帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛在全麻大容量肺灌洗術(shù)中的應(yīng)用

劉艷軍，袁華平，余相地，鐘宇，肖楊(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003)

帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛在全麻大容量肺灌洗術(shù)中的應(yīng)用

劉艷軍，袁華平，余相地，鐘宇，肖楊(三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，湖北宜昌443003)

摘要：目的探討帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛對氣管插管全身麻醉患者麻醉效果的影響。方法 將 100例塵肺患者隨機(jī)分為帕瑞昔布組及對照組，每組50例。兩組均于氣管插管全麻下行大容量單肺灌洗術(shù)。帕瑞昔布組于誘導(dǎo)前20 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg，對照組靜脈注射等量生理鹽水。比較兩組手術(shù)時間、術(shù)后蘇醒時間、蘇醒期平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)的變化及蘇醒期躁動發(fā)生率、術(shù)后24 h咽喉痛發(fā)生率。結(jié)果 兩組手術(shù)時間、蘇醒時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。帕瑞昔布組蘇醒期MAP、HR均低于對照組(P<0.05)，帕瑞昔布組蘇醒期躁動發(fā)生率及術(shù)后24 h咽喉痛發(fā)生率均低于對照組(P均<0.05)。結(jié)論帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可抑制全麻患者術(shù)后蘇醒期躁動，降低術(shù)后24 h咽喉痛的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：帕瑞昔布；大容量肺灌洗；氣管插管，全身麻醉；蘇醒期躁動；咽喉疼痛

蘇醒期躁動若處理不當(dāng)，可影響手術(shù)效果甚至危及患者生命[1]。蘇醒期躁動與術(shù)后咽喉痛是氣管插管全身麻醉的常見并發(fā)癥。術(shù)后咽喉痛會影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及對麻醉滿意度的評價(jià)。大容量肺灌洗術(shù)是在全身麻醉下用雙腔支氣管導(dǎo)管置于患者氣管與支氣管內(nèi)，一側(cè)肺通氣，另一側(cè)用灌洗液反復(fù)灌洗，以改善肺通氣功能[2]。大容量肺灌洗術(shù)常用于塵肺的治療。帕瑞昔布是一種環(huán)氧合酶-2 (COX-2)特異性抑制劑，為非甾體類抗炎、鎮(zhèn)痛藥，主要用于手術(shù)后疼痛的預(yù)防和短期治療。2013年5～12月，我們對50例塵肺擬行大容量肺灌洗術(shù)的患者采用帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛，觀察其對患者蘇醒期躁動與術(shù)后咽喉痛的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2013年5～12月?lián)衿谛写笕萘繂畏喂嘞葱g(shù)的塵肺患者100例，其中男65例、女35例，年齡33～56歲，體質(zhì)量 52～75 kg，肺功能檢查為輕中度通氣功能障礙，肝腎功能、凝血功能正常，既往無嚴(yán)重心腦血管疾病、活動性消化性潰瘍、胃腸出血及帕瑞昔布過敏史，術(shù)前1周未服用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物或非甾體類抗炎藥，排除預(yù)計(jì)插管困難及術(shù)前有咽喉疼痛患者。100例患者隨機(jī)分為帕瑞昔布組及對照組，每組50例，兩組性別、年齡、體質(zhì)量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。

1.2手術(shù)及方法患者入室后建立靜脈通道，監(jiān)測心電圖、動脈血壓(ABP)、SpO2、PETCO2。于氣管插管全麻下行大容量單肺灌洗術(shù)。帕瑞昔布組于全麻誘導(dǎo)前20 min靜脈注射帕瑞昔布40 mg(用生理鹽水稀釋至10 mL)，對照組靜脈注射等量生理鹽水。誘導(dǎo)用藥為長托寧1 mg、咪唑安定0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg、羅庫溴銨1.0 mg/kg依次緩慢靜注。選用37或39號左雙腔氣管導(dǎo)管，纖支鏡定位確定氣管導(dǎo)管，對位良好后行機(jī)械通氣。術(shù)中酌情調(diào)整呼吸參數(shù)，維持PETCO235～45 mmHg，氣道壓(Paw)<30 cmH2O。麻醉維持：丙泊酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，按需追加維庫溴銨1～2 mg。氣管插管成功，確定雙肺隔離完全后開始手術(shù)，灌洗側(cè)氣管導(dǎo)管接Y型三通，上端接灌洗液，下端接負(fù)壓吸引器，灌洗液量約1 000 mL/次，共灌洗12次，每灌洗3～4次后充分吸引肺內(nèi)殘留液并加壓膨肺，灌洗總量約12 000mL，直到灌洗回收液變?yōu)闊o色澄清為止。手術(shù)結(jié)束停用麻醉藥，術(shù)畢常規(guī)新斯的明拮抗殘余肌松。待患者意識清醒，充分吸盡肺內(nèi)殘留液及痰液，加壓膨肺3～5次后拔管。

