右胸三切口與左胸二切口入路手術(shù)治療胸中段食管鱗癌效果對(duì)比

王培松，劉漢杰，竇輝，尹成棟，彭忠民(東阿縣人民醫(yī)院，山東東阿500；山東省立醫(yī)院)

右胸三切口與左胸二切口入路手術(shù)治療胸中段食管鱗癌效果對(duì)比

王培松1，劉漢杰1，竇輝1，尹成棟1，彭忠民2(1東阿縣人民醫(yī)院，山東東阿252200；2山東省立醫(yī)院)

摘要：目的比較右胸三切口、左胸二切口入路行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術(shù)治療胸中段食管鱗癌的效果。方法接受手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查證實(shí)為胸中段食管鱗癌的患者97例，均行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術(shù)，其中55例采用右胸三切口入路(三切口組)，42例采用左胸二切口入路(二切口組)。對(duì)比兩組淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)、切緣癌殘留情況、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)后首日胸腔引流量、胸腔總引流量、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后生存期。結(jié)果三切口組腫瘤完整切除54例(98.2%)、切緣陽(yáng)性0例，二切口組腫瘤完整切除40例(95.5%)、切緣陽(yáng)性0例，兩組相比，P均>0.05。三切口組清掃淋巴結(jié)990個(gè)，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性236個(gè)(23.8%)；二切口組清掃淋巴結(jié)504個(gè)，其中陽(yáng)性63個(gè)(12.5%)，兩組相比，P<0.05。三切口組手術(shù)時(shí)間較二切口組延長(zhǎng)，失血量較二切口組增多(P均<0.05)。三切口組肺部感染、心律失常發(fā)生率高于二切口組(P均<0.05)。三切口組中位生存時(shí)間為54.75個(gè)月、5年生存率為45.5%，二切口組分別為30.33個(gè)月、21.4%，兩組相比，P均<0.05。結(jié)論右胸三切口入路行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術(shù)治療胸中段食管鱗癌淋巴結(jié)清掃更方便、徹底，術(shù)后5年生存率高；但對(duì)于肥胖患者，尤其年齡較大、心肺功能較差者，宜選左胸二切口入路。

關(guān)鍵詞：食管腫瘤；食管鱗狀細(xì)胞癌；手術(shù)徑路

食管癌是臨床常見(jiàn)的惡性腫瘤，治療首選方法是外科手術(shù)，選擇合理的手術(shù)方式是降低切緣癌殘留率、提高腫瘤切除率、徹底清掃淋巴結(jié)，最終達(dá)到根治的關(guān)鍵[1]。從腫瘤學(xué)角度出發(fā)，食管癌大部切除并頸、胸、腹三野淋巴結(jié)清掃是最佳的手術(shù)方式，但由于其潛在的手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，一直未被廣泛推廣。2006年12月～2008年12月，我們分別采用右胸三切口、左胸二切口入路行食管癌切除并胃食管頸部吻合手術(shù)治療胸中段食管鱗癌，現(xiàn)對(duì)比分析兩種方法的效果，并報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料行手術(shù)治療并經(jīng)病理檢查證實(shí)為胸中段食管鱗癌的患者97例，其中采用右胸三切口入路55例(三切口組)，男40例，女15例；年齡35～82歲，平均58.01歲；TNM分期Ⅰ期2例、Ⅱ期25例、Ⅲ期28例。采用左胸二切口入路42例(二切口組)，男8例，女34例；年齡39～91歲，平均61.50歲；TNM分期Ⅰ期6例、Ⅱ期12例、Ⅲ期24例。兩組性別、年齡、TNM分期相比，P均>0.05。所有患者術(shù)前均未行放化療；術(shù)前行頭顱MRI、胸部CT及腹部超聲等檢查，排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；圍術(shù)期血壓及血糖均控制良好。

