手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練對(duì)伴肌緊張性發(fā)聲障礙聲帶息肉患者的療效分析*

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1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(天津　300211)

手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練對(duì)伴肌緊張性發(fā)聲障礙聲帶息肉患者的療效分析*

高曉葳1黃永望1劉麗燕1李超1牛俊濤1傅德慧1歐陽(yáng)杰1

1天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科(天津300211)

【摘要】目的探討手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練對(duì)伴肌緊張性發(fā)聲障礙聲帶息肉患者的療效。方法117例伴肌緊張性發(fā)聲障礙的聲帶息肉患者分為單純手術(shù)組(手術(shù)組，57例)和手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練組(聯(lián)合組，60例)，另隨機(jī)選取50例無(wú)嗓音疾患的正常人作為正常對(duì)照組。采用Xion聲學(xué)分析軟件對(duì)正常對(duì)照組及手術(shù)組、聯(lián)合組患者治療前后的嗓音基頻微擾(jitter)、振幅微擾(shimmer)、嗓音障礙指數(shù)(DSI)進(jìn)行測(cè)試并比較。結(jié)果手術(shù)組、聯(lián)合組治療后jitter和shimmer值均較治療前明顯降低，DSI明顯升高(P＜0.05)，而聯(lián)合組的jitter和shimmer值更低，DSI值更高(P＜0.05) ;手術(shù)組治療后的jitter和shimmer值高于正常組，DSI值低于正常組(P＜0.05) ;聯(lián)合組治療后jitter 和shimmer與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論喉顯微外科手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練有助于提高伴肌緊張性發(fā)聲障礙聲帶息肉患者手術(shù)后的嗓音質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】肌緊張性發(fā)聲障礙;聲帶息肉;嗓音訓(xùn)練;嗓音外科

*天津市衛(wèi)計(jì)委科技基金(2014KZ101)資助

【Key words】Muscle tension dysphonia; Vocal polyp; Voice therapy; Phonosurgery

聲帶息肉是嗓音疾病中的常見病和多發(fā)病，臨床上多采用嗓音顯微外科手術(shù)切除，有的患者術(shù)后嗓音質(zhì)量改善不顯著，且術(shù)后幾年內(nèi)易再次患聲帶息肉。肌緊張性發(fā)聲障礙(muscle tension dysphonia，MTD)是一種功能亢進(jìn)性發(fā)聲障礙，由喉或喉周的肌肉活動(dòng)不平衡引起，導(dǎo)致聲帶過(guò)度內(nèi)收、壓縮，或者弓形突出［1］。此類患者在說(shuō)話或唱歌時(shí)發(fā)聲困難或嗓音異常，但無(wú)明顯的喉及發(fā)聲器官的器質(zhì)性病變，或雖有器質(zhì)性病變卻與發(fā)聲異常程度不相稱，被認(rèn)為存在于多種嗓音疾病中。本研究以伴肌緊張性發(fā)聲障礙的聲帶息肉患者為研究對(duì)象，觀察手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練治療前后此類患者嗓音聲學(xué)分析指標(biāo)的變化，旨在為臨床治療伴肌緊張性發(fā)聲障礙的聲帶息肉患者提供參考。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年1月～2015年3月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的伴肌緊張性發(fā)聲障礙的聲帶息肉患者117例為研究對(duì)象，其中，男65例，女52例，年齡28～64歲，平均48.2± 8.7歲;入選標(biāo)準(zhǔn):均伴有MTD;單側(cè)聲帶息肉;息肉中等大小(直徑≤4 mm) ;息肉位于聲帶邊緣;均無(wú)吸煙史。在患者不知情的情況下，由嗓音訓(xùn)練師對(duì)其進(jìn)行是否具有嗓音訓(xùn)練依從性的評(píng)估后將其分為單純手術(shù)組(手術(shù)組)和手術(shù)聯(lián)合嗓音訓(xùn)練組(聯(lián)合組)。手術(shù)組僅接受喉顯微外科手術(shù)，共57例，其中，女25例，男32例，年齡31～64歲，平均49.6± 7.7歲，病程1～9個(gè)月，平均5.1±1.0個(gè)月;聯(lián)合組在喉顯微外科手術(shù)前和術(shù)后10天開始分別進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，共60例，女27例，男33例，年齡28～62歲，平均46.9±9.5歲，病程2～10個(gè)月，平均5.4± 1.2個(gè)月。術(shù)后均經(jīng)病理檢查確診。

