128層螺旋CT在胰腺癌診斷中的價(jià)值

高文+郭會(huì)清+何志坤

[摘要] 目的 探討128層螺旋CT三期動(dòng)態(tài)掃描及圖像后處理技術(shù)運(yùn)用在胰腺癌診斷及手術(shù)評(píng)估中的價(jià)值。 方法回顧性分析我院2010～2013年13例經(jīng)手術(shù)、病理、臨床證實(shí)的胰腺癌CT掃描方式及CT征象、影像診斷與臨床結(jié)果對(duì)比，從而分析128層螺旋三期動(dòng)態(tài)掃描方法運(yùn)用及圖像后處理技術(shù)對(duì)胰腺癌的診斷價(jià)值。 結(jié)果 全部13例患者均進(jìn)行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描。13例患者腫瘤位于胰頭及鉤突部9例、胰頸部2例、體尾部2例。平掃等密度7例、稍低或低密度6例。1 例病灶包埋腸系膜上動(dòng)脈。5例可見(jiàn)主胰管擴(kuò)張、2例見(jiàn)雙管征。2例見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大2例。合并轉(zhuǎn)移瘤2例。5例手術(shù)證實(shí)，8例臨床證實(shí)。 結(jié)論 128層螺旋CT三期動(dòng)態(tài)掃描及圖像后處理技術(shù)運(yùn)用結(jié)合可提高胰腺癌診斷準(zhǔn)確率及手術(shù)評(píng)估中的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 胰腺癌；三期動(dòng)態(tài)掃描

[中圖分類號(hào)] R735.9；R814.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0096-03

[Abstract] Objective To investigate the application value of 128-slice spiral CT three-stage dynamic scanning and image post-processing techniques for the diagnosis and surgical evaluation of pancreatic cancer. Methods The CT scanning modes， CT signs， imaging diagnosis and clinical results of 13 patients with pancreatic cancer confirmed by surgical， pathological and clinical results in our hospital from 2010 to 2013 were analyzed retrospectively. The diagnostic value of 128-slice spiral three-stage dynamic scanning modes and imaging post-processing techniques for pancreatic cancer was analyzed. Results All 13 patients received three-stage dynamic enhancement scanning. Of the 13 patients， 9 patients had tumor located in pancreatic head and unciform process， 2 patients in pancreatic neck and 7 patients in body and tail. Seven patients showed equidensity and 6 patients showed slightly low or low density in plain scan. One patient had superior mesenteric artery embedded by lesion. Main pancreatic duct expansion was observed in 5 patients and double duct sign was observed in 2 patients. Intrahepatic and extrahepatic bile duct dilation was observed in 2 patients. Para-aortic lymph node enlargement was observed in 2 patients. Complicating metastatic tumor was observed in 2 patients. Five patients were confirmed surgically and 8 patients were confirmed clinically. Conclusion The combined application of 128-slice spiral CT three-stage dynamic scanning and image post-processing techniques can improve the diagnostic accuracy for pancreatic cancer and the value for surgical evaluation.

[Key words] Pancreatic cancer； Three-dynamic scan

胰腺癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，預(yù)后差、死亡率高、五年生存率低[1]。提高生存率、改善預(yù)后的關(guān)鍵是盡量早發(fā)現(xiàn)、明確病變性質(zhì)和范圍以及病變和周圍組織、血管的解剖關(guān)系，從而選擇科學(xué)、合理的治療方案。作者選擇我院2010～2013年期間13例經(jīng)手術(shù)、病理、臨床證實(shí)的胰腺癌進(jìn)行影像診斷與臨床結(jié)果對(duì)比，分析128層螺旋三期動(dòng)態(tài)掃描方法運(yùn)用的價(jià)值及胰腺癌的CT征象、圖像后處理技術(shù)對(duì)胰腺癌的診斷、治療價(jià)值，旨在提高胰腺癌診斷水平，給臨床診治提供更多信息。

1 資料與方法

1.1臨床資料

收集我院近期13例行CT檢查的胰腺癌患者，其中男8例、女5例。年齡41～71歲，平均61.2歲。主要臨床表現(xiàn)有中上腹疼痛、消瘦、乏力、黃疸。

1.2 掃描方法

檢查前禁食8 h、掃描前30 min口服1.5%碘水500 mL、采用128層西門(mén)子螺旋CT行胰腺平掃+胰腺三期動(dòng)態(tài)掃描。掃描時(shí)間為動(dòng)脈期30 s、胰腺期45 s、門(mén)脈期75 s。高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.5 mL/s注射，掃描完成后在工作站重建、后處理。