1.2手術(shù)方法三切口組患者氣管插管全麻成功后，取平臥位，右胸墊高45°；由右胸前外側(cè)經(jīng)第4肋間切口(15 cm)入胸，結(jié)扎、切斷奇靜脈弓，探查胸腔情況，游離腫瘤及胸段食管，清掃食管旁、縱隔、胸廓入口喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)； 經(jīng)上腹正中切口(10 cm)進(jìn)入腹腔，常規(guī)游離胃大、小彎，范圍下至幽門(mén)、上至賁門(mén)上食管，保留胃網(wǎng)膜右動(dòng)、靜脈及其血管弓，清掃腹腔胃周、賁門(mén)旁等淋巴結(jié)；用切割縫合器將胃裁成管狀胃；擴(kuò)大食管裂孔至3～4橫指；做右側(cè)頸部斜切口(3～5 cm)，游離頸段食管并清掃頸部淋巴結(jié)，切除大部食管，將管狀胃經(jīng)右側(cè)胸腔牽引至頸部與食管吻合，胃壁與胸頂胸膜行數(shù)針固定縫合。二切口組麻醉成功后，取右側(cè)臥位；由左胸后外側(cè)經(jīng)第6肋間切口(20 cm)入胸，游離腫瘤及胸段食管，手指鈍性分離主動(dòng)脈弓后、弓上食管至左鎖骨上方，清掃食管旁淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)；于肝脾之間切開(kāi)膈肌，將胃游離，清掃胃左血管周?chē)馨徒Y(jié)與賁門(mén)淋巴結(jié)，并將賁門(mén)部封閉；取左頸部切口(3～5 cm)，行食管—胃頸部吻合術(shù)。

1.3觀察項(xiàng)目①手術(shù)情況：淋巴結(jié)清掃數(shù)、切緣癌殘留情況、手術(shù)時(shí)間、失血量。②術(shù)后情況：胸腔引流量(術(shù)后首日引流量及總引流量)、胸腔引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。③術(shù)后并發(fā)癥情況。④生存情況：兩組均接受5年定期電話隨訪，計(jì)算5年生存率。

2結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后情況三切口組腫瘤完整切除54例(98.2%)，切緣陽(yáng)性0例；腫瘤侵及主動(dòng)脈1例，僅行腫瘤部分切除。二切口組腫瘤完整切除40例(95.5%)、切緣陽(yáng)性0例；腫瘤侵及主動(dòng)脈2例，無(wú)法切除，僅行探查。兩組相比，P均>0.05。三切口組清掃淋巴結(jié)990個(gè)，其中轉(zhuǎn)淋巴結(jié)移陽(yáng)性236個(gè)(23.8%)；二切口組清掃淋巴結(jié)504個(gè)，其中陽(yáng)性63個(gè)(12.5%)；兩組相比，P<0.05。三切口組手術(shù)時(shí)間較二切口組延長(zhǎng)，失血量較二切口組增多(P均<0.05)。詳見(jiàn)表1。

±s)

注：與二切口組相比，*P<0.05。2.2并發(fā)癥情況三切口組術(shù)后發(fā)生頸部吻合口瘺3例(死亡1例)、肺不張3例、肺部感染12例、切口感染3例、呼吸功能衰竭1例(死亡1例)、乳糜胸3例、喉返神經(jīng)損傷3例、胃排空障礙2例、心律失常16例、心肌梗死1例；二切口組分別為2、1、3、1、0、1、1、1、5、0例，無(wú)死亡者；三切口組肺部感染、心律失常發(fā)生率高于二切口組(P均<0.05)。

2.3術(shù)后生存情況患者均隨訪5年，失訪13例。三切口組中位生存時(shí)間為54.75個(gè)月、5年生存率為45.5%，二切口組分別為30.33個(gè)月、21.4%，兩組相比，P均<0.05。