根據(jù)頸部及電子喉鏡檢查結(jié)果進(jìn)行MTD的診斷，MTD患者發(fā)聲時(shí)頸部肌肉張力高，可伴有頸外靜脈怒張，頸根部增粗，喉結(jié)位置高于正常，觸診感震顫;電子喉鏡下見發(fā)聲時(shí)具有雙側(cè)聲帶邊緣互相擠壓、聲門后區(qū)可見間隙、室?guī)н^(guò)度內(nèi)收、喉前后擠壓、喉入口縮窄表現(xiàn)之一［2，3］。痙攣性發(fā)聲障礙與MTD的動(dòng)態(tài)喉鏡表現(xiàn)相似，前者在進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析時(shí)聲波圖形顯示典型的聲波中斷現(xiàn)象，以此排除痙攣性發(fā)聲障礙。

隨機(jī)選擇發(fā)聲正常、無(wú)肌緊張性發(fā)聲障礙病史、無(wú)咽喉疾病、無(wú)呼吸系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無(wú)吸煙史、經(jīng)電子喉鏡檢查聲帶外觀及運(yùn)動(dòng)正常的50例成年人作為正常對(duì)照組，年齡21～61歲，平均47.6± 9.2歲;男28例，女22例。

三組間性別和年齡的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2治療方法

1.2.1喉顯微外科手術(shù)所有的喉顯微外科手術(shù)均在全麻下由同一位耳鼻喉科醫(yī)生完成，手術(shù)醫(yī)生不知道患者的入組情況，手術(shù)目的是在切除聲帶息肉的基礎(chǔ)上，盡量保存聲帶的各層顯微結(jié)構(gòu)，避免損傷深層和造成聲帶表面收縮，以達(dá)到最小的粘膜損傷。術(shù)后所有患者絕對(duì)聲休7天，7天后允許患者以正常語(yǔ)調(diào)適當(dāng)發(fā)聲，但禁止吹口哨、清嗓、提舉重物和高強(qiáng)度的鍛煉。

1.2.2嗓音訓(xùn)練方法聯(lián)合組患者在手術(shù)前進(jìn)行兩次嗓音訓(xùn)練，術(shù)后第10天開始繼續(xù)進(jìn)行嗓音訓(xùn)練，每周三次，持續(xù)4周。嗓音訓(xùn)練包括兩方面，首先，嗓音衛(wèi)生保健教育，例如，注意聲休、多飲水、減少或避免對(duì)喉的刺激、減少嗓音濫用和“硬起音”發(fā)聲，降低發(fā)聲的響度和速度、避免持續(xù)性清嗓動(dòng)作和咳嗽。另一方面是針對(duì)MTD的訓(xùn)練，在腹式呼吸發(fā)音的基礎(chǔ)上進(jìn)行手法環(huán)喉治療(manual circumlaryngeal therapy，MCT)，MCT是一種用手法降低喉肌骨骼張力的技術(shù)，包括手法對(duì)舌骨、甲狀軟骨和整個(gè)喉肌張力的放松［4］，是治療MTD的一種有效的嗓音訓(xùn)練方法［5］。

MCT為單手操作，每次45分鐘，具體方法:舌骨:①用拇指和食指環(huán)繞舌骨，直至觸摸到舌骨大角的頂端;②輕輕壓住舌骨大角的頂端行循環(huán)按摩。甲狀軟骨:③自甲狀軟骨上切跡開始反復(fù)進(jìn)行循環(huán)按摩動(dòng)作;④甲狀軟骨后緣恰巧位于胸鎖乳突肌的中部，該動(dòng)作反復(fù)進(jìn)行。全喉:⑤手指從甲狀軟骨的上緣開始，沿著全喉向下按摩，同時(shí)，從側(cè)面按摩。進(jìn)行以上操作的同時(shí)，要注意患者的表情以觀察其是否不舒服或疼痛。同時(shí)讓患者持續(xù)發(fā)元音、單音節(jié)或者非常短的詞，注意觀察患者音質(zhì)變化，音質(zhì)好轉(zhuǎn)立刻提醒患者聽最佳的音質(zhì)(聽覺反饋)和感覺最適宜的音質(zhì)(本體感受反饋)，音質(zhì)改善提示肌張力降低。

