心肌淀粉樣變性4例臨床特點分析

薛楓，蔣廷波，周亞峰，孫云娟(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

心肌淀粉樣變性4例臨床特點分析

薛楓，蔣廷波，周亞峰，孫云娟(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院，江蘇蘇州215006)

摘要：目的探討心肌淀粉樣變性的臨床特點及其診治方法。方法對確診的4例心肌淀粉樣變性患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果 4例臨床表現(xiàn)均以充血性心衰、心律失常、低血壓為主；均出現(xiàn)血清N末端B型利鈉肽原水平增高，3例出現(xiàn)肝腎功能異常，1例行血尿輕鏈水平檢查出現(xiàn)增高。4例心電圖均為低電壓表現(xiàn)，心臟超聲均表現(xiàn)為左室壁增厚。4例腹壁脂肪組織活檢剛果紅染色均為陽性。1例行硼替佐米及地塞米松化療者第1療程結(jié)束后復(fù)查血輕鏈水平降至正常，其余3例未行化療者均于就診后4～8個月死亡。結(jié)論心肌淀粉樣變性具有特征性的心電圖和心臟超聲表現(xiàn)，脂肪組織病理檢查可確診。應(yīng)主要針對淀粉樣變性進行治療。

關(guān)鍵詞：心?。坏矸蹣幼?；心力衰竭；心電圖；心臟超聲

淀粉樣變性是指不溶性的纖維蛋白沉積于組織或器官的細胞外基質(zhì)，導(dǎo)致器官結(jié)構(gòu)和功能損害的疾病，好發(fā)于心臟、肝臟、腎臟、胃腸道、神經(jīng)組織等；累及心肌時稱為心肌淀粉樣變性。心肌淀粉樣變性臨床表現(xiàn)復(fù)雜且缺乏特異性，可造成診斷的延誤，病死率較高[1]。2012年2月～2014年4月，我科收治了4例心肌淀粉樣變性患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，總結(jié)其診斷及治療特點，以提高對該病的認識。

1臨床資料

1.1基本資料 4例患者中男2例、女2例，年齡47～73歲、平均58歲，病程1個月～2年。主要以呼吸困難、尿少、水腫、暈厥、低血壓等表現(xiàn)就診；合并心律失常3例，其中陣發(fā)性房顫1例、間歇性Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯1例、間歇性竇性停搏1例。1例有高血壓病史，余3例無心血管疾病史。4例患者曾分別被誤診為肺栓塞、腎病綜合征、高血壓性心臟病及肥厚性心肌病。

1.2實驗室檢查4例患者血清N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)水平均明顯升高。血清心肌肌鈣蛋白I(cTnI)水平輕度升高2例，肝腎功能異常3例，尿蛋白陽性3例。1例患者行血免疫固定電泳和尿本周氏電泳均發(fā)現(xiàn)λ型輕鏈，血游離輕鏈定量檢測示λ型輕鏈>168 mg/L，κ型輕鏈12.5 mg/L。其骨髓涂片和活檢未發(fā)現(xiàn)異常。3例行轉(zhuǎn)甲狀腺素蛋白(TTR)基因檢測，均為陰性。根據(jù)NT-proBNP(臨界值為332 pg/mL)和cTnI(臨界值為0.035 ng/mL)進行分期(Ⅰ期為低危，指兩者均小于臨界值；Ⅱ期為中危，指兩者之一超出臨界值；Ⅲ期為高危，指兩者均超出臨界值)，本組中Ⅱ期和Ⅲ期各2例。

1.3其他輔助檢查心電圖檢查均表現(xiàn)為低QRS波、低電壓(肢體導(dǎo)聯(lián)≤0.5 mv或胸導(dǎo)聯(lián)≤1.0 mv)。心臟超聲檢查示所有患者均存在左房增大、左室壁增厚，3例同時存在右房增大及左室射血分數(shù)下降。2例患者行心臟核磁共振檢查(CMR)，均顯示左室普遍增厚，以室間隔為主，左室心內(nèi)膜下延遲強化(見圖1)。

注：A為左室普遍增厚，以室間隔為主(矢狀面)；B為左室心內(nèi)膜下延遲強化(矢狀面)。

圖11例心肌淀粉樣變性患者心臟CMR圖像

1.4腹壁脂肪組織病理檢查患者取平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，于下腹部局麻后切皮，取皮下脂肪組織2塊后局部縫合。所取組織迅速放置于4%甲醛溶液中固定，經(jīng)常規(guī)脫水、石蠟包埋后切片行剛果紅染色。4例患者此檢查結(jié)果均為陽性。