3討論

提高患者的長(zhǎng)期生存率是食管癌手術(shù)選擇手術(shù)方式時(shí)優(yōu)先考慮的問(wèn)題。目前胸中段食管癌手術(shù)入路的選擇常根據(jù)影像學(xué)檢查所示腫瘤位置及其侵犯的淋巴結(jié)范圍判斷。胸中段食管癌的手術(shù)方式一般可采用經(jīng)左胸胃食管主動(dòng)脈弓上吻合或頸部吻合、經(jīng)右胸胃食管胸內(nèi)吻合或三切口頸部吻合。左胸切口入路是目前國(guó)內(nèi)大多數(shù)術(shù)者較常用的手術(shù)入路，手術(shù)時(shí)間短，不需加腹部切口，故創(chuàng)傷相對(duì)較小[2]，但因切開(kāi)膈肌，對(duì)呼吸功能有一定損害，且不利于腹腔淋巴結(jié)清掃。經(jīng)右胸切口入路手術(shù)可提供更加開(kāi)闊的手術(shù)視野，有利于腫瘤切除及淋巴結(jié)清掃。Barreto等[3]認(rèn)為右胸入路比左胸入路手術(shù)創(chuàng)傷大，但回顧性隊(duì)列研究[4]并未發(fā)現(xiàn)食管癌不同徑路手術(shù)的圍術(shù)期并發(fā)癥、患者病死率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果顯示，兩組腫瘤完整切除率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，三切口手術(shù)較兩切口手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，失血量增多，因全身炎癥反應(yīng)誘發(fā)心律失常及肺部感染幾率相對(duì)較高。因此，對(duì)于有吸煙史者、心肺功能較差的患者，宜選左胸二切口入路。

食管癌手術(shù)治療的目的是對(duì)原發(fā)腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶行徹底切除，并使受累的其他組織及淋巴結(jié)完全性切除[5]。經(jīng)右胸切口入路手術(shù)完整切除率更高，徹底的淋巴結(jié)清掃可明顯改善患者預(yù)后[6]。對(duì)于淋巴結(jié)陽(yáng)性的患者，更多學(xué)者[8～10]指出經(jīng)右胸切口入路可切除更多的淋巴結(jié)，有助于延長(zhǎng)早期及進(jìn)展期食管癌患者的生存期。經(jīng)右胸切口入路能在直視下游離中上段食管，完全暴露全縱隔，可對(duì)上縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行有效清掃，手術(shù)清掃的淋巴結(jié)陽(yáng)性率高于左側(cè)切口入路[11,12]。本研究結(jié)果證實(shí)了上述結(jié)論。我們體會(huì)，右胸切口入路手術(shù)有利于腹腔淋巴結(jié)清掃，尤其是腹腔動(dòng)脈及胃左動(dòng)脈旁淋巴結(jié)，5年生存率也高于左胸入路者。另有研究表明，胸段食管癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也占相當(dāng)大的比例[13]，有喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于無(wú)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者[14]。因此，有選擇地進(jìn)行三野淋巴結(jié)清掃對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。

目前對(duì)于食管癌經(jīng)右胸三野淋巴結(jié)清掃的爭(zhēng)議較多，主要問(wèn)題是并發(fā)癥發(fā)生率較高，如喉返神經(jīng)損傷。喉返神經(jīng)損傷主要發(fā)生于右上縱隔喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃過(guò)程，以及游離頸段食管并清掃食管氣管旁溝淋巴結(jié)操作中，應(yīng)首先游離喉返神經(jīng)，辨清其位置再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。本研究中兩組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)右胸入路進(jìn)行系統(tǒng)的淋巴結(jié)清掃是安全的。關(guān)于頸部吻合與胸內(nèi)吻合的爭(zhēng)議也較多。食管癌具有多點(diǎn)起源和各段之間存在跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移生物學(xué)特性，如手術(shù)切除長(zhǎng)度不足，可導(dǎo)致保留段食管腫瘤局部復(fù)發(fā)。本研究中兩組均接受胸中段食管癌行頸部吻合術(shù)，均完整切除腫瘤，同時(shí)術(shù)中盡可能地對(duì)胃滋養(yǎng)血管及大網(wǎng)膜進(jìn)行保留，吻合口瘺發(fā)生率較低。

