PKP治療骨質(zhì)疏松性爆裂骨折療效及骨水泥滲漏途徑的探討＊

王永江，王 清，姚 琦

（1.內(nèi)蒙古自治區(qū)鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科，內(nèi)蒙古鄂爾多斯017000；2.瀘州醫(yī)學附屬醫(yī)院脊柱外科，四川瀘州646000；3.北京世紀壇醫(yī)院骨科，北京100038）

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）、椎體轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、血管瘤等疾病已經(jīng)取得了滿意的療效。骨質(zhì)疏松性爆裂骨折（osteoporotic vertebral burst fracturee，OVBF）采用PKP治療仍存在爭議[1]。一些學者認為由于OVBF患者椎體高度降低、后壁骨折及椎間盤損傷，采用PKP治療可能增加椎體后壁骨折塊移位及骨水泥通過破裂的骨皮質(zhì)滲漏到椎管內(nèi)和椎間隙。本研究采用PKP治療OVBF患者45例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年10月至2013年5月鄂爾多斯市中心醫(yī)院脊柱外科采用PKP治療的椎體骨質(zhì)疏松性骨折（osteoporotic vertebral fractures，OVF）的患者314例（343個椎體）。納入標準：（1）年齡大于或等于60歲；（2）劇烈的腰背部疼痛；（3）無相應(yīng)骨折節(jié)段脊髓神經(jīng)根損傷定位體征；（4）雙能X線骨密度測定為中重度骨質(zhì)疏松癥患者；（5）MRI顯示單椎體或多椎體的骨質(zhì)疏松性骨折，即T1W呈低信號，T2W呈高信號，STIR呈高信號；（6）CT顯示椎體骨折線波及前中柱或單純前柱（AO分型均為A3.1型），椎管侵占率小于50%。排除標準：（1）骨折伴有脊髓神經(jīng)根受損癥狀與體征；（2）術(shù)后病理證實為血管瘤、骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤；（3）陳舊性骨折不愈合、同一椎體再發(fā)骨折等；（4）骨折累積后柱。符合上述標準的OVBF患者共45例（45個椎體）為觀察組，其中男9例，女36例；年齡60～87歲，平均（74.00±5.42）歲。腰背部疼痛到手術(shù)時間為21d～3個月，平均（21.00±3.11）d；骨密度（BMD）-2.52～-3.61，平均-3.05±1.17（根據(jù)WHO標準）；骨折原因為墜落傷13例，跌倒傷27例，扭傷2例，車禍傷1例，無明顯原因2例。骨折椎的分布：T112例，T1212例，L114例，L210例，L34例，L42例，L51例。術(shù)前視覺模擬評分（VAS）6.00～8.91分，平均（8.72±1.23）分。椎體高度：前緣為54%～84%，平均（70.22±5.31）%；中央為56.21%～82.00%，平均（72.33±4.14）%；后緣為59.53%～88.41%，平均（76.17±3.62）%。Cobb角：13.62°～34.51°，平均（16.92±5.31）°。椎管矢狀經(jīng)狹窄率：0%～50.16%，平均（9.72±2.42）%。對照組納入標準為椎體前柱骨折，椎管不受傾，其他標準與觀察組一致。符合上述標準的OVCF患者269例（298個椎體）為對照組，其中男68例，女201例；年齡60～89歲，平均（72±6.81）歲。外傷后疼痛到手術(shù)時間7d～6個月，平均（19.00±2.14）d；BMD-2.63～-3.56，平均-3.12±1.13。單椎體骨折251例，雙椎體骨折11例，3個椎體骨折4例，4個椎體骨折2例，5個椎體骨折1例。骨折椎的分布：T1114例，T1287例，L196例，L264例，L323例，L412例，L52例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 314例OVF患者均由本科室兩位通過正規(guī)培訓(xùn)過PKP技術(shù)的副主任醫(yī)師進行。穿刺方法為本課題組自行設(shè)計的橫突-關(guān)節(jié)突入路[2]。當骨水泥接近椎體后1／5或出現(xiàn)滲漏時立即停止注射，記錄骨水泥的量。

