社區(qū)健康檔案在糖尿病防治管理中的應用

潘細玉

摘 要：在4年間通過建立該社區(qū)8800名居民健康檔案，對社區(qū)事務(wù)全部實行信息化網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控管理，從而可以隨時掌握居民的基本情況和健康狀況，評價社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平，進而為解決居民健康問題提供了科學的依據(jù)，同時也有效地提高了社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的各項工作效率。通過合理利用健康檔案信息有利于社區(qū)糖尿病防治和管理，提高社區(qū)居民的身體健康質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：健康檔案 信息 糖尿病防治 管理

中圖分類號：R587 文獻標識碼：A 文章編號：1674-098X（2014）12（c）-0164-01

2010年至今我站已對8800名社區(qū)居民統(tǒng)一建立健康檔案，在做好原始信息的采集及錄入的同時，利用健康檔案信息，做好社區(qū)糖尿病防治管理工作。

1 資料來源方法

在建立健康檔案過程中，通過對社區(qū)居民既往史、家族史的詢問，從體檢狀況、健康咨詢、生活方式等方面了解居民健康狀況。

1.1 居民健康檔案的建立方式

通過居民到社區(qū)門診就診情況來收集社區(qū)內(nèi)居民檔案。本轄區(qū)內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，在對社區(qū)居民進行服務(wù)時，就要有工作人員對其建立居民健康檔案，并由診治醫(yī)生根據(jù)每位居民的主要健康問題以及衛(wèi)生服務(wù)需要，進行相應的記錄。

定期為社區(qū)內(nèi)的居民進行健康體檢，社區(qū)衛(wèi)生工作人員可以通過疾病篩查、健康體檢等多種方式建立健康檔案。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組織醫(yī)護人員在居民家中或工作現(xiàn)場為轄區(qū)內(nèi)居民進行一次健康體檢，根據(jù)其主要健康問題和衛(wèi)生服務(wù)需要填寫相應記錄，并將體檢結(jié)果錄入健康檔案。

應該利用工作上的便利條件，走訪社區(qū)居民，通過入戶調(diào)查，詳細了解居民的健康情況。要將這項工作落實到人，專人專訪，完成該項工作。將通過走訪入戶了解的信息作為前兩種檔案建立的補充，做到“人人有檔案，戶戶落不下”。

1.2 糖尿病人來源方式

通過健康檔案核心表，查找記錄在既往史部分有確診糖尿病的對象、在各級醫(yī)院新近確診的糖尿病患者以及在社區(qū)居民普查過程中發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者。

2 糖尿病病人的管理

2.1 糖尿病系統(tǒng)管理措施

建立糖尿病檔案，對每位糖尿病患者建立?？?，并進行健康調(diào)查，每季度測血糖后記錄在冊。對每位糖尿病患者建立糖尿病隨訪表，按級別分冊登錄。

2.2 強化糖尿病患者的管理，對社區(qū)內(nèi)的所有糖尿病患者進行分類干預

根據(jù)患者的患病情況分別安排隨訪時間。對于血糖控制的很好，沒有新發(fā)并發(fā)癥或者是原發(fā)并發(fā)癥沒有加重的輕癥狀患者，可以減少隨訪次數(shù)，預約進行下一次隨訪時間；對第一次出現(xiàn)血糖控制不滿意的2周隨訪；對那些重癥的患者，包括持續(xù)血糖控制不滿意、藥物不良反應難以控制、出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥加重等，建議患者轉(zhuǎn)診治療，并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況，及時了解病情變化[1]。