結(jié)合本研究結(jié)果，我們認(rèn)為，經(jīng)右胸切口入路手術(shù)治療胸中段食管鱗癌，比左胸切口入路更便于淋巴結(jié)徹底清掃，患者術(shù)后5年生存率高。但右胸切口入路需要開(kāi)腹，可能存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、出血多、并發(fā)癥相對(duì)較多的弊端。因此，對(duì)于肥胖患者，以及年齡較大、心肺功能較差者，宜選左胸二切口入路。

參考文獻(xiàn)：

[1] Shimada H, Matsubara H, Okazumi S, et al. Improved surgical results in thoracic esophageal squamous cell carcinoma: a 40-year analysis of 792 patients [J]. J Gastrointest Surg, 2008,12(3):518-526.

[2] Rice TW, Rusch VW, Ishwaran H, et al. Cancer of the esophagus and esophagogastric junction: data-driven staging for the seventh edition of the American Joint Committee on Cancer/International Union Against Cancer Cancer Staging Manuals[J]. Cancer, 2010,116(16): 3763-3773.

[3] Barreto JC， Posner MC. Transhiatal versus transthoracic esophagectomy for esophageal cancer[J]. World J Gastroenterol， 2010，16(30)：3804-3810.

[4] Boshier PR, Anderson O, Hanna GB. Transthoracic versus transhiatal esophagectomy for the treatment of esophagogastric cancer: a meta-analysis[J].Ann Surg, 2011,254(6):894-906.

[5] Schomas DA, Quevedo JF, Donahue JM, et al. The prognostie importance of pathologically involved celisc node metastases in node-positive patients with carcinoma of the distal esophagus of gastroesophageal junction：a surgical series from the Mayo Clinic[J]. Dis Esophagus, 2010,23(2):232-239.

[6] Rizk NP, Ishwaran H, Rice TW, et al. Optimum lymphadenectomy for esophageal cancer[J]. Ann Surg, 2010,251(1):46-50.

[7] Omloo JM, Law SY, Launois B, et al. Short and long-term advantages of transhiatal and transthoracic oesophageal cancer resection[J]. Eur J Surg Oncol, 2009,35(8):793-797.

[8] Bollschweiler E, Baldus SE, Schroder W, et al. Staging of esophageal carcinoma: length of tumor and number of involved regional lymph nodes. Are these independent prognostic factors[J]. J Surg Oncol, 2006,94(5):355-363.

[9] Peyre CG, Hagen JA, DeMeester SR, et al. The number of lymph nodes removed predicts survival in esophageal cancer: an international study on the impact of extent of surgical resection[J]. Ann Surg, 2008,248(4):549-556.

[10] Bogoevski D, Onken F, Koenig A, et al. Is it time for a new TNM classication in esophageal carcinoma[J]. Ann Surg, 2008,247(4):633-641.

[11] 顧雅佳，王玖華，相加慶，等.CT觀察胸段食管癌氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床意義探討[J].中華放射學(xué)雜志，2002，36(2)：973-976.

[12] 祝淑釵，宋長(zhǎng)亮，劉志坤,等.食管癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移術(shù)前CT掃描與術(shù)后病理診斷一致性研究[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2011，20(1):28-31.

[13] Hsu PK, Huang CS, Wang BY, et al. The prognostic value of the number of negative lymph nodes in esophageal cancer patients after transthoracic resection[J].Ann Thorac Surg, 2013,96(3):995-1001.

[14] 李成林，王雅棣，韓春程，等.食管癌縱隔喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2012，21(4):340-342.

(收稿日期：2014-11-19)

通信作者：彭忠民

中圖分類(lèi)號(hào)：R735.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)02-0084-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.02.034