腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠病理觀察＊

劉亞敏，凌 玲，黎秀容（重慶市紅十字會(huì)醫(yī)院／江北區(qū)人民醫(yī)院 400020）

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約為1%，其中輸卵管妊娠占95%，以壺腹部妊娠最多見[1]。近年來，由于對(duì)早孕女性的B超、彩超及血人絨毛膜促性腺激素（HCG）檢測(cè)率提高，越來越多的患者在輸卵管破裂或出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血癥狀前就能得到診治?；颊呖筛鶕?jù)自身的病情和意愿選擇適合自己的治療方式。腹腔鏡是近年來治療異位妊娠的主要方法[2-3]。輸卵管妊娠治療的術(shù)式發(fā)生轉(zhuǎn)變，由根治術(shù)逐漸變?yōu)楸Ｊ匦允中g(shù)，如輸卵管線形切開取胚術(shù)，可以有效地保留患者的生育功能[4]。本研究對(duì)本院開展的腹腔鏡輸卵管妊娠線性切開術(shù)保守治療輸卵管妊娠進(jìn)行研究，觀察輸卵管保守性手術(shù)的病理變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2013年12月本院收治的43例已完成生育的輸卵管妊娠患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者35周歲以上，已完成生育，子女健在且無再生育要求，輸卵管妊娠且腹腔鏡檢查輸卵管未破裂，生命體征平穩(wěn)，自愿要求行輸卵管切除術(shù)。遵循的程序符合本院倫理委員會(huì)所制定的人體試驗(yàn)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 分別用單極或雙極電凝，行線性切開、取胚、止血，專人負(fù)責(zé)取病理標(biāo)本后，行患側(cè)輸卵管切除，取切除輸卵管標(biāo)本43例做電鏡觀察病理變化。

1.2.2 標(biāo)本取材 腹腔鏡手術(shù)設(shè)備采用德國的STORZ設(shè)備，術(shù)前常規(guī)備皮導(dǎo)尿，不予灌腸。取臍孔為第一穿刺點(diǎn)，進(jìn)腹后，直視下建立CO2人工氣腹（壓力12mm Hg，流速2L／min）。探查盆腹腔情況后，取頭低臀高位，或膀胱截石位，在左下腹同側(cè)建立2個(gè)0.5cm的操作孔，鉗夾牽拉患側(cè)輸卵管近端暴露病灶，清理病灶周圍積血，單極（單極電凝功率：50 W）或雙極（雙極電凝功率：40W）電凝輸卵管妊娠膨大處的對(duì)系膜游離緣處，線形切開輸卵管3＋cm，鉗夾取出機(jī)化血凝塊及組織物，電凝止血?jiǎng)?chuàng)面。專人負(fù)責(zé)取病理標(biāo)本后，清吸盆腹腔，檢查創(chuàng)面無出血，關(guān)腹。柱形模擬輸卵管，黑色部分為管壁所取標(biāo)本區(qū)，沿輸卵管縱軸取長(zhǎng)方形，長(zhǎng)5mm，寬1～2mm，可取多塊，以便篩選，電鏡室處理時(shí)沿紅色切割，以便觀察，見圖1。

圖1 輸卵管病例取材模式圖

用剪刀于活體取材，取下后的標(biāo)本不做清洗，1min內(nèi)放入固定液（戊二醛）中，保存于4℃冰箱中（可保存6個(gè)月），6個(gè)月內(nèi)送往電鏡室。取病變部位（正常取材）戊二醛（2%）固定（1d以上），做1張切片后光鏡下定位，區(qū)域（1個(gè)視野）做電鏡。

2 結(jié)果

未電凝處輸卵管的組織結(jié)構(gòu)正常，電凝處上皮破壞，無正常組織結(jié)構(gòu)。電凝處邊緣細(xì)胞線粒體腫脹，線粒體嵴變短，稀疏甚至消失，部分線粒體空泡化，染色質(zhì)邊集，部分纖毛脫落，基底膜完整，見圖2。

圖2 腹腔鏡術(shù)后輸卵管組織病理電鏡圖

3 結(jié)論

精子經(jīng)子宮頸到達(dá)輸卵管壺腹部與卵子相遇形成受精卵。受精后30h，受精卵隨輸卵管蠕動(dòng)，受輸卵管上皮纖毛推動(dòng)向子宮腔方向移動(dòng)，在宮內(nèi)著床[5]。輸卵管結(jié)構(gòu)與功能是否正常，成為能否正常受孕的必要條件[6]。輸卵管纖毛上皮屬不穩(wěn)定細(xì)胞，這類細(xì)胞持續(xù)不斷增殖以代替衰亡或破壞的細(xì)胞，其構(gòu)成的組織超過1.5%的細(xì)胞處于分裂期，有相當(dāng)強(qiáng)的再生能力[7]。當(dāng)輸卵管黏膜受損或缺損時(shí)可由創(chuàng)緣或底部的基底細(xì)胞分裂增生，向缺損中心遷移，來修復(fù)創(chuàng)面[8]。

術(shù)中以患者輸卵管最膨脹和嚴(yán)重的部位為切入點(diǎn)，鉗夾取出機(jī)化血凝塊及組織物，同時(shí)將存留的雜質(zhì)及血塊清理后電凝治療和止血[9]。本研究通過腹腔鏡術(shù)后切除取材的輸卵管用于電鏡觀察，發(fā)現(xiàn)未電凝處輸卵管的組織結(jié)構(gòu)正常，電凝處上皮破壞，無正常組織結(jié)構(gòu)。電凝處邊緣細(xì)胞線粒體腫脹，部分線粒體空泡化，染色質(zhì)邊集，部分纖毛脫落，基底膜完整。因此腹腔鏡輸卵管線性切開術(shù)對(duì)輸卵管的損傷是有局限性的，在電凝的邊緣處仍有完整的基底膜，為輸卵管術(shù)后的修復(fù)提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。如有輸卵管活動(dòng)性出血較多的，可暫時(shí)外翻暴露輸卵管腔，先沖洗創(chuàng)面，找準(zhǔn)出血點(diǎn)，鉗夾電凝止血，避免盲目止血令輸卵管受到破壞。

大量腹腔鏡檢查再次證明，輸卵管有很強(qiáng)的再生修復(fù)能力。損傷破壞的輸卵管可由周圍正常的輸卵管組織爬行修復(fù)，甚至留在原位的“輸卵管碎片”也可再生，形成有功能的輸卵管[10]。因此腹腔鏡下輸卵管線性切開保守手術(shù)術(shù)后再次妊娠率高，不增加重復(fù)異位妊娠率[11-12]。對(duì)有生育要求的年輕輸卵管妊娠患者行腹腔鏡輸卵管線性切開保守手術(shù)可提高術(shù)后受孕率。

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