一次性宮腔組織吸引管在異常子宮出血診斷中的臨床價(jià)值＊

鄭 妮，孫 奇，韋 靜

（廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院：1.病理科；2.婦科，廣西柳州545005）

異常子宮出血是婦科疾病常見的臨床癥狀之一，主要的病因有下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致的功能失調(diào)性子宮內(nèi)膜出血癥（簡(jiǎn)稱功血）、炎癥、妊娠、內(nèi)外生殖器的器質(zhì)性病變（如子宮內(nèi)膜息肉、黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌）等，宮腔內(nèi)容物或子宮內(nèi)膜的組織病理學(xué)診斷結(jié)果是子宮內(nèi)膜病變確診的依據(jù)。傳統(tǒng)的獲取子宮內(nèi)膜的檢查方法為常規(guī)分段診刮術(shù)昂貴、有創(chuàng)，具有手術(shù)痛苦、有相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的缺點(diǎn)，不易被患者接受；新型的子宮內(nèi)膜取樣器和細(xì)胞刷操作方便，具有微創(chuàng)、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn)，在多數(shù)發(fā)達(dá)國家已開始作為評(píng)估異常子宮出血的初始檢查[1]。本研究采用國產(chǎn)一次性宮腔組織吸引管，用于子宮內(nèi)膜組織取材，并與常規(guī)診刮取材的病理學(xué)檢查結(jié)果對(duì)比，探討一次性宮腔組織吸引管的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年9月期間因異常子宮出血、陰道流液在本院婦科門診就診，并因醫(yī)學(xué)需要且知情同意行診斷性刮宮術(shù)的患者。其中臨床資料及術(shù)中各項(xiàng)記錄完整無誤的病例共計(jì)75例，8例患者有性激素治療史，年齡22～53歲，平均44.6歲。術(shù)前均行婦科B超及婦科檢查，排除與妊娠相關(guān)、陰道及宮頸因素所致的出血；血紅蛋白大于或等于80g／L；無手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 取材方法 在獲得患者知情同意后，（1）首先應(yīng)用一次性宮腔組織吸引管采集子宮內(nèi)膜組織：將吸引管緩緩送入宮底，通過吸引管上的刻度讀出宮腔的深度，將吸引管順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)3～5圈，緩緩拉動(dòng)內(nèi)芯，將子宮內(nèi)膜組織吸出；（2）完成吸管取材后行常規(guī)診刮術(shù)刮取子宮內(nèi)膜：用子宮探針探查宮腔、用宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張宮頸后，以刮匙順序搔刮子宮腔四壁及兩側(cè)宮角，將內(nèi)膜刮出。兩種操作由經(jīng)過培訓(xùn)的同一個(gè)婦科醫(yī)師完成，樣本均置入10%甲醛固定、分別標(biāo)記后送病理學(xué)檢查。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)器具 立可靈C3.1／30-1S型一次性宮腔組織吸引管由上海家寶有限公司提供，它由高分子醫(yī)用材料聚丙烯制成，管徑3mm，管身有刻度，可代替子宮探針；經(jīng)手拉后管內(nèi)可產(chǎn)生大于200mm Hg負(fù)壓，不需外接負(fù)壓吸引器；管壁上有3個(gè)孔，抽吸時(shí)可吸出3個(gè)方位的內(nèi)膜。

表1 一次性宮腔組織吸引管取材與常規(guī)診刮取材的病理診斷結(jié)果（n）

1.2.3 診斷方法 由同一位病理醫(yī)師在雙盲的情況下，按照子宮內(nèi)膜組織的組織學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)2份標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)診斷。

1.3 病理學(xué)評(píng)估指標(biāo)

1.3.1 標(biāo)本的取材滿意率 送檢組織能做出病理學(xué)診斷視為標(biāo)本滿意，不足以做出病理學(xué)診斷視為標(biāo)本不滿意。

1.3.2 診斷的符合率 將一次性宮腔組織吸引管取材與常規(guī)診刮取材兩者的診斷結(jié)果結(jié)合做出最終病理組織學(xué)診斷，并以此為診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷一次性宮腔組織吸引管取材與常規(guī)診刮取材獲取的子宮內(nèi)膜組織診斷的符合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本的取材滿意率 一次性宮腔組織吸引管取材與常規(guī)診刮取材能夠做出診斷的病例分別為85.3%（64／75）和94.7%（71／75），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.27，P＞0.05）。