2 結(jié)果

全部13例患者均行三期動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，腫瘤位于胰頭及鉤突部9例、胰頸部2例、體尾部2例。直接征象：腫塊平掃等密度7例、稍低或低密度6例。增強(qiáng)后13例病灶出現(xiàn)了不同程度的不均勻強(qiáng)化。邊緣模糊、中心低密度[2]。動(dòng)脈期低密度病灶與動(dòng)脈血管對(duì)比顯示佳。胰腺期病灶顯示清楚。門(mén)靜脈期肝臟增強(qiáng)明顯，發(fā)現(xiàn)合并轉(zhuǎn)移瘤2例。間接征象：胰腺輪廓明顯改變11例。3例病灶與周圍血管分界不清，其中1 例動(dòng)脈期可見(jiàn)病灶包埋腸系膜上動(dòng)脈。5例可見(jiàn)主胰管擴(kuò)張、2例見(jiàn)雙管征。2例見(jiàn)肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)腫大2例。5例手術(shù)證實(shí)，8例臨床證實(shí)。

3 討論

3.1 掃描方法

胰腺周圍主動(dòng)脈強(qiáng)化到峰值平均時(shí)間為30 s。胰腺實(shí)質(zhì)增強(qiáng)平均時(shí)間40 s。肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)峰值時(shí)間60 s[3]。動(dòng)脈期對(duì)腹主動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈顯示最好，可較好評(píng)估動(dòng)脈血管受侵狀況，可清楚顯示腫瘤與動(dòng)脈血管位置關(guān)系、對(duì)評(píng)估手術(shù)方案有價(jià)值。胰腺期：胰腺癌為少血供腫瘤[4]。胰腺腫瘤與實(shí)質(zhì)在此期密度差最大，可較好觀察腫瘤大小、形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)，與胰腺組織關(guān)系，有利于胰腺癌檢出。此期門(mén)靜脈、腸系膜上靜脈、下腔靜脈都得到最佳強(qiáng)化，可較好顯示胰周靜脈受侵情況，是否有瘤栓。門(mén)靜脈期肝臟實(shí)質(zhì)增強(qiáng)最佳，60～80 s的平臺(tái)期持續(xù)強(qiáng)化有利于肝轉(zhuǎn)移瘤檢出。對(duì)胰腺周圍臟器病變能夠很好地觀察。128層CT掃描速度快，可以在一次檢查中多期掃描，而動(dòng)脈期、胰腺期、門(mén)靜脈期三期掃描各具優(yōu)勢(shì)[5-6]。為了提高胰腺癌檢出率，我院常規(guī)進(jìn)行動(dòng)脈期、胰腺期、門(mén)靜脈期三期掃描，如果從節(jié)省醫(yī)療資源、降低患者輻射、提高工作效率的角度上來(lái)說(shuō)，也可常規(guī)采用胰腺期和門(mén)靜脈期雙期掃描。

3.2 CT表現(xiàn)

胰腺癌源于胰腺的腺管和腺泡，形成質(zhì)硬、邊界不清的腫塊。大多數(shù)癌腫周圍有炎性改變，致使腫瘤邊界不清[7]。其主要特點(diǎn)：乏血供腫瘤、圍管性浸潤(rùn)。少血供是指胰腺腫瘤相對(duì)于正常胰腺組織為少血供組織。增強(qiáng)掃描可提高腫瘤檢出率，胰腺期掃描腫瘤為相對(duì)低密度。腫瘤與胰腺組織對(duì)比最好，胰腺癌浸潤(rùn)生長(zhǎng)，可累及胰管、膽管下端及十二指腸乳頭部。胰腺癌最易經(jīng)淋巴路轉(zhuǎn)移到主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。CT表現(xiàn)有：胰腺出現(xiàn)局部腫大、輪廓改變比例失調(diào)，增強(qiáng)后密度對(duì)比明顯，腫塊呈相對(duì)低密度（圖1）。胰腺周圍脂肪層消失，胰管、膽管擴(kuò)張。腫塊侵犯周圍血管，胰腺癌很容易侵犯胰周脂肪和血管。胰腺癌腫瘤侵犯血管的直接征象為血管受侵犯甚至被包埋、管壁欠規(guī)整、血管內(nèi)栓子顯示；間接征象為側(cè)支循環(huán)血管擴(kuò)張、脾增大、梗死，淋巴轉(zhuǎn)移[8]，多期相CT圖像結(jié)合更清楚觀察腫瘤大小、部位、形態(tài)、血供及與周圍的關(guān)系等，特別是腫瘤對(duì)血管的侵犯程度判斷尤為重要。胰腺癌能否切除主要根據(jù)胰周血管受累情況而定[9-10]（圖2）。動(dòng)脈和靜脈受侵對(duì)是否可手術(shù)切除的判斷是不一樣的，動(dòng)脈（如腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈、肝動(dòng)脈、脾動(dòng)脈等） 受累，手術(shù)切除不可能，而孤立的小分支受累，則不妨礙手術(shù)切除，靜脈只有發(fā)生癌栓形成或靜脈腔閉塞時(shí)，才認(rèn)為手術(shù)不可切除，孤立的脾靜脈受累可同時(shí)行脾切除術(shù)[11]。

