)不良、切口污染等，術(shù)中注意保護(hù)切口、縫合時(shí)組織層次對(duì)合正確及加強(qiáng)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)切口愈合至關(guān)重要。

目前我國(guó)在腹部手術(shù)減張縫合中應(yīng)用傳統(tǒng)的減張縫線居多，雖然在多數(shù)情況下切口愈合良好，但存在著上述缺點(diǎn)與不足。本科采用改良減張縫合法，經(jīng)臨床實(shí)踐證明優(yōu)于目前使用的減張縫合法，同時(shí)能減輕縫線皮損情況及切口疼痛，有臨床推廣價(jià)值。

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