1.3嗓音聲學(xué)分析方法采用德國(guó)Xion聲學(xué)分析軟件對(duì)正常對(duì)照組及手術(shù)組、聯(lián)合組患者治療前1天及術(shù)后1月進(jìn)行嗓音聲學(xué)分析。檢查時(shí)，受試者坐于安靜的檢查室內(nèi)，話筒與口距離30 cm，發(fā)平穩(wěn)舒適的胸聲區(qū)元音/a/，持續(xù)3 s，記錄基頻微擾(jitter)及振幅微擾(shimmer) ;之后，對(duì)受試者進(jìn)行音域測(cè)試，獲得最高基頻(Fhigh)和最小音量值(Ilow)，在音域測(cè)量的基礎(chǔ)上，測(cè)試受試者最長(zhǎng)發(fā)聲時(shí)間(MPT)，嗓音障礙指數(shù)(DSI)值在測(cè)試結(jié)束后經(jīng)計(jì)算自動(dòng)獲得，其計(jì)算公式為: DSI=0.13 MPT+ 0.005 3 Fhigh-0.26 Ilow-1.18 jitter (%)+ 12.4，該值正值越大，其聲嘶程度越輕，越是負(fù)值，其嘶啞程度越重。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。三組之間性別、年齡的比較采用多個(gè)獨(dú)立樣本比較的χ2檢驗(yàn);組內(nèi)及兩組之間嗓音分析結(jié)果的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)及兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

由表1可見，手術(shù)組和聯(lián)合組治療前jitter、shimmer和DSI值差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組治療后jitter和shimmer值均明顯降低，DSI均明顯升高(均為P＜0.05) ;但聯(lián)合組治療后的jitter和shimmer值較手術(shù)組更低，DSI值更高(P＜0.05) ;手術(shù)組治療后的jitter和shimmer值高于正常對(duì)照組，DSI值低于正常對(duì)照組(P＜0.05) ;聯(lián)合組治療后與正常對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1　手術(shù)組、聯(lián)合組及正常對(duì)照組嗓音聲學(xué)分析結(jié)果(珋x±s)

3　討論

MTD與發(fā)音時(shí)異常增高的肌張力有關(guān)［6］，異常的肌張力模式(muscle tension patterns，MTPs)是指聲門及聲門上區(qū)肌肉異常收縮引致的不良發(fā)聲行為模式［7］。MTPs作為一種發(fā)聲模式存在于多種嗓音疾病中，但其是疾病發(fā)生的原因還是代償?shù)慕Y(jié)果尚存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為［8］，MTPs起源于適應(yīng)性的代償行為，因此，異常的生物力學(xué)可能是聲門關(guān)閉不全的一種代償結(jié)果，而不是其原因，也就是說(shuō)機(jī)體為了代償聲帶良性增生性病變引起的發(fā)聲障礙，自我調(diào)節(jié)形成一種異常的肌張力模式，從而最終造成MTD。亦有學(xué)者認(rèn)為，長(zhǎng)期、嚴(yán)重的MTD會(huì)引起聲帶表面黏膜的損傷，形成聲帶病變［9］。

文中結(jié)果顯示，手術(shù)組和聯(lián)合組治療后jitter、shimmer、DSI值比較有差異，且手術(shù)組治療后jitter、shimmer值高于正常組，DSI值低于正常組(P＜0. 05)，而聯(lián)合組治療后與正常組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢姡瑔渭兪中g(shù)切除聲帶息肉尚不能解決因MTD引起的嗓音障礙，需要聯(lián)合嗓音訓(xùn)練，才能更顯著地提高其嗓音質(zhì)量，使嗓音恢復(fù)正常。曾有學(xué)者［10］在喉顯微外科手術(shù)前后評(píng)估260例良性聲帶病變(聲帶小結(jié)、息肉和囊腫)患者M(jìn)TD的伴隨情況，文中描述MTD的四種特性，包括:①喉的對(duì)稱性障礙;②聲門區(qū)的側(cè)向收縮;③聲門上區(qū)的側(cè)向收縮;④聲門上區(qū)的前后向收縮;該研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前近90%的患者存在至少一種MTD的特性，術(shù)后無(wú)嗓音障礙癥狀的患者中約74%的病例存在至少一種MTD的特性?？梢?，僅通過(guò)外科手術(shù)不足以充分解決MTD，需要輔以發(fā)聲訓(xùn)練以獲取最好的效果。本研究結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)于伴有肌緊張性發(fā)聲障礙的聲帶良性增生性病變患者，手術(shù)前、后需進(jìn)行有針對(duì)性的嗓音訓(xùn)練，有利于改善其嗓音質(zhì)量。

