OrVil系統(tǒng)行胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)臨床分析

張旭剛，李維青，李志田，戈 烽

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院胸外科，北京100038）

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，許多臨床中心報道了微創(chuàng)食管癌手術(shù)的安全性及有效性[1-2]。但他們多數(shù)采用頸部吻合，而腔鏡下胃食管胸內(nèi)吻合技術(shù)操作復(fù)雜，一直是胸外科醫(yī)師挑戰(zhàn)的難點。OrVil新型經(jīng)口置入釘砧頭技術(shù)能簡化腔鏡下消化道重建的操作步驟并縮短手術(shù)時間，從而簡化了胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)。本科從2010年3月至2013年5月應(yīng)用OrVil系統(tǒng)施行胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌切除術(shù)共30例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇食管癌患者30例，術(shù)前均行胸部和腹部CT掃描、鎖骨上及腹部彩超、電子胃鏡、上消化道造影和胃鏡活檢，術(shù)前診斷明確?；颊叩囊话阗Y料見表1。

表1 患者的一般資料[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 腹部手術(shù) 全身麻醉，患者取仰臥A字位。腹部5個戳卡：臍上為觀察孔（10mm）；右鎖中線臍上水平（12mm）和左腋前線肋弓下緣（12mm）分別為主操作孔和副操作孔；左側(cè)鎖骨中線外側(cè)肋緣下（5mm）和劍突下偏右側(cè)（5mm）為助手輔助操作孔。建立人工氣腹（壓力15cm H2O）。用結(jié)扎速（ligaSure）距胃網(wǎng)膜右血管弓2cm切開胃結(jié)腸韌帶，離斷胃脾、胃膈韌帶直至賁門左側(cè)，切斷胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈。牽拉肝左葉，切開小網(wǎng)膜，游離肝胃韌帶，將胃向上方翻起，在胰腺上緣游離胃左血管，清除胃左動脈旁淋巴結(jié)，胃左血管用Hem-o-lock夾閉后切斷。應(yīng)用Endo-GIA沿胃底大彎側(cè)至胃角小彎側(cè)水平連線制作管狀胃。游離胃后壁及胃底。顯露兩側(cè)膈肌腳并切斷部分右側(cè)膈肌腳，擴大食管裂孔，可將部分食管下段拽入腹腔。檢查腹腔無活動性出血后，關(guān)閉腹腔切口。

1.2.2 胸部手術(shù) 患者轉(zhuǎn)為左側(cè)臥位。胸部觀察孔位于右側(cè)腋中線第7肋間，腋后線第8肋間做主操作孔，長約3cm（可進(jìn)2根手指），聽診三角處設(shè)副操作孔（10mm），腋前線第4肋間為助手操作孔（10mm）。探查胸腔及食管病變，切開縱隔胸膜，切斷下肺韌帶，切開食管裂孔處胸膜，懸吊食管，結(jié)扎速環(huán)周游離下段食管。游離奇靜脈弓，切斷奇靜脈，游離胸段食管，清掃周圍淋巴結(jié)。距腫瘤上緣約5cm處用Endo-GIA切斷閉合食管。經(jīng)口放置OrVil吻合器釘砧頭，經(jīng)食管殘端切口穿出。向上將胃體牽至胸腔，置入25mm端端吻合器機身，將大彎側(cè)后壁與食管殘端吻合，用Endo-GIA閉合胃前壁切口，胃壁漿肌層包埋。觀察吻合口完整嚴(yán)密，放置胸腔引流管，關(guān)閉胸部操作孔。

1.2.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)有效性：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、輸血比例、術(shù)后進(jìn)流食時間。（2）手術(shù)安全性：中轉(zhuǎn)開胸或開腹率、吻合口瘺、乳糜胸、胃排空障礙及二次手術(shù)發(fā)生率。（3）依據(jù)手術(shù)日期先后順序，分為早期組和后期組，各15例，比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)及中轉(zhuǎn)開胸率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計量資料符合正態(tài)分布、方差齊的數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)觀察指標(biāo) 見表2。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較 后期組與早期組比較，其手術(shù)時間與術(shù)中出血量均明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 隨訪情況 術(shù)后隨訪2～36個月，平均19.4個月，采用門診定期復(fù)查或電話隨訪方式進(jìn)行隨訪，其中1例（T2N0M0ⅡA期）患者于術(shù)后15個月出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，行頸部淋巴結(jié)清掃；1例（T3N1M0Ⅲ期）于術(shù)后10個月出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)腫大，行放療治療；1例于術(shù)后20個月出現(xiàn)吻合口復(fù)發(fā)，給予保守維持治療；1例于術(shù)后29個月死亡。見表3。

表2 手術(shù)結(jié)果指標(biāo)[n（%）]

表3 早、晚期手術(shù)臨床指標(biāo)比較

3 討論

腔鏡下消化道重建技術(shù)是全腔鏡食管癌根治術(shù)的核心技術(shù)。由于腔鏡下放置吻合器的釘砧頭和制作荷包十分困難，且容易造成食管黏膜損傷，因此全腔鏡吻合技術(shù)一直是手術(shù)的難點[3]。而微創(chuàng)食管癌切除術(shù)的Meta分析表明，胸、腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式在某些方面優(yōu)于傳統(tǒng)術(shù)式[4]。

