髓芯減壓聯(lián)合自體濃縮骨髓有核細(xì)胞移植治療早期股骨頭壞死

李 磊，楊 宇，蔡立雄，楊海韻

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院骨傷科 528000）

股骨頭壞死（osteonecrosis of femoral head，ONFH）是由股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞和骨髓成分死亡及影響隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變、股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)功能障礙的一種疾病[1]。若不經(jīng)過(guò)有效治療，骨細(xì)胞和脂肪細(xì)胞可能發(fā)生變性，繼而壞死，約80%患者可在4年內(nèi)發(fā)生股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能損毀，致患者不得不接受人工髓關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植是近年來(lái)研究治療ONFH的熱點(diǎn)，認(rèn)為骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合髓芯減壓具有改善壞死區(qū)的血運(yùn)及促進(jìn)骨修復(fù)的作用[3]，但缺乏系統(tǒng)報(bào)道以及遠(yuǎn)期療效分析。本院近年來(lái)采用髓芯減壓聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療早期ONFH，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者為2006年1月至2008年1月本院收治的早期ONFH患者56例（82髖），年齡38～56歲，平均年齡47.3歲，其中男32例（52髖），女24例（30髖）。所選患者國(guó)際骨循環(huán)學(xué)會(huì)（ARCO）分期為Ⅰ或Ⅱ期，其中Ⅰ期32髖，Ⅱ期50髖。詢問(wèn)患者日常生活情況，發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期過(guò)量飲酒者26例（38髖），大量使用激素者24例（36髖），創(chuàng)傷患者4例（6髖），原因不明者2例（2髖）。所有患者術(shù)前都進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、X射線檢查壞死面積、磁共振成像（MRI）檢測(cè)壞死面積百分比等項(xiàng)目。將患者分為觀察組（30例，44髖）和對(duì)照組（26例，38髖）。觀察組含有Ⅰ期16髖，Ⅱ期28髖；對(duì)照組Ⅰ期16髖，Ⅱ期22髖。兩組患者在性別、年齡、ARCO分期以及術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分、壞死面積百分比等方面均具有可比性。所有患者術(shù)前均未接受過(guò)任何手術(shù)治療，排除患有重大器官疾病者。所有患者均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過(guò)，且每位患者均在操作執(zhí)行前簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 觀察組患者采用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合髓芯減壓進(jìn)行治療，對(duì)照組采用單純髓芯減壓治療，術(shù)后進(jìn)行18個(gè)月隨訪。

1.2.1 髓芯減壓 兩組患者均在無(wú)菌條件下，用直徑約3.2 mm的鉆頭在X射線引導(dǎo)下，從股骨外側(cè)大轉(zhuǎn)子處定點(diǎn)下2 cm，經(jīng)皮穿入骨皮質(zhì)，沿股骨頸頭中心向壞死區(qū)推進(jìn)直達(dá)股骨頭軟骨下面3～4mm，勿穿透關(guān)節(jié)軟骨面。然后將鉆頭退回骨皮質(zhì)下改變方向再向病變部位鉆2孔，鉆孔口用骨蠟封閉。對(duì)照組到此手術(shù)結(jié)束，治療組繼續(xù)行濃縮骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植。

1.2.2 骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞的分離、移植 骨髓采集針自髂后上棘處，用內(nèi)含2mL肝素鈉的注射器抽取骨髓血300mL，過(guò)濾分離間充質(zhì)干細(xì)胞，計(jì)算核細(xì)胞懸液數(shù)達(dá)到1×109個(gè)／mL，在C臂X光機(jī)引導(dǎo)下將濃縮的細(xì)胞懸液注入減壓處，鉆孔口用骨蠟封閉，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞吸附在明膠海綿上。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)兩組患者術(shù)前以及術(shù)后3、6、18個(gè)月進(jìn)行Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：滿分100分，≥90分為優(yōu)，80～＜90分為較好，70～＜80分為良，＜70分為差。X線片評(píng)價(jià)：檢查得到患髖正、蛙式位像，對(duì)手術(shù)前后病灶大小進(jìn)行評(píng)估。MRI壞死面積評(píng)價(jià)：檢查測(cè)量出最大冠狀面壞死角度和股骨頭所對(duì)應(yīng)的圓心角度，計(jì)算出手術(shù)前后MRI圖像上的壞死面積比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS15.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分 兩組患者術(shù)前Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3個(gè)月觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分略高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月觀察組患者Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），術(shù)后18個(gè)月觀察組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分提高到（88.24±5.53）分，對(duì)照組升高至（75.84±4.20）分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)后兩組Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均比術(shù)前高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者髖關(guān)節(jié)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較（分）