在因嗓音疾患就診的患者中大約有10%～40%的患者有MTD［11］，但臨床上對(duì)該病的診治未引起足夠重視。大部分患者對(duì)術(shù)后仍存在的MTD引起的嗓音障礙缺乏認(rèn)識(shí)，期望聲帶息肉切除后聲嘶即可好轉(zhuǎn)，對(duì)手術(shù)療效的期望值過(guò)高。本研究結(jié)果說(shuō)明，對(duì)伴MTD的聲帶息肉患者，手術(shù)切除聲帶息肉后，還需進(jìn)行有針對(duì)性的發(fā)聲訓(xùn)練，嗓音才會(huì)恢復(fù)至正常。因此，對(duì)此類患者，術(shù)前術(shù)后應(yīng)詳細(xì)告知并鼓勵(lì)患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練，以利于改善嗓音質(zhì)量。另外，聲帶息肉患者術(shù)前、術(shù)后嗓音訓(xùn)練可以為術(shù)后建立正確的發(fā)聲方式，利于患者恢復(fù)正常的嗓音功能，對(duì)防止再發(fā)生此類疾病也是十分必要的［12，13］，故針對(duì)這類患者應(yīng)該在術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行嗓音訓(xùn)練。

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(2015-04-13收稿)

(本文編輯周濤)

·臨床研究·

The Effects of Phonosurgery Combined with Voice Therapy for Vocal Polyps Accompanied with Muscle Tension Dysphonia

Gao Xiaowei，Huang Yongwang，Liu Liyan，Li Chao，Niu Juntao，F(xiàn)u Dehui，Ouyang Jie
(Department of Otorhinolaryngology，the Second Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin，300211，China)

【Abstract】Objective To evaluate the effects of phonosurgery combined with voice therapy in patients with vocal polyps accompanied with muscle tension dysphonia (MTD).Methods The study retrospectively enrolled 117 patients with a diagnosis of vocal polyps accompanied with MTD.All the patients were divided into two groups according to the different remedies: the surgery group (n=57)，and the combination group (n=60).The Xion acoustic analysis was carried out on the two groups before and after therapy.We compared the results in each group，the results of post-therapy between two groups，and that of post-therapy with the control group(n=50).The acoustic parameters were jitter percent (jitter)，shimmer percent (shimmer)，dysphonia severity index (DSI).Results The results obtained in the study showed that all the voice analysis parameters were significantly improved after therapy in both the surgery group and combination group(P ＜0.05).Jitter and shimmer in post-therapeutic outcome of the combination group were lower than those of in surgery group，and DSI was even higher(P＜0.05).Jitter and shimmer in post-therapeutic outcome of surgery group were higher than those of in normal group，and DSI was lower than those of in normal group(P＜0.05).But there were no clinically significant differences in post-therapeutic outcomes of combination group compared with control group(P＞0.05).Conclusion As for vocal polyps accompanied with MTD，successful phonosurgical treatment and voice therapy can improve patients’voice quality.

通訊作者:黃永望(Email: ywhuanghss@163.com)

作者簡(jiǎn)介:高曉葳，女，天津人，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士，主要研究方向?yàn)樯ひ粞哉Z(yǔ)醫(yī)學(xué)。

【中圖分類號(hào)】R767.92

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1006-7299(2015) 06-0585-04

DOI:10.3969/j.issn.1006-7299.2015.06.005

網(wǎng)絡(luò)出版時(shí)間:2015-07-01 08: 54

網(wǎng)絡(luò)出版地址: http://www.cnki.net/kcms/detail/42.1391.R.20150701.0854.001.html