153例輔助生育患者孕中期唐氏篩查結果分析＊

趙 麗，肖建平，楊 嵐，吳金保，唐 葉

（南京醫(yī)科大學附屬無錫婦幼保健院產前診斷中心，江蘇無錫214000）

目前臨床上最常用的產前篩查唐氏綜合征的方法是妊娠中期三聯(lián)篩查法，即孕中期檢測孕婦甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）、人絨毛膜促性腺激素（β-human chorionic gonadotropin，β-HCG）、游離雌三醇（uncojugated estriol，uE3）的水平，并結合孕婦其他相關因素如年齡、體質量、孕周、糖尿病史、吸煙史等綜合分析，計算出分娩唐氏綜合征患兒的概率。因輔助生殖技術受孕可影響母親血清標志物水平，故許多人質疑唐氏篩查在輔助生育人群中的臨床應用價值。本研究旨在通過回顧性分析本院153例輔助生育患者孕中期唐氏篩查結果及妊娠結局，來探討孕中期唐氏篩查在輔助生育患者中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011～2012年間通過輔助生育技術成功妊娠的孕婦153例為輔助生育組，年齡23～38歲，均植入2枚胚胎（包括新鮮胚胎及冷凍胚胎移植），移植后1個月B超證實存活1枚；并取同期自然妊娠且單胎妊娠的孕婦150例為自然妊娠組，年齡21～36歲。

1.2 方法

1.2.1 唐氏篩查 所有研究對象均懷孕15～20＋6周，采用時間熒光免疫分辨法進行血清標志物AFP、uE3、β-HCG 3項指標進行檢測，將三聯(lián)指標測定值輸入唐氏綜合征風險計算軟件，結果以1／270為高危切割值，≥1／270確定為唐氏篩查高風險。

1.2.2 結果處理 對于唐氏篩查高風險孕婦經(jīng)遺傳咨詢后自愿簽訂產前診斷同意書，于18～24周在B超引導下行羊膜腔穿刺術抽取羊水20mL，送實驗室培養(yǎng)，適時收獲細胞，經(jīng)滴片后G顯帶分析胎兒染色體核型，每例分析25個分裂相。拒絕有創(chuàng)產前診斷者行無創(chuàng)基因分析，采集孕婦外周血5mL于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，采血4h內進行血漿分離，送至深圳華大基因公司，提取血漿中游離DNA，PCR擴增，高通量檢測，將測序結果進行生物信息學分析，得出胎兒發(fā)生染色體非整倍體的風險率，低風險為正常結果，高風險為異常結果，異常結果行羊水穿刺證實。

1.2.3 妊娠結局 對所有接受產前篩查的孕婦追蹤妊娠結局。新生兒由本院新生兒科醫(yī)生對其做常規(guī)體格檢查。對可疑的唐氏綜合征患兒，行染色體核型分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗，檢驗水準α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

輔助生育組中篩查出唐氏高危孕婦9例，其中7例21三體高風險，2例神經(jīng)管缺陷風險度（NTD）高風險，篩查陽性率為5.88%。7例21三體高風險患者中3例接受了羊水穿刺有創(chuàng)產前診斷，其中1例胎兒染色體核型為21三體，2例胎兒染色體核型未見明顯異常，4例拒絕有創(chuàng)產前診斷，行無創(chuàng)基因分析均提示21三體低風險，但后期B超診斷1例胎兒為盆腔異位腎，1例胎兒為室間隔缺損。2例篩查NTD高風險者隨訪胎兒無明顯異常。除1例患者胎兒確診為唐氏綜合征中孕期行引產外，其余所有病例均隨訪未見唐氏綜合征及神經(jīng)管畸形患者出現(xiàn)，唐氏篩查假陽性率5.26%（8／152）。另外輔助生育組9例唐氏篩查異常結果中檢測出3例異常胎兒（包括B超診斷出的異常），異常胎兒檢出率33.33%，144例唐氏篩查低風險者僅檢測出1例胎兒輕度腦積水，唐氏篩查高風險的胎兒異常檢出率明顯高于唐氏篩查低風險者。

自然妊娠組中篩查唐氏高危孕婦8例，其中7例21三體高風險，7例患者全部行羊水穿刺，胎兒染色體均正常。另外1例NTD高風險，患者孕22周行胎兒高危B超檢查提示胎兒脊柱裂予以引產，篩查陰性病例隨訪新生兒均未見異常，篩查假陽性率4.70%（7／149），低于輔助生育組（P＜0.05），兩組單項指標見表1。

表1 輔助生育組與自然妊娠組孕中期唐氏篩查單項指標中位數(shù)值（MOM）結果（±s）

表1 輔助生育組與自然妊娠組孕中期唐氏篩查單項指標中位數(shù)值（MOM）結果（±s）

組別 n β 02 2自然妊娠組150 1.016 0±0.635 5 1.248 0±0.361 8 1.304 0±0.497 9 P＜0.05 ＞0.05 ＞0.05-HCG uE3 AFP輔助生育組153 1.476 0±0.652 6 1.072 0±0.466 8 1.116 0±0.5

3 討論

自1978年第1例試管嬰兒誕生以來，人類通過輔助生育出的嬰兒已超過300萬[1]。有文獻報道，輔助生育技術子代出生缺陷發(fā)生率較自然妊娠子代增加40%[2]。如何產前篩查及正確診斷出生缺陷兒，避免異?；純旱某錾鷮μ岣呷丝谫|量有著重要的意義。目前臨床上常用的產前篩查方法是孕中期唐氏篩查，即檢測孕婦血清中AFP、β-HCG、uE3的水平，分別計算出胎兒患唐氏綜合征、18三體綜合征和胎兒神經(jīng)管缺陷的概率。