2.2 診斷符合率 對(duì)常規(guī)診刮及一次性宮腔組織吸引管兩種檢查方法取材均滿意、均能做出診斷的62例進(jìn)行比較，部分病例兩種病理診斷結(jié)果不符，詳見表1。本組綜合兩種診斷結(jié)果做出的最終病理組織學(xué)診斷：（1）正常月經(jīng)周期子宮內(nèi)膜8例，其中增殖期子宮內(nèi)膜4例，分泌期子宮內(nèi)膜4例；（2）有分泌反應(yīng)的子宮內(nèi)膜良性病變（排卵型功血及性激素治療者需要判斷增生及分泌的狀況）15例，包括子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫卸、藥物性子宮內(nèi)膜等；（3）子宮內(nèi)膜增生癥36例，其中不規(guī)則增生4例，不伴非典型性的單純性增生30例，不伴非典型性的復(fù)雜性增生2例；（4）子宮內(nèi)膜非典型增生2例；（5）子宮內(nèi)膜癌1例。與最終病理組織學(xué)診斷比較，一次性宮腔組織吸引管取材與常規(guī)診刮取材診斷的符合率分別為90.3%（56／62）和93.5%（58／62），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.25，P＞0.05）。

3 討論

子宮內(nèi)膜的病理學(xué)檢查可為正確診治異常子宮出血提供可靠依據(jù)，獲取內(nèi)膜標(biāo)本有多種方法。

子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器、液基薄層制片技術(shù)的應(yīng)用使內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷的準(zhǔn)確性不斷提高[2]。但此項(xiàng)檢查目前主要用于內(nèi)膜癌的篩查，確診仍需依賴病理組織學(xué)診斷[3]。

宮腔鏡檢查可在直視下評(píng)估內(nèi)膜病變、對(duì)病灶定位取材，避免了傳統(tǒng)診刮的盲目性，有助于發(fā)現(xiàn)較小的或早期病變，對(duì)肉眼觀察有典型表現(xiàn)的宮內(nèi)占位性病變具有較高的確診率[4-5]。國外文獻(xiàn)報(bào)道其診斷子宮內(nèi)膜癌的敏感度、特異性、陰性及陽性預(yù)測(cè)值均很高，排除內(nèi)膜癌宮頸轉(zhuǎn)移較陰道超聲和MRI可靠[6-7]。但該項(xiàng)檢查存在子宮穿孔、感染、增加內(nèi)膜癌患者腹水腫瘤細(xì)胞的診斷陽性率等風(fēng)險(xiǎn)[8]。

傳統(tǒng)的常規(guī)診刮術(shù)是獲取子宮內(nèi)膜的主要方法，也是已婚婦女功血最快、最好的止血措施。但患者往往因手術(shù)痛苦、有創(chuàng)等原因不易接受。

一次性宮腔組織吸引管價(jià)格低廉，一次性使用可避免交叉感染和醫(yī)源性感染，國內(nèi)目前多用于人工流產(chǎn)術(shù)中。陳華等[9]發(fā)現(xiàn)其不全清宮率與傳統(tǒng)吸引管無顯著差別，而遠(yuǎn)期并發(fā)癥明顯降低。本院既往對(duì)不孕癥及異常子宮出血患者采用一次性宮腔組織吸引管取材[10-11]，發(fā)現(xiàn)較傳統(tǒng)診刮取材有術(shù)中疼痛程度輕、出血量少等優(yōu)點(diǎn)，與國內(nèi)學(xué)者的報(bào)道一致[12-13]。因創(chuàng)傷小，部分學(xué)者用于輔助生殖技術(shù)評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性[14]。

