輸尿管軟鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎盞結(jié)石的療效分析

諶暢鵬

[摘要] 目的 通過(guò)比較輸尿管軟鏡及微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療腎盞結(jié)石臨床療效，從而探索更好的手術(shù)方式。方法 選擇2010年5月～2014年5月我院泌尿外科收治的腎盞結(jié)石患者125 例，其中輸尿管軟鏡組52例，微創(chuàng)組73例，比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和碎石成功率。 結(jié)果 直徑≤2 cm的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間均顯著少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.511、5.914、6.207，P<0.05）；對(duì)于直徑>2 cm 的腎臟中、下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間亦均顯著少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.914、6.207，P<0.05）；而直徑>2 cm的腎臟上盞結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間略少于微創(chuàng)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.127，P>0.05）；直徑>2 cm 的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組碎石成功率均顯著高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.961、4.012、3.249，P<0.05）；對(duì)于直徑≤2 cm 的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組碎石成功率也均顯著高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.284、3.967、3.740，P<0.05）。 結(jié)論 采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≤2 cm的任何部位的腎盞結(jié)石以及直徑>2 cm腎臟中、下盞結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短、碎石成功率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腎盞結(jié)石；輸尿管軟鏡碎石術(shù)；微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R699 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）04-0008-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy of flexible ureteroscope and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy in treatment of calyx stones， thus to explore a better surgical approach. Methods 125 cases with calyx stones were selected from urology in our hospital during the period from May 2010 to May 2014， with 52 cases in ureter soft lens group， 73 cases in minimally invasive group. The operation time， the success rate of lithotripsy between the two groups were compared. Results Diameter≤2 cm in various parts of calyx stones， the operative time of the ureteral soft lens group was significantly less than that in the minimally invasive group （t=7.511，5.914， 6.207，P<0.05）； for diameter>2 cm kidney stones， calyx calculi under， the operative time of the ureteral soft lens group were significantly less than that in the minimally invasive group （t=5.914， 6.207， P<0.05）. Diameter > 2 cm renal calyx calculi， the operative time of the ureteral soft lens group was less than that in the minimally invasive group （t=1.127， P>0.05）； For diameter>2 cm in various parts of calyx stones， the gravel success rate of the ureteral soft lens group was significantly higher than that in the minimally invasive group（χ2=3.961， 4.012， 3.249， P<0.05）； For diameter≤2 cm in various parts of calyx stones， the gravel success rate of the ureteral soft lens group was significantly higher than that in the minimally invasive group （χ2=3.284， 3.967， 3.740， P<0.05）. Conclusion Percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy in treatment of diameter≤2 cm in any part of the calyx calculi have a shorter operative time and higher gravel success rate， which is worth of clinical application and promotion.

[Key words] Calyx stones； Flexible ureteroscope lithotripsy； Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy with holmium laser lithotripsy

腎結(jié)石是指發(fā)生在腎盞、腎盂、腎盂與輸尿管連接部位的結(jié)石，多數(shù)位于腎盂腎盞內(nèi)，腎實(shí)質(zhì)的結(jié)石較為少見[1]。腎盞結(jié)石患者通常表現(xiàn)為脊肋角、腰部、上腹部的陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，鏡下血尿或肉眼血尿、尿內(nèi)偶爾混有砂粒或小結(jié)石、尿路阻塞和感染，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[2]。腎盞結(jié)石的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)患者的全身情況、結(jié)石部位、結(jié)石大小、結(jié)石成分、有無(wú)梗阻、感染、積水、腎實(shí)質(zhì)損害程度以及結(jié)石復(fù)發(fā)趨勢(shì)等來(lái)制訂治療方案。對(duì)于結(jié)石較小、沒有腎臟積水及其他并發(fā)癥，估計(jì)結(jié)石可自行排出的患者，一般先行中西醫(yī)結(jié)合治療。對(duì)于治療后結(jié)石仍未排出者，應(yīng)采取其他方法及時(shí)給予治療，以保護(hù)腎功能，常見的方法有體外沖擊波碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等，對(duì)于一些結(jié)石較大者建議采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)給予治療，而結(jié)石直徑較小的腎盞結(jié)石患者，目前尚無(wú)明確的最佳療法[3]。本研究連續(xù)選擇2010年5月～2014年5月我院泌尿外科收治的腎盞結(jié)石患者125 例，比較不同手術(shù)方式的手術(shù)時(shí)間和碎石成功率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本研究連續(xù)選擇2010年5月～2014年5月我院泌尿外科收治的腎盞結(jié)石患者125 例，所有患者均有不同程度的疼痛或局部梗阻癥狀，且未給予其他治療措施，經(jīng) B超確診為腎盞結(jié)石。其中接受輸尿管軟鏡碎石治療者52例（即輸尿管軟鏡組），男31例，女21例；年齡19～58歲，平均（43.64±6.12）歲；上盞結(jié)石14例，中盞結(jié)石26例，下盞結(jié)石12 例。采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石治療者73 例（即微創(chuàng)組），男46例，女27例；年齡18～61歲，平均（44.53±5.92）歲；上盞結(jié)石16例，中盞結(jié)石39例，下盞結(jié)石18例。兩組患者的年齡、性別、結(jié)石部位等一般資料比較均未見顯著性差異（P>0.05），資料均衡可比。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者及其家屬均知情同意。