1.5治療及預(yù)后診斷明確后4例患者均停用洋地黃類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑。針對心衰的治療以利尿劑為主。2例患者因心衰嚴重無法接受針對淀粉樣變性的化療，1例因經(jīng)濟原因拒絕化療，這3例患者均于就診后4～8個月死亡，死亡原因為猝死2例、心衰加重1例。1例接受化療的患者給予硼替佐米及地塞米松治療(PD方案：硼替佐米1.3 mg/m2，第1、4、8、11天靜脈注射；地塞米松40 mg/d，第1～4天分2次靜脈滴注)，每三周為1個療程。于第1療程結(jié)束后復(fù)查血輕鏈水平降至正常，NT-proBNP<100 pg/mL，行心臟超聲檢查示左室壁厚度減少2 mm。治療兩個療程后患者病情穩(wěn)定，行自體干細胞移植。

2討論

根據(jù)沉積蛋白的不同，臨床上將淀粉樣變性分為：①原發(fā)性：出現(xiàn)免疫球蛋白輕鏈在病變組織內(nèi)沉積，90%的患者血清游離輕鏈增高，以λ型輕鏈更明顯[2]。此型90%的患者可出現(xiàn)心臟受累導(dǎo)致心肌淀粉樣變性[3]；②遺傳性：由于TTR基因突變致TTR變體沉積；③老年性：野生型TTR沉積，病情進展較慢；④繼發(fā)性：血清淀粉樣蛋白A沉積，很少累及心臟；⑤單純心房性：心房利鈉肽沉積，腹壁脂肪活檢剛果紅染色為陰性。心肌淀粉樣變性預(yù)后較差，原發(fā)性未經(jīng)治療者平均生存期不到6個月。早期明確診斷是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。早期針對淀粉樣變性治療以抑制淀粉樣物質(zhì)的沉積，可使患者的平均生存期超過5年。本組1例血清輕鏈濃度增高(排除多發(fā)性骨髓瘤)，其余3例未行該項檢查。4例腹壁脂肪活檢剛果紅染色為陽性的3例行TTR基因檢測結(jié)果均為陰性。4例中3例于就診后數(shù)月死亡。故根據(jù)檢查結(jié)果和病情特點考慮均為原發(fā)性心肌淀粉樣變性。

心肌淀粉樣變性的主要臨床表現(xiàn)為充血性心力衰竭，以右心衰癥狀如外周水腫、淤血性肝腫大、頸靜脈壓增高等較明顯，可伴有不同程度的呼吸困難。40%的患者有體位性低血壓[4]。患者可出現(xiàn)多種類型的心律失常，以心房顫動、傳導(dǎo)阻滯多見?；颊叱Ｒ虻脱獕夯蛐穆墒С０l(fā)生暈厥。除與心臟相關(guān)的臨床表現(xiàn)外，患者還可出現(xiàn)其他臟器損害表現(xiàn)如蛋白尿、腎功能不全、肝功能異常、巨舌、腸功能紊亂、腕管綜合征等。本組病例中所有的患者均有呼吸困難、低血壓，3例存在外周水腫、心律失常與暈厥，3例存在肝功能及腎功能不全，與心肌淀粉樣變性的表現(xiàn)相符。

心肌淀粉樣變性的診斷要結(jié)合心電圖、心臟超聲、CMR等，確診需依據(jù)病理檢查。90%的心肌淀粉樣變性患者存在心電圖異常表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為QRS波低電壓及胸導(dǎo)聯(lián)假性梗死波形。25%的患者可同時出現(xiàn)以上2種表現(xiàn)[5]。該病心臟超聲檢查的特點為：左室壁增厚(>12 mm)；心肌回聲增強；左室不大；左室射血分數(shù)>50%；左室舒張功能障礙；左右心房擴大，瓣葉增厚，心包積液。本組病例中所有患者心臟超聲均顯示左室壁增厚，但心電圖不表現(xiàn)為左室高電壓，反而為低電壓。出現(xiàn)這種矛盾的現(xiàn)象常提示心肌淀粉樣變性，應(yīng)行進一步檢查。CMR提供的信息與心臟超聲基本相似，但其可重復(fù)性好，組織分辨率更高；能顯示出淀粉樣變性特征性的延遲強化，有助于與肥厚性心肌病的鑒別[6]。診斷淀粉樣變性的金指標是心內(nèi)膜心肌活檢剛果紅染色陽性，但心內(nèi)膜心肌活檢是有創(chuàng)檢查且具有一定的風險，臨床不易開展。目前臨床上常取心外組織如腹壁脂肪、直腸黏膜、腎臟組織行剛果紅染色以輔助判斷淀粉樣變性的情況。若患者經(jīng)心臟超聲及CMR證實存在無法解釋的左心室肥厚，且心外組織剛果紅染色陽性，則不行心內(nèi)膜心肌活檢也可以確診心肌淀粉樣變性[7]。本組4例患者均經(jīng)腹壁脂肪組織病理檢查確診。