1.3手術(shù)效果觀察記錄兩組手術(shù)時間、患者蘇醒時間(從麻醉結(jié)束到拔出氣管導(dǎo)管的時間)、蘇醒期平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、動脈血氧飽和度(SpO2)的變化；觀察兩組蘇醒期躁動情況及術(shù)后24 h咽喉痛發(fā)生情況。躁動程度評分[3]：0級為安靜合作；1級為輕度躁動，吸痰刺激時嗆咳，肢體躁動；2級為無刺激也躁動，需固定上肢；3級為劇烈掙扎，需外力按壓四肢。咽喉痛分級[4]：0級為無咽喉痛；1級為輕度咽喉痛(詢問時患者自訴咽喉痛)；2級為中度咽喉痛(患者主動述說咽喉痛)；3級為嚴(yán)重咽喉痛(聲音嘶啞伴咽喉痛)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)情況帕瑞昔布組、對照組手術(shù)時間分別為(85.6±10.7)、(89.7±9.3)min，患者蘇醒時間分別為(15.5±5.4)、(16.3±5.8)min，兩組手術(shù)時間、蘇醒時間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)中生命體征穩(wěn)定，兩組患者均未出現(xiàn)缺氧及氣道壓明顯改變等不良反應(yīng)。兩組患者術(shù)后均自述呼吸明顯順暢。

2.2蘇醒期血流動力學(xué)指標(biāo)變化與對照組比較，帕瑞昔布組蘇醒期MAP、HR明顯降低(P<0.05)，SpO2比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

組別nMAP(mmHg)HR(次/min)SpO2(%)帕瑞昔布組50 術(shù)前71.2±6.371.3±8.298.3±0.9 蘇醒期85.6±7.3*86.5±9.2*98.4±1.0對照組50 術(shù)前72.4±6.572.7±9.598.3±0.7 蘇醒期98.6±7.896.5±8.698.5±0.9

注：與對照組比較，*P<0.05。

2.3蘇醒期躁動發(fā)生率帕瑞昔布組蘇醒期躁動1級4例、2級2例、3級0例、蘇醒期躁動發(fā)生率為12.0%(6/50)，對照組分別為11、8、2例及42.0%(21/50)，帕瑞昔布組蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

2.4術(shù)后24 h咽喉痛發(fā)生率術(shù)后24 h帕瑞昔布組發(fā)生咽喉痛1級8例、2級4例、3級0例、術(shù)后咽喉痛發(fā)生率為24.0%(12/50)，對照組分別為20、12、1例及66.0%(33/50)，帕瑞昔布組術(shù)后24 h咽喉痛發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。

3討論

大容量肺灌洗術(shù)可清除塵肺患者或高濃度粉塵下作業(yè)工人肺泡腔內(nèi)游離的煤矽塵、二氧化硅粉塵，避免或延遲肺纖維化和并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者癥狀、延緩塵肺病程進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，已成為目前國內(nèi)外預(yù)防塵肺發(fā)生、發(fā)展與治療的重要病因治療手段[5]。該手術(shù)需在雙腔氣管導(dǎo)管插管全麻下進(jìn)行，灌洗時需行單肺通氣，當(dāng)肺隔離不完全時會出現(xiàn)灌洗液滲漏到通氣側(cè)肺，若處理不當(dāng)會導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧甚至危及生命。

帕瑞昔布是非甾體類藥物，為高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布的前體，靜脈注射后迅速被酶水解，通過抑制外周COX-2表達(dá)，減少外周前列腺素的合成，起到鎮(zhèn)痛抗炎作用；同時通過抑制中樞COX-2表達(dá)抑制痛覺超敏，兼有外周、中樞雙重鎮(zhèn)痛的作用[6]。帕瑞昔布單次靜注后7～13 min即可出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛時間達(dá)6～12 h，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于嗎啡[7]。近年來被廣泛應(yīng)用于手術(shù)后疼痛的預(yù)防及短期治療。

蘇醒期躁動是全麻的常見并發(fā)癥，其誘因包括疼痛刺激、氣管導(dǎo)管刺激、尿管刺激、低氧血癥、藥物殘留等[8]。大容量肺灌洗患者出現(xiàn)全麻蘇醒期躁動也與上述誘因有關(guān)，通常給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、純氧吸入、盡量吸出灌洗液等處理。研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布可減輕全麻蘇醒期躁動，可能是通過高選擇抑制COX-2發(fā)揮鎮(zhèn)痛抗炎作用[9～11]。本研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布組蘇醒期躁動發(fā)生率低于對照組，提示帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛能明顯抑制蘇醒期躁動。