1.2.2 效果評價方法 將骨水泥滲漏分為：椎管內(nèi)、上位椎間盤、下位椎間盤。觀察組，采用影像學軟件eFilm Workstation V 2.03測量傷椎高度及Cobb角，參照Lee等[3]方法測量骨折椎前緣、中部、后緣高度，根據(jù)Kuklo等[4]的方法測量矢狀面后凸Cobb角。在椎體CT橫斷面測量術(shù)前術(shù)后椎管中矢狀徑狹窄率。應(yīng)用視覺模擬評分（VAS）評定患者疼痛改善程度。VAS評分標準為0～10分：0分為無痛；＜3分為輕微的疼痛，能忍受；3～6分為患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；＞6～10分為患者有強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.3 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計學軟件進行分析，計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 兩組患者均順利完成手術(shù)，患者的年齡、病程、骨密度、骨水泥注入量兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。觀察組滲漏到椎管內(nèi)2例，均通過椎基靜脈孔（圖1）滲漏；對照組滲漏到椎管內(nèi)19例，16例經(jīng)椎基靜脈孔滲漏，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組骨水泥滲漏到上位椎間隙4例，對照組為7例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組骨水泥滲漏到下位椎間隙1例，對照組為2例，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.2 隨訪 觀察組隨訪1個月至3年，平均3個月。觀察組VAS評分、椎體高度、Cobb角在術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。椎管狹窄程度術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見圖2、表3。對照組隨訪1個月至2年零10個月，對照組VAS評分、椎體高度、Cobb角在術(shù)后、末次隨訪與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），結(jié)果見表4。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 n年齡（歲）病程（d）BMD 骨水泥注入量（mL）17對照組 269 72.00±6.81 19.00±2.14-3.12±1.13 4.70±1.21 P觀察組 45 74.00±5.42 21.00±3.11-3.05±1.17 4.50±1.0.734 0.783 0.863 0.791

表2 兩組患者不同部位骨水泥滲漏情況比較[n（%）]

圖1 骨水泥在椎基靜脈孔

圖2 OVBF術(shù)前、術(shù)后CT圖像

表3 觀察組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角及椎管狹窄等比較（±s，n＝45）

表3 觀察組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角及椎管狹窄等比較（±s，n＝45）

a：P＜0.05，與手術(shù)前比較。

時間 Cobb角（°）前緣（%）中央（%）后緣（%）狹窄率（%）VAS（分）手術(shù)前 16.92±5.31 70.22±5.31 72.33±4.14 76.17±3.62 9.72±2.42 8.72±1.23手術(shù)后 9.93±3.81a 86.53±4.73a 87.15±3.92a 86.83±4.43a 9.70±2.45 3.07±0.95a末次隨訪 9.22±2.43a 85.13±2.64a 86.45±2.86a 84.47±3.25a 8.61±1.87 2.86±0.87a

表4 對照組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角等比較（±s，n＝298）

表4 對照組手術(shù)前、后椎體高度、Cobb角等比較（±s，n＝298）

a：P＜0.05，與手術(shù)前比較。

時間 Cobb角（°）前緣（%）中央（%）VAS（分）15.24±4.38 68.25±5.43 71.36±4.47 7.76±1.23手術(shù)后 8.96±4.63a87.58±4.52a86.13±3.81a2.10±0.85a末次隨訪 9.54±2.83a85.38±2.83a85.47±2.39a1.35±0.97手術(shù)前a

3 討論

3.1 OVBF的治療現(xiàn)狀 OVCF由于椎體后緣高度正常，椎體后壁完整，無論采用椎體成形術(shù)還是PKP，其安全性和可行性均得到了大多數(shù)學者的認可[5]。而OVBF由于椎體前、后緣高度下降，椎體后壁程度不同的骨折，部分患者合并有椎間盤損傷，髓核突入到骨折椎體內(nèi)及存在椎間隙狹窄等。治療手段從保守治療到微創(chuàng)手術(shù)再到植骨融合內(nèi)固定[6-7]，沒有統(tǒng)一的標準。經(jīng)皮PKP治療OVCF可以矯正后凸畸形、穩(wěn)定椎體、即刻減輕疼痛。但對于無神經(jīng)癥狀的涉及前中柱的OVBF患者，很多學者認為如果應(yīng)用經(jīng)皮PKP治療，容易出現(xiàn)骨折塊進一步向椎管內(nèi)移位及骨水泥沿著破裂的椎體后方骨皮質(zhì)滲漏到椎管內(nèi)[2]。本文45例OVBF患者行PKP治療，臨床效果、椎體高度恢復(fù)及后凸畸形矯正顯著，能重建椎體前中柱恢復(fù)矢狀面平衡，椎管無明顯狹窄，骨水泥滲漏到椎管內(nèi)2例，未引起神經(jīng)癥狀。