3.1 OrVil系統(tǒng)的應(yīng)用 OrVil系統(tǒng)是一種一體化的經(jīng)口釘砧頭放置裝置，傾斜釘砧頭經(jīng)胃管的引導(dǎo)容易通過口腔及食管上段，當(dāng)釘砧頭與吻合器器身對合后則會自動回復(fù)其功能位置。該法能簡化釘砧頭置入過程，避免腔鏡下荷包縫合，從而縮短手術(shù)時間，吻合簡單易行[5]。適用于食管中、下段腫瘤，腫瘤上緣距胸廓入口超過5cm的患者。2008年，Nguyen等[6]首次報道了采用OrVil技術(shù)進(jìn)行胸、腹腔鏡聯(lián)合完全腔鏡下食管癌根治術(shù)。2009年，OrVil系統(tǒng)進(jìn)入中國，本科自2010年采用OrVil技術(shù)完成胸、腹腔鏡聯(lián)合完全腔鏡下食管癌根治術(shù)。目前，已經(jīng)使用這項技術(shù)完成手術(shù)30例，現(xiàn)將使用OrVil的注意事項總結(jié)如下：（1）放置時先用石蠟油潤滑引導(dǎo)胃管和釘砧頭；（2）使患者頭部盡量后仰，釘砧頭光面朝向硬腭一側(cè)，松開氣管插管氣囊，方便釘砧頭順利通過上段食管；（3）多選擇胃管頂起部位切開食管殘端，切口不宜過大，直徑約3mm，此時放置胃管的助手要持續(xù)向腔內(nèi)推送，切忌暴力，直至胃管頂出；（4）釘砧頭與吻合器對合時，須用腔鏡抓鉗夾持住釘砧頭的白色部分，不可放松，保證對合確實，避免釘砧頭退回食管殘端內(nèi)。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥 食管癌術(shù)后吻合口瘺是食管癌術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。吻合口瘺治療難度大、病死率高，尤其是胸腔內(nèi)吻合口瘺，病死率在50%以上[7]。本組研究吻合口瘺發(fā)生率6.7%，與國外同類報道相近[8-9]。預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生應(yīng)注意：（1）保護血運。術(shù)中要減少對胃壁的牽拉、揉捏；必須保留胃網(wǎng)膜右血管，因其是管狀胃主要血供來源；游離食管及清掃上縱隔淋巴結(jié)時應(yīng)注意保留食管殘端血供。（2）降低吻合口張力。將胃體游離至幽門部，使吻合時不存在張力，也不能扭曲；用大網(wǎng)膜對吻合口環(huán)行包埋，預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生[10]；術(shù)中將胃管送入胸胃內(nèi)，術(shù)后保持胃腸減壓通暢，防止因胃排空障礙或急性胃擴張導(dǎo)致吻合口瘺；為了避免復(fù)張肺的推擠或胃體懸掛于胸腔導(dǎo)致吻合口張力過大撕裂，可將胸、胃在縱隔內(nèi)進(jìn)行妥善固定以減少張力。（3）熟練掌握吻合器的正確使用方法。吻合時要確認(rèn)釘座與吻合器之間無周圍組織夾入，激發(fā)后退出時要緩慢旋轉(zhuǎn)退出，防止撕裂吻合口。此外，術(shù)后管理不善，如低蛋白血癥、患者術(shù)后痰多等，均增加吻合口瘺的概率。吻合口狹窄嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者常有不同程度的吞咽困難，需要胃鏡擴張。國外報道吻合口狹窄發(fā)生率8.7%～55.0%[11-12]，本組30例患者，吻合口狹窄發(fā)生率16.7%。吻合口狹窄原因包括：吻合時周圍組織內(nèi)卷，胃和食管黏膜未能良好對合；組織受機械壓迫愈合后易形成瘢痕；患者術(shù)后長期進(jìn)流食，使吻合口未能有效擴張；吻合口處受到胃酸反流或堿反流，導(dǎo)致纖維瘢痕增生；術(shù)后吻合口瘺；術(shù)后放射線損傷；吻合口處腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)外部壓迫使食管狹窄等。

3.3 學(xué)習(xí)曲線 腔鏡技術(shù)的應(yīng)用有其不可避免的局限性。外科醫(yī)生需重新適應(yīng)新視野下的器械操作，且需要醫(yī)生同時掌握胸腔鏡及腹腔鏡手術(shù)技巧，這個過程存在學(xué)習(xí)曲線。Osugi等[13]報道胸腔鏡食管癌切除術(shù)經(jīng)34例手術(shù)實踐操作后，才能達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。Song等[14]做了胸、腹腔鏡治療食管癌學(xué)習(xí)曲線的研究，但是由于只有28例患者，未能給出明確的學(xué)習(xí)曲線；陳煥文等[15]報道有經(jīng)驗醫(yī)師完成胸、腹腔鏡食管癌切除術(shù)的學(xué)習(xí)曲線大約為20例。本組30例患者均由同一術(shù)者完成，術(shù)者具有豐富的胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，且早在2007年開展胸腔鏡食管癌根治行頸部吻合，積累了胸腔鏡游離食管的經(jīng)驗。本研究表明：開展約15例后，手術(shù)時間明顯縮短，術(shù)中出血量也明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示技術(shù)達(dá)到相對穩(wěn)定成熟狀態(tài)。但對于缺乏胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗的醫(yī)師，15例可能偏少。

總之，應(yīng)用OrVil系統(tǒng)行胸腹腔鏡聯(lián)合Ivor-Lewis食管癌根治術(shù)，是一種安全可靠的全腔鏡下消化道重建輔助系統(tǒng)。由于這種技術(shù)新，手術(shù)操作難度和手術(shù)費用高，隨訪時間短及淋巴結(jié)未確認(rèn)清掃是否徹底等原因，其遠(yuǎn)期效果還有待于多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實。

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