研究顯示，21%～65%的全麻患者在氣管插管后出現(xiàn)不同程度的咽喉痛[12]。術(shù)后咽喉痛的發(fā)生與性別、年齡、氣管導(dǎo)管粗細(xì)、導(dǎo)管套囊壓力及導(dǎo)管留置時間等因素有關(guān)[13]。插管引起的咽喉局部炎癥可導(dǎo)致氣管黏膜損傷，從而引起術(shù)后咽喉痛的發(fā)生[14]。雙腔氣管導(dǎo)管插管難度大、管徑較單腔管粗、質(zhì)地硬且插管深，使得導(dǎo)管管壁與咽喉部以及氣管黏膜接觸更多，插管后需調(diào)整導(dǎo)管位置，使咽喉部及氣管受到更多刺激，術(shù)后咽喉痛發(fā)生率高于單腔氣管導(dǎo)管插管[15]。行大容量肺灌洗術(shù)時由于要防止灌洗液滲漏到通氣側(cè)肺，以及更利于灌洗液的流入與吸出，要選擇直徑為37～39 mm的左雙腔氣管導(dǎo)管，且蘇醒期拔管前要求充分吸盡肺內(nèi)殘留液及痰液，加壓膨肺3～5次后再行拔管，對患者氣管的刺激較重，拔管后患者易出現(xiàn)咽喉痛等癥狀。本研究發(fā)現(xiàn)，帕瑞昔布組術(shù)后24 h咽喉痛發(fā)生率低于對照組，提示帕瑞昔布能明顯降低大容量肺灌洗患者全麻后24 h咽喉痛的發(fā)生率。

綜上所述，對大容量肺灌洗術(shù)患者全麻中采用帕瑞昔布超前鎮(zhèn)痛可明顯減少蘇醒期躁動及術(shù)后24 h咽喉痛的發(fā)生率。

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醫(yī)學(xué)論文中“隔”與“膈”、“瘺”與“漏”的正確使用

“隔”與“膈”

隔 《現(xiàn)代漢語詞典》釋義1對其解釋為“遮斷；阻隔。如隔河相望、隔著一重山等”。膈 《現(xiàn)代漢語詞典》的解釋為“人或哺乳動物胸腔和腹腔之間的膜狀肌肉。收縮時胸腔擴(kuò)大，松弛時胸腔縮小。舊稱橫膈膜”。

這2個字在醫(yī)學(xué)論文中的誤用源于“縱隔”與“橫膈”的使用。縱隔是兩側(cè)縱隔胸膜之間所有器官的總稱，它們借疏松的結(jié)締組織互相聯(lián)結(jié)，以利于各器官的活動?？v隔的前界是胸骨，后界為脊柱胸段，兩側(cè)壁為縱隔胸膜，上經(jīng)胸廓上口與頸部相通，底為膈肌?？v隔不是器官，而是一個解剖的區(qū)域；因此，縱隔應(yīng)當(dāng)用隔離的“隔”。橫膈是將腹腔和胸腔分隔開的膜狀肌肉，因此，“橫膈”不應(yīng)寫作“橫隔”。

“瘺”與“漏”

漏 《現(xiàn)代漢語詞典》釋義2對其解釋為“物體有孔或縫，東西能滴下、透出或掉出。如漏勺等”。瘺 《辭?！丰屃x2對其的解釋為“空腔臟器與體表或空腔臟器之間不正常的通道，常由外傷、炎癥、手術(shù)并發(fā)癥等造成，形成后不易自愈，常需手術(shù)治療”。

醫(yī)學(xué)論文中，瘺一般與瘺管、瘺道連用，指人體內(nèi)發(fā)生膿腫時生成的管道，管道的開口或在皮膚表面或與其他內(nèi)臟相通，病灶內(nèi)的分泌物可以由瘺管流出來。漏指物體有孔或者縫隙，東西能滴下或透出，并不存在管道。臨床上常見“膽瘺”與“膽漏”。膽瘺是指膽汁經(jīng)異常通道向異常出口排出的現(xiàn)象，可能起源于肝內(nèi)外膽管或膽囊，通向某處或多處器官、孔道、體腔或體表，其間存在著1個或多個病理性通道。而膽漏多在起病后短期內(nèi)出現(xiàn)，常急驟發(fā)生，不具備瘺管，只有膽汁漏出，常見于創(chuàng)傷性或手術(shù)后的數(shù)日之內(nèi)。膽管或膽囊因急性炎癥或其他病變所致穿孔或破裂發(fā)生膽汁漏出，初期未形成瘺管前亦屬膽漏。膽外漏持續(xù)日久即形成瘺管成為膽外瘺。兩者根本區(qū)別在于有無瘺管。例如，“對術(shù)后出現(xiàn)的胃排空障礙、吻合口漏等并發(fā)癥的治療，EN組有明顯優(yōu)勢”。句中“漏”應(yīng)為“瘺”。

摘編自《編輯學(xué)報(bào)》2011,23(1):36

(收稿日期：2014-10-15)

基金項(xiàng)目：宜昌市科技局基金資助項(xiàng)目(A14-30323)。

中圖分類號：R614.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0085-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.033