心肌淀粉樣變性的治療主要包括抑制心衰及抑制淀粉樣物質(zhì)產(chǎn)生。腎素血管緊張素抑制劑及β受體阻滯劑為治療心衰的兩類常用藥物，但臨床發(fā)現(xiàn)其用于心肌淀粉樣變性患者會加重低血壓(尤其是前者)，其原因在于淀粉樣變性導(dǎo)致自主神經(jīng)病變時有賴于血管緊張素維持一定的血管張力。本組3例患者均在診斷未明確時針對心衰應(yīng)用了上述藥物治療，均出現(xiàn)了低血壓。洋地黃類強心劑與心肌中淀粉樣物質(zhì)結(jié)合后不易清除，從而導(dǎo)致洋地黃中毒，僅需在患者出現(xiàn)快速心房顫動時在嚴密監(jiān)護下小劑量使用。對于此病緩解心衰癥狀的關(guān)鍵藥物是利尿劑[1]。自1984年以來陸續(xù)有報道心臟移植用于心肌淀粉樣變性伴心衰的治療，但療效不如其他心臟疾病，其原因在于淀粉樣物質(zhì)對移植心臟的損害。因此抑制淀粉樣物質(zhì)的產(chǎn)生是治療本病的關(guān)鍵。

對于原發(fā)性心肌淀粉樣變性可以采用大劑量馬法蘭或硼替佐米聯(lián)合自體干細胞移植作為一線治療，但采取該療法的患者必須符合以下條件：年齡<65歲、累及臟器<2個、左室射血分數(shù)>45%、NT-proBNP<35 pg/mL、cTnI <0.1 μg/L、肌酐清除率≥50 mL/min和收縮壓>90 mmHg[8]。不適合該療法的患者可以僅用針對克隆性漿細胞的化療來抑制免疫球蛋白輕鏈的生成，常用方案有地塞米松聯(lián)合馬法蘭或地塞米松聯(lián)合硼替佐米，后者不良反應(yīng)較少且療效最佳[9]。治療有效的表現(xiàn)為[10]：血或尿輕鏈水平下降≥50%；心臟室間隔厚度減少2 mm，左室射血分數(shù)增加20%，血清NT-proBNP水平下降>30%；24 h尿蛋白下降50%(排除肌酐清除率下降>25%或血清肌酐增加≥0.5 mg/dL者)；影像學(xué)檢查表明肝臟縮小2 cm，異常的血清堿性磷酸酶水平下降50%。本組惟一接受化療的患者由于暫時不適合行自體干細胞移植而接受了PD方案，第一療程結(jié)束后復(fù)查血輕鏈濃度降至正常，血清NT-proBNP<100 pg/mL，心臟室間隔厚度減少了2 mm，說明該方案治療有效。

綜上所述，心肌淀粉樣變性具有特征性的心電圖和心臟超聲表現(xiàn)，結(jié)合脂肪組織病理檢查可確診該病。明確診斷后應(yīng)主要針對淀粉樣變性進行治療。

參考文獻：

[1] Banypersad SM, Moon JC, Whelan C, et al. Updates in cardiac amyloidosis: a review[J]. J Am Heart Assoc, 2012,1(2):e000364.

[2] Lachmann HJ, Gallimore R, Gillmore JD, et al. Outcome in systemic AL amyloidosis in relation to changes in concentration of circulating free immunoglobulin light chains following chemotherapy[J]. Br J Haematol, 2003,122(1):78-84.

[3] Selvanayagam JB, Hawkins PN, Paul B, et al. Evaluation and management of the cardiac amyloidosis[J]. J Am Coll Cardiol, 2007,50(2):2101-2110.

[4] Dubrey SW, Cha K, Anderson J, et al. The clinical features of immunoglobulin light-chain (AL) amyloidosis with heart involvement[J]. QJM, 1998,91(2):141-157.

[5] Mohty D, Damy T, Cosnay P, et al. Cardiac amyloidosis: updates in diagnosis and management[J]. Arch Cardiovasc Dis, 2013,106(10):528-540.

[6] Halwani O, Delgado DH. Cardiac amyloidosis: an approach to diagnosis and management[J]. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2010,8(7):1007-1013.

[7] Murtagh B, Hammill SC, Gertz MA, et al. Electrocardio- graphic findings in primary systemic amyloidosis and biopsy-proven cardiac involvement[J]. Am J Cardiol, 2005,95(4):535-537.

[8] Syed IS, Glockner JF, Feng D, et al. Role of cardiac magnetic resonance imaging in the detection of cardiac amyloidosis[J]. JACC Cardiovasc Imaging, 2010,3(2):155-164.

[9] Guy CD, Jones CK. Abdominal fat pad aspiration biopsy for tissue confirmation of systemic amyloidosis: specificity, positive predictive value, and diagnostic pitfalls[J]. Diagn Cytopathol, 2001,24(3):181-185.

[10] Dispenzieri A, Gertz MA, Kyle RA, et al. Serum cardiac troponins and N-terminal pro-brain natriuretic peptide: a staging system for primary systemic amyloidosis[J]. J Clin Oncol, 2004,22(18):3751-3757.

(收稿日期：2014-11-30)

中圖分類號：R542.2；R364.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0092-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.036