本組異常子宮出血病例以非器質(zhì)性病變多見，惡變率低，研究結(jié)果顯示，一次性宮腔組織吸引管取材相比傳統(tǒng)診刮取材標(biāo)本滿意率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、病理診斷結(jié)果具有較好的一致性，因此可望在一定程度上作為評(píng)估此類病變的初始檢查。部分病例兩種診斷結(jié)果不符的原因可能是：（1）子宮內(nèi)膜不規(guī)則增生、復(fù)雜性增生、非典型增生和早期內(nèi)膜癌的病變區(qū)域常呈局灶性分布；（2）更年期內(nèi)膜因卵巢功能逐漸衰退，有時(shí)出現(xiàn)不完全的分泌，增生性內(nèi)膜與局灶性分布的分泌性內(nèi)膜混合存在。上述兩種取材方法均為非直視下的盲操作，均有可能遺漏某些局限性的、尤其是微小的、靠近子宮角的病灶。

由于吸刮宮損傷，有時(shí)可使良性病變出現(xiàn)腺管密集的人工假象，易與無明顯細(xì)胞異型性、以擴(kuò)張性侵襲為主要侵襲模式的高分化子宮內(nèi)膜樣癌混淆。為了避免誤診，部分專家提出若內(nèi)膜組織中的腺體無篩狀結(jié)構(gòu)，僅見迷宮樣、絨毛／分葉狀或乳頭狀結(jié)構(gòu)時(shí)，病變面積需達(dá)半個(gè)低倍視野才可診斷為癌[15]。一次性宮腔組織吸引管取材因標(biāo)本量較少，需慎重對(duì)待臨床高度懷疑子宮內(nèi)膜癌患者的陰性結(jié)果，必要時(shí)應(yīng)聯(lián)合宮腔鏡檢查以提高準(zhǔn)確率。

[1] Williams AR，Brechin S，Porter AJ，et al.Factors affecting adequacy of Pipelle and Tao Brush endometrial sampling[J].BJOG，2008，115（8）：1028-1036.

[2] 張艷玲，柯國女，江曉麗，等.液基薄層制片與傳統(tǒng)涂片對(duì)子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查的對(duì)比研究[J].國際病理學(xué)與臨床雜志，2013，33（1）：47-51.

[3] 趙健.子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)診斷系統(tǒng)[J].中國生育健康雜志，2006，17（1）：6-8.

[4] 劉穗玲，諶小衛(wèi)，萬璟，等.宮腔鏡檢查后子宮內(nèi)膜病理檢查在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中的價(jià)值[J].中國婦幼保健，2013，28（2）：345-347.

[5] 吳汝芳.宮腔鏡檢查在診斷異常子宮出血中的臨床價(jià)值[J].中國婦幼保健，2012，27（7）：1088-1090.

[6] Marchetti M，Litta P，Lanza P，et al.The role of hysteroscopy in early diagnosis of endometrial cancer[J].Eur J Gynaecol Oncol，2002，23（2）：151-153.

[7] Cicinelli E，Marinaccio M，Barba B，et al.Reliability of diagnostic fluid hysteroscopy in the assessment of cervical invasion by endometrial carcinoma：a comparative study with transvaginal sonography and MRI[J].Gynecologic Oncology，2008，111（1）：55-61.

[8] 顧廣宇，侯宗萍，錢永紅.宮腔鏡與子宮內(nèi)膜癌腹水腫瘤細(xì)胞播散相關(guān)性的分析[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2011，18（1）：82-84.

[9] 陳華，楊振華，尚紅霞.兩種人工流產(chǎn)術(shù)遠(yuǎn)期并發(fā)癥臨床觀察[J].中國生育健康雜志，2011，22（2）：110-111.

[10] 韋靜，李晶晶，吳偉英，等.宮腔組織吸引管在不孕患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32（4）：538-539.

[11] 徐利，莫西玲，陳江鴻，等.子宮內(nèi)膜取樣器在異常子宮出血診斷中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2012，31（11）：104-105.

[12] 莊麗華.S型宮腔組織吸引管在診斷性刮宮術(shù)中的應(yīng)用[J].生殖醫(yī)學(xué)雜志，2011，20（4）：330-332.

[13] 王彥英，賀玲，王淑.細(xì)管在絕經(jīng)后子宮出血診斷性刮宮術(shù)的臨床應(yīng)用[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2010，37（2）：76-77.

[14] 李秋華，余敏，陳雷寧，等.圍著床期子宮內(nèi)膜微血管密度評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，31（8）：1365-1368.

[15] 張建民，黃受方.女性生殖道病理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：327-330.