AFP是一種主要由胎兒肝臟產生的相對分子質量大約為68×103的蛋白，AFP可以通過胎盤屏障及胎兒的膜屏障進入母親血清中，懷有開放性神經(jīng)管缺陷兒的孕婦血清中AFP及羊水中的AFP水平可比正常妊娠高80%～90%。在孕婦懷有唐氏綜合征胎兒時，母體血清AFP水平比正常妊娠低23%左右，即AFP MOM＜0.67。β-HCG在母體血清中的水平在妊娠8～10周時達高峰期，然后在18～20周時下降到穩(wěn)定水平，懷有唐氏綜合征胎兒的母親血清中β-HCG的含量在妊娠中期平均為正常妊娠的2.08倍。uE3是妊娠的高度特異性標記物，幾乎全部用于合成uE3的雄激素都是來自胎兒。懷有唐氏綜合征胎兒的母體血清uE3的水平比正常妊娠平均低29%。母親血清AFP MOM＜0.6，β-HCG MOM＜0.55及uE3MOM＜0.5，它可檢出約60%～80%的18三體胎兒。

隨著輔助生育技術誕生人口的增加，孕中期唐氏篩查的準確性也引起人們的關注。有學者認為輔助生育患者因其受孕方式與自然妊娠不同，可能影響胎兒胎盤內分泌代謝，從而影響孕中期唐氏篩查結果的準確性[3]。但Rice等[4]卻認為孕中期唐氏篩查假陽性率在輔助生育及自然妊娠兩組間差異無統(tǒng)計學意義。本研究輔助生育組篩查陽性率為5.88%，與國內自然妊娠患者唐氏篩查結果分析報道一致[5]，假陽性率5.26%，較國內報道的自然妊娠唐氏篩查假陽性率高[6]。原因可能是輔助生育技術引起孕中期β-HCG水平升高，從而影響唐氏篩查準確性[7]。本文結果與其他研究一致，冷凍胚胎移植受孕者的β-HCG MOM有顯著升高[8]。β-HCG增高的原因可能有2個：（1）輔助生育患者早孕期孕激素的補充和黃體支持導致胎盤分泌β-HCG增多[9-10]；（2）可能是輔助生育患者胎盤形成不良，導致滋養(yǎng)細胞功能的改變，從而引起β-HCG水平的改變[11]。另外有研究表明，輔助生育孕婦較自然妊娠孕婦孕中期雌激素水平下降，而β-HCG升高，故孕中期篩查陽性率增加，但是雌激素降低的原因不詳[12]。本文兩組人群孕中期uE3水平差異無統(tǒng)計學意義，尚需要擴大樣本進一步研究。

綜上所述，孕中期唐氏篩查對減少染色體病患兒出生和預測不良妊娠有重要意義，但在輔助生育患者中，因其受孕方式與自然妊娠不同，唐氏篩查假陽性率增加，故目前尚需要大樣本的研究，以獲得特殊人群各項血清學篩查指標的正常值范圍，從而提高篩查的準確性。

[1] Basatemur E，Sutcliffe A.Follow-up of children born after ART[J].Placenta，2008，29（Suppl B）：135-140.

[2] Hansen M，Bower C，Milne E，et al.Assisted reproductive technologies and the risk of birth defects--a systematic review[J].Hum Reprod，2005，20（2）：328-338.

[3] Maymon R，Jauniaux E.Down′s syndrome screening in pregnancies after assisted reproductive techniques：an update[J].Reprod Biomed Online，2003，4（3）：285-293.

[4] Rice JD，Mcintosh SF，Halstead AC.Second-trimester maternal serum screening for Down syndrome in in vitro fertilization pregnancies[J].Prenat Diagn，2005，25（3）：234-238.

[5] 王丹，劉麗，宋朝暉，等.3 657例孕中期唐氏篩查及產前診斷的臨床價值分析[J／CD].中國產前診斷雜志：電子版，2010，2（3）：17-20.

[6] 楊士軍，符曉艷，鄭云會.3 565例中孕期母體血清AFP、HCG、uE3水平分析[J].中國婦幼保健，2010，25（33）：4837-4839.

[7] Maymon R，Dreazen E，Weinraub Z，et al.Antenatal screening for Down′s syndrome in assisted reproductive pregnancies[J].Hum Reprod Update，1999，5（5）：530-534.

[8] R?ty R，Virtanen A，Koskinen P，et al.Serum free beta-HCG and alpha-fetoprotein levels in IVF，ICSI and frozen embryo transfer pregnancies in maternal mid-trimester serum screening for Down′s syndrome[J].Hum Reprod，2002，17（2）：481-484.

[9] Frishman GN，Canick JA，Hogan JW，et al.Serum triplemarker screening in in vitro fertilization and naturally conceived pregnancies[J].Obstet Gynecol，1997，90（1）：98-101.

[10] Weisz B，Rodeck CH.An update on antenatal screening for Down′s syndrome and specific implications for assisted reproduction pregnancies[J].Hum Reprod Update，2006，12（5）：513-518.

[11] R?ty R，Anttila L，Virtanen A，et al.Maternal midtrimester free beta-HCG and AFP serum levels in spontaneous singleton pregnancies complicated by gestational diabetes mellitus，pregnancy-induced hypertension or obstetric cholestasis[J].Prenat Diagn，2003，23（13）：1045-1048.

[12] Lambert-Messerlian G，Dugoff L，Vidaver J，et al.Firstand second-trimester Down syndrome screening markers in pregnancies achieved through assisted reproductive technologies（ART）：a FASTER trial study[J].Prenat Diagn，2006，26（8）：672-678.