1.2 治療方法

1.2.1 輸尿管軟鏡組 均采用輸尿管軟鏡碎石治療，具體操作：首先給予患者腰麻及連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，取截石位，待麻醉成功后立即向患側(cè)輸尿管置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，然后經(jīng)其形成的通道置入輸尿管軟鏡，經(jīng)過(guò)尿道、膀胱插入輸尿管，將輸尿管結(jié)石或腎臟結(jié)石擊碎取出置入輸尿管軟鏡擴(kuò)張鞘，經(jīng)通道放入輸尿管軟鏡并伸至腎盂，鏡下確認(rèn)腎盞結(jié)石后，采用鈥激光進(jìn)行激光碎石，碎石功率為10～20 W，并灌注沖洗。

1.2.2 微創(chuàng)組 均采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)治療，具體操作：首先給予患者腰麻及連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉，取截石位，待麻醉成功后在B超指引下行經(jīng)皮腎臟穿刺，如有少量尿液滴出則表示穿刺成功可繼續(xù)下一步操作，即經(jīng)穿刺部位置入輸尿管導(dǎo)絲，擴(kuò)張穿刺通道，置入輸尿管鏡，行鈥激光碎石，碎石功率設(shè)置為60 W，并灌注沖洗。兩組患者在碎石術(shù)后均給予超聲檢查，若無(wú)結(jié)石殘留則拔除輸尿管鏡，術(shù)后留置引流管3周后拔除，隨時(shí)觀察患者尿液中有無(wú)結(jié)石排出，每周行B超檢查是否有結(jié)石殘留情況。

1.3療效評(píng)定[4]

術(shù)后1 個(gè)月腹部平片檢查顯示無(wú)結(jié)石殘留或結(jié)石直徑不足3 mm 且患者無(wú)臨床癥狀為碎石成功。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間和碎石成功率。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

均由SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)數(shù)資料和計(jì)量資料的組間比較分別采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間比較

直徑≤2 cm的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間均顯著少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.511、5.914、6.207，P<0.05）；對(duì)于直徑>2 cm 的腎臟中、下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間亦均顯著少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.914、6.207，P<0.05）；而直徑>2 cm的腎臟上盞結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間略少于微創(chuàng)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.127，P>0.05）。見表1。

2.2兩組碎石成功率比較

直徑>2 cm 的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組碎石成功率均顯著高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.961、4.012、3.249，P<0.05）；對(duì)于直徑≤2 cm 的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組碎石成功率也均顯著高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.284、3.967、3.740，P<0.05），見表2。

3討論

腎盞結(jié)石是指腎盞中形成的固體塊狀物，可造成管腔梗阻，影響尿液排出，從而產(chǎn)生疼痛、出血或感染等癥狀[5]。腎盂腎盞內(nèi)的小結(jié)石可隨體位移動(dòng)，較大結(jié)石其形態(tài)與所在腔道形態(tài)一致，可表現(xiàn)為典型的鹿角形或珊瑚形。有時(shí)結(jié)石可充滿整個(gè)腎盂腎盞而類似腎盂造影的表現(xiàn)。

治療腎盞結(jié)石常見的方法有體外沖擊波碎石術(shù)、微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等[6]。微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(shù)俗稱“打洞取石”，即通過(guò)腰部開0.5 cm左右的切口，建立取石通道，置入腎鏡，通過(guò)超聲氣壓彈道碎石機(jī)或鈥激光碎石機(jī)進(jìn)行碎石。但由于腎鏡硬而直，在腎臟內(nèi)部無(wú)法轉(zhuǎn)換方向，因此無(wú)法取出部分腎內(nèi)結(jié)石[7]；另外，在處理一些輸尿管上段結(jié)石上，可能術(shù)中發(fā)生結(jié)石上移到腎內(nèi)的情況，患者需要進(jìn)一步做體外震波碎石加重腎臟損傷，效果不甚理想。

隨著社會(huì)的發(fā)展和科技的進(jìn)步，輸尿管軟鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生且被用于治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石。由于輸尿管軟鏡本身可在腎內(nèi)大幅度轉(zhuǎn)換方向，可順利通過(guò)人體自然腔道，處理泌尿系統(tǒng)結(jié)石，是目前2 cm以下腎結(jié)石的主要處理方法[8]，但也有許多2 cm以上結(jié)石通過(guò)輸尿管軟鏡碎石成功的病例。此外，對(duì)于一些特殊病例，如孤立腎、馬蹄腎、出血傾向、脊柱畸形、腎功能不全、碘過(guò)敏、稀有血型等的結(jié)石患者，輸尿管軟鏡也有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[9，10]。本研究結(jié)果顯示直徑≤2 cm的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間均顯著少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.511、5.914、6.207，P<0.05）；對(duì)于直徑>2 cm 的腎臟中、下盞結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間亦均顯著少于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.914、6.207，P<0.05）；而直徑>2 cm的腎臟上盞結(jié)石，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間略少于微創(chuàng)組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.127，P>0.05）；直徑>2 cm 的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組碎石成功率均顯著高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.961、4.012、3.249，P<0.05）；對(duì)于直徑≤2 cm 的腎盞各部位結(jié)石，輸尿管軟鏡組碎石成功率也均顯著高于微創(chuàng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.284、3.967、3.740，P<0.05）。與相關(guān)研究結(jié)果一致[11]。

綜上所述，采用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)治療直徑≤2 cm的任何部位的腎盞結(jié)石以及直徑>2 cm腎臟中、下盞結(jié)石，手術(shù)時(shí)間短、碎石成功率高，值得臨床應(yīng)用推廣。

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（收稿日期：2014-09-26）