3.2 骨水泥滲漏的解剖學基礎(chǔ)和滲漏分型 骨水泥滲漏的原因是多方面的，學者們更多注重的是骨折的程度，穿刺針、球囊的位置，骨水泥的黏稠度，注射時的壓力與速度等。對于椎體解剖學因素關(guān)注度相對較少，忽略了椎基靜脈及椎基靜脈孔的存在，由于它的存在使椎體后壁失去了阻擋骨水泥進入椎管的屏障，使脊髓與神經(jīng)根失去天然保護。椎基靜脈孔是位于椎體后壁，雙側(cè)椎弓根之間的皮質(zhì)缺損區(qū)，是椎基靜脈、動脈、神經(jīng)的通道，與椎體內(nèi)骨髓腔相通。椎基靜脈通過椎基靜脈孔進入椎管，是連接椎體中央靜脈與硬膜外靜脈叢的紐帶。趙興等[8]對胸腰段椎基靜脈孔CT影像學表現(xiàn)進行了描述，而且該研究認為它可能是腫瘤轉(zhuǎn)移、感染擴散的主要通道。到目前為止，對于椎體成形時出現(xiàn)的骨水泥滲漏的分型沒有統(tǒng)一的標準。按照滲漏的路徑，Yeom等[9]將其分成3型：椎基靜脈型（B-type）、節(jié)段靜脈型（S-type）和骨皮質(zhì)型（C-type）。

作者觀察脊柱OVBF影像資料及參考相關(guān)文獻發(fā)現(xiàn)：OVBF一般受傷暴力輕微，一般為A3.1型多見，后柱很少受累，以壓縮為主，骨折裂隙較小甚至不顯著，椎體后壁盡管有骨折，粉碎、移位較輕，椎管狹窄很少超過30%，后縱韌帶很少斷裂，骨折塊無翻轉(zhuǎn)。理論上由于骨折塊與骨折線存在，行PKP治療時球囊擴張推注骨水泥時出現(xiàn)椎體后緣的骨折塊移位及骨水泥沿著骨折線滲漏到椎管內(nèi)。本研究結(jié)果顯示，骨水泥向椎管內(nèi)滲漏并非經(jīng)破裂的椎體后壁原因可能是：（1）注射骨水泥時C-臂透視骨水泥到達椎體后1／5或出現(xiàn)滲漏時立即停止注射；（2）球囊擴張椎體內(nèi)骨空腔形成推注骨水泥時的低壓力；（3）本組患者大多在骨折后1個月以上手術(shù)，椎體內(nèi)血腫機化填滿骨折線，黏稠的骨水泥很難進入骨折線；（4）采用橫突-關(guān)節(jié)突入路球囊一般位于椎體中部，既能使椎體達到良好復(fù)位又離椎體后壁相對較遠，不破壞椎體后壁結(jié)構(gòu)及加重椎體后壁的損傷；（5）球囊擴張擠壓骨小梁后使骨空腔壁致密并且封閉骨折線；（6）球囊擴張后縱韌帶張力恢復(fù)阻止骨水泥進入椎管；（7）椎體高度恢復(fù)，骨折塊復(fù)位使骨折裂隙減??；（8）椎基靜脈孔及椎基靜脈的存在使椎體后壁失去阻止骨水泥進入椎管的天然屏障，骨髓腔及椎基靜脈孔均增大，并且遠大于骨折線，骨水泥更容易擴散；（9）椎體高度的恢復(fù)，增加了骨水泥的容納空間，減少滲漏。

本組患者均為不完全爆裂骨折，即上半部分和下半部分骨折，且椎體上半部分骨折占多數(shù)，上位椎間隙的滲漏率明顯高于下位椎間隙。說明椎間隙內(nèi)的滲漏與椎體終板損傷程度是一致的。球囊距離終板較近，球囊擴張時上終板及骨折線不易封閉，骨水泥容易順著終板骨折裂隙滲漏入椎間隙。終板破裂的原因是退變還是外傷有待進一步探討，趙鳳東等[10]認為同一椎體上終板的骨密度及骨礦物質(zhì)含量明顯低于下終板，而BMD與骨礦物質(zhì)水平和終板極限負荷呈正相關(guān)。對于骨質(zhì)疏松的患者骨礦物質(zhì)水平與BMD成比例的減少，所以上終板在輕微外傷就可能骨折。對于此型滲漏缺乏大量臨床資料證實會出現(xiàn)椎體間活動異常和疼痛等癥狀，是否會出現(xiàn)臨近椎體的骨折，學者觀點不一[11-14]，多數(shù)學者認為骨水泥滲漏到椎間盤后，會導(dǎo)致相鄰椎體的應(yīng)力集中而引起相鄰椎體骨折。也有學者認為不會出現(xiàn)臨近節(jié)段骨折，鄰近節(jié)段的骨折原因很多如骨折的節(jié)段、部位，骨質(zhì)疏松的程度，骨水泥填充的量、分布情況，治療方法，椎體高度恢復(fù)的程度，初次骨折的嚴重程度，后凸畸形的角度，患者的體質(zhì)量與年齡，術(shù)后患者的活動量等因素均有關(guān)，所以術(shù)后鄰近椎體再骨折是骨質(zhì)疏松的發(fā)展過程，還是骨水泥滲漏到椎間隙造成局部應(yīng)力增加、還是臨近椎體強化引起、還是幾個因素兼而有之，臨床研究和生物力學的研究至今都沒有得出一個令人滿意的答案。

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