2.3 根據(jù)血糖控制情況，每年調(diào)整分級管理級別

3 糖尿病防治干預措施

3.1 對患者進行心理護理

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝性疾病，而且是一種終身性疾病，病程很長。所以在治療上要到正規(guī)的醫(yī)院，在?？漆t(yī)務(wù)人員指導下，做到長期、正規(guī)、合理、科學、因人而宜的綜合治療。因此在漫長的病程中，患者在各種治療及各種系統(tǒng)并發(fā)癥的壓力下，很容易產(chǎn)生心理恐懼、抗拒治療，甚至出現(xiàn)煩躁、抑郁、多疑、焦慮等情緒，這時護理人員應該根據(jù)患者的特殊反應，制定對患者更有針對性的護理方案，如針對患者不同時期的不同反應對其進行耐心的溝通、開導，同時通過患者家屬了解患者的心理特點及生活習性，以便及時進行更有效的心理引導，讓患者得到更大的心理安慰，保持良好的心理狀態(tài)，使患者增強自信心，更好地積極地配合醫(yī)生治療。

3.2 對患者進行行為護理

3.2.1 個體教育

讓他們了解該病的基礎(chǔ)知識：怎樣更好地預防、控制低血糖，正確注射胰島素、正確服用降糖藥的方法，了解血糖的正常值和波動范圍，認識及時檢測血糖的重要意義與價值，并制定適合自身的飲食、運動計劃，以及適宜的心理調(diào)控方法。

3.2.2 飲食指導

為了利于患者減輕葡萄糖的吸收，增加胰島素的釋放，防止并發(fā)癥，患者應該了解飲食控制對病情控制的重要性，做到少食多餐，一般分配為1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。

3.2.3 用藥指導

不論是口服降糖藥還是胰島素注射液，其劑量和類型都應嚴格遵照醫(yī)生制定的治療方案，根據(jù)病情做到因人而宜、科學規(guī)范的用藥，切忌隨意自行減量或者加量。胰島素注射部位，首選腹部，其次為手臂上部的外側(cè)、大腿前部及外側(cè)，應避免原形硬結(jié)及皮膚破潰處的注射。另外，患者應隨身備有食物，體力不支或者出現(xiàn)出現(xiàn)臉色發(fā)白、心悸、頭暈、出汗、手足發(fā)麻、顫抖等癥狀，就應立即進食[2]糖果或糖水10～15 g，并立即停止運動，臥床休息。

3.2.4 運動療法指導

糖尿病患者可根據(jù)自身的興趣愛好和條件選擇不同的有氧運動，需要注意的是要掌握好運動的速度和幅度，如運動中出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、心悸等情況應該立刻停止行動，就地休息，并且隨時攜帶巧克力、餅干、糖果等食物，及時補充糖分的攝入，防止低血糖的發(fā)生。正確的運動方式不僅能控制體重，減少胰島素或降糖藥的劑量，促使糖代謝，還能提高胰島素在周圍組織中的敏感性，控制血糖，減少并發(fā)癥。

4 社區(qū)健康檔案信息對糖尿病管理的作用

4.1 健康檔案信息管理

在社區(qū)責任醫(yī)生團隊管理的基礎(chǔ)上，各社區(qū)配有一名健康管理人員，健康管理人員的工作職責是在責任醫(yī)生團隊化管理的基礎(chǔ)上強化對患者的個體化行為干預，為達到提高治療的效果，讓患者不斷改變不良的行為，提高對糖尿病病情的重視和認知，減少并控制糖尿病情。

4.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變

實施健康檔案信息管理工作，需要頻繁地與每個患者溝通，與他們共同制定和調(diào)整管理計劃。調(diào)動患者參與的積極性和自信心，并努力執(zhí)行，使患者在循序漸進的過程中達到管理的目標，同時為了讓患者更好地理解和接受，應建立良好的醫(yī)患關(guān)系，適當加大對其生活方式的干預，增強居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的認識和理解。

由此得出，將個體化的疾病管理和廣泛型的健康認知教育結(jié)合起來，糖尿病患者健康檔案信息管理不僅為社區(qū)糖尿病的管理開發(fā)了一條道路，也為社區(qū)其他慢性病的管理探明了一條方向和行之有效的方法。

參考文獻

[1] 張琳，劉新，寧艷花，等.社區(qū)老年高血壓患者自我效能與自我管理行為的相關(guān)性研究[J].中國老年學雜志，2011（12）：2286-2288.

[2] 李工，王素梅.高血壓患者的自我管理防范[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19（5）：710-712.endprint