2.2 術(shù)后臨床療效比較 觀察組44髖中37髖術(shù)后療效優(yōu)良，4髖病情緩解，2髖于術(shù)后第2年發(fā)生復(fù)發(fā)，1髖于術(shù)后18個(gè)月發(fā)展為ARCOⅢ期，并進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，術(shù)后優(yōu)良率為84.09%；對(duì)照組38髖中27髖術(shù)后療效較好，4髖病情減輕，4髖術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)，2髖術(shù)后發(fā)展為ARCOⅢ期，1髖為ARCOⅣ期，優(yōu)良率為71.05%。兩組患者優(yōu)良率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 X射線、MRI結(jié)果比較 兩組患者于術(shù)后18個(gè)月進(jìn)行X射線、MRI檢查。X線片顯示觀察組患者有28例（40髖）患髖壞死面積逐漸減少，密度均勻；對(duì)照組有18例（30髖）壞死面積逐漸縮小。觀察組MRI測(cè)得壞死面積百分比由術(shù)前（34.26±7.05）%逐漸減少到（13.86±4.27）%；對(duì)照組壞死面積百分比由術(shù)前（34.52±6.80）%降至（19.53±5.29）%。兩組患者的壞死面積減少比和百分比有明顯差異（P＜0.05），術(shù)后兩組壞死面積均比術(shù)前減少（P＜0.05）。

3 討論

ONFH為一種致殘率較高的疾病，目前仍未能較為準(zhǔn)確揭示其發(fā)病機(jī)制。骺外側(cè)動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭2／3～4／5區(qū)域的血液循環(huán)，是股骨頭最主要的供血來(lái)源，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致ONFH的主要原因[4]。Xie等[5]學(xué)者認(rèn)為骨是由骨皮質(zhì)包繞形成的一個(gè)相對(duì)密閉的環(huán)境，多種因素可導(dǎo)致密閉環(huán)境的壓力增高，骨內(nèi)壓力的增高壓迫骨內(nèi)血管，增加了外周阻力，引起骨組織的供血不足。通過(guò)髓芯減壓術(shù)，可降低骨髓水腫，促進(jìn)靜脈血液的回流，改善股骨頭的血液循環(huán)[6]。

通過(guò)髓芯減壓，可以打通硬化帶，促進(jìn)新生骨的爬行替代，有效地延緩骨壞死的自然過(guò)程。Lavernia等[7]報(bào)道，經(jīng)髓芯減壓術(shù)后，F(xiàn)icatⅠ期優(yōu)良率可達(dá)94%，F(xiàn)icatⅡ期達(dá)82%，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期隨訪，F(xiàn)icatⅠ期不需再次手術(shù)，17%的FicatⅡ期需要再次手術(shù)，臨床效果滿意。國(guó)內(nèi)研究表明髓芯減壓術(shù)作為一種微創(chuàng)療法，具有易操作、損傷小的特點(diǎn)，遠(yuǎn)期療效不佳也不會(huì)增加關(guān)節(jié)置換難度，5～10年有效率約60%～65%[8]。本研究對(duì)照組38髖中27髖術(shù)后療效較好，4髖病情減輕，4髖術(shù)后18個(gè)月復(fù)發(fā)，2髖術(shù)后發(fā)展為ARCOⅢ期，1髖為ARCOⅣ期，優(yōu)良率為71.05%。

陳炳鵬等[9]通過(guò)髓芯減壓結(jié)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療激素性O(shè)NFH的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)減壓結(jié)合自體移植骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植組較單純髓芯減壓組療效更明顯，對(duì)移植側(cè)修復(fù)的同時(shí)，對(duì)未移植側(cè)也有一定治療作用。Wang等[10]釆用髓芯減壓聯(lián)合濃縮自體骨髓移植術(shù)治療ARCO分期為Ⅰ～ⅢA的ONFH患者45例（59髖），經(jīng)對(duì)患者自體棘的骨髓濃縮并提取高濃度單核細(xì)胞進(jìn)行移植，經(jīng)平均27.6個(gè)月隨訪顯示，Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分自術(shù)前71分提高至術(shù)后83分，僅11.9%患者最終需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，與本研究結(jié)果基本一致。

結(jié)果顯示，自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植聯(lián)合髓芯減壓治療早期ONFH優(yōu)于采用單純髓芯減壓治療，術(shù)后近期療效較明顯，能較好改善疼痛。本研究為臨床治療ONFH提供了較新的方向，但是治療是一個(gè)很復(fù)雜的過(guò)程，仍有許多理論和實(shí)際問(wèn)題需要解決。由于本組觀察病例樣本數(shù)較少且隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期隨訪困難，大宗病例及遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步研究和完善。

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