3.3 后處理技術(shù)應(yīng)用

西門(mén)子128層螺旋CT可進(jìn)行多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容積重建（VR）和最大密度投影（MIP）等多種后處理方式工作。MPR 和CPR及VR 是經(jīng)常使用的三種后處理方式。VR具有直觀、整體感、立體感強(qiáng)、而且能夠從不同角度發(fā)現(xiàn)相關(guān)血管受侵犯情況等特點(diǎn)，但對(duì)微小病變顯示不足。MPR、CPR用于展示胰腺癌任意平面、曲面的結(jié)構(gòu)，可比較直觀地顯示胰腺癌腫與周圍臟器、血管及組織的關(guān)系[12]。CPR可以直觀顯示胰腺全貌、把扭曲的結(jié)構(gòu)沿著其長(zhǎng)軸顯示，適合胰腺、胰膽管和周圍血管的觀察，對(duì)腫瘤切除的可能性作出評(píng)價(jià)，MDCT曲面重建可以顯示擴(kuò)張的分支胰管與主胰管的交通（圖3），作者認(rèn)為曲面重建可以取得與磁共振胰膽管成像（MRCP）一樣的診斷效果。MIP 則主要顯示血管腔內(nèi)的情況[13-14]，對(duì)血管內(nèi)瘤栓顯示更直觀。有關(guān)報(bào)道：采用軸位圖像和多種后處理方式相結(jié)合的方法對(duì)胰腺癌侵犯血管的評(píng)價(jià)精確度達(dá)90%以上。平掃加三期增強(qiáng)掃描以及后處理方式結(jié)合綜合診斷，可以提高診斷率，并提供更多、更直觀相關(guān)信息，為臨床診斷、治療、改善預(yù)后提供更多幫助[15]。

綜上，128層螺旋三期動(dòng)態(tài)掃描方法運(yùn)用及圖像后處理技術(shù)對(duì)胰腺癌的診斷具有較高的敏感性、特異性，可有效評(píng)估胰腺癌手術(shù)的可能性[16]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王永川，魏麗娟，劉俊田，等. 發(fā)達(dá)與發(fā)展中國(guó)家癌癥發(fā)病率與死亡率的比較與分析[J]. 中國(guó)腫瘤臨床，2012，39（10）：679-682.

[2] 楊勇，徐建. 16例慢性胰腺炎誤診為胰腺癌CT征象分析及文獻(xiàn)回顧[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2011，27（1）：76-79.

[3] 李卉. 多層螺旋CT胰腺檢查：多期增強(qiáng)掃描的最佳延遲時(shí)間研究[J]. 中華放射學(xué)雜志，2004，38（3）：287-290.

[4] Loyer EM，David CL，Dubrow RA，et al. Vascular involvement in pancreatic adenocarcinoma：Reassessment by thin-section CT[J]. Abdominal Imaging，1996， 21：202.

[5] Lu DS，Reber HA，Krasny RM，et al. Local staging of pancreatic cancer：Criteria for unresectability of major vessels as revealed by pancreatic-phase，thin-section helical CT[J].Am J Roentgenol，1997，168（6）：1439-1443.

[6] Vargas R，Nino Murcia M，Trueblood W，et al. MDCT in pancreatic adenocarcinoma：Prediction of vascular invasion and resectability using a multiphasic technique with curved planar reformations[J]. Am J Roentgenol，2004，182（2）：419-425.

[7] 雷立昌，陳建宇. 能譜CT的臨床應(yīng)用與研究[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2013，29（1）：146-149.

[8] 玄飛，丁玉芹，何德明. 胰腺腺泡細(xì)胞癌的CT和MRI診斷[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2014，30（7）：1150-1153.

[9] 金國(guó)峰，陳克敏，張寶元. 胰腺實(shí)性-假乳頭狀瘤的多層螺旋CT診斷[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2012，18（2）：133-138.

[10] 司安創(chuàng)，楊曉春，龐紅艷. 胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤的CT表現(xiàn)[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（2）：228-231.

[11] 李秀濤，羅振東，李春生，等. 128層螺旋CT在診斷肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生中的應(yīng)用[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2014， 30（4）：703-704.

[12] 馮美瓊，李慶明. 多排螺旋CT頭頸部血管成像掃描技術(shù)的應(yīng)用[J]. 醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（10）：68-70.

[13] 趙靜，郭慶樂(lè)，劉景旺，等. 多排螺旋CT胰膽管三維成像與MR膽胰管成像對(duì)胰膽管梗阻性疾病診斷的對(duì)照觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（3）：577-580.

[14] 胡明華，張追陽(yáng)，王東，等. 最小強(qiáng)度投影在胰腺低密度腫瘤中的應(yīng)用價(jià)值[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2009，25（4）：501-504.

[15] 肖晶晶，楊學(xué)華，高劍波，等. 64排螺旋CT曲面重組技術(shù)對(duì)膽管梗阻的診斷價(jià)值[J]. 放射學(xué)實(shí)踐，2010，25（4）：420-422.

[16] 梁萍，方華盛，陳更瑞，等. MSCT最小密度投影聯(lián)合曲面重建胰膽管成像對(duì)壺腹部周圍癌的診斷價(jià)值[J]. 實(shí)用放射學(xué)雜志，2013，29（1）：45-48.

（收稿日期：2014-12-02）