醫(yī)療衛(wèi)生績效薪酬支付的國際經(jīng)驗及對中國的啟示

蔣 舒 閻 川 Anne Girault Marie Ferrua Aude Fourcade Philippe Loirat Etienne Minvielle

1.法國衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量控制計劃課題組 法國巴黎 94805 2.法國巴黎第十一大學(xué)公共衛(wèi)生系 法國巴黎 94805 3.中央財經(jīng)大學(xué)公共衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究所 北京 100081

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·醫(yī)院管理·

醫(yī)療衛(wèi)生績效薪酬支付的國際經(jīng)驗及對中國的啟示

蔣 舒1,2*閻 川3Anne Girault1Marie Ferrua1Aude Fourcade1Philippe Loirat1Etienne Minvielle1

1.法國衛(wèi)生部醫(yī)院質(zhì)量控制計劃課題組 法國巴黎 94805 2.法國巴黎第十一大學(xué)公共衛(wèi)生系 法國巴黎 94805 3.中央財經(jīng)大學(xué)公共衛(wèi)生經(jīng)濟與管理研究所 北京 100081

為提高醫(yī)療質(zhì)量，過去幾十年來世界各國在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)設(shè)計并推行了“績效薪酬支付”項目。這些項目針對不同的對象以及單位和部門進行激勵。近年，績效薪酬被逐漸引入我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)。本文回顧了國際上主要國家(美國、法國和英國等)在醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)推行的績效薪酬項目，梳理了各國在項目設(shè)計時的共性經(jīng)驗，總結(jié)了項目設(shè)計時需要考慮的關(guān)鍵要素，包括項目的激勵對象、績效指標、激勵方式、績效基準等，并分析這些要素的優(yōu)缺點及實施中可能出現(xiàn)的問題，旨在為我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效薪酬改革提供參考。

績效薪酬； 醫(yī)院管理； 醫(yī)療質(zhì)量； 激勵

1 引言

2009年9月2日國務(wù)院常務(wù)會議決定， 2009年10月開始在公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實施績效工資改革，自2010年1月起，我國所有的事業(yè)單位都要開始實施績效工資制度。[1]受該政策影響，公立醫(yī)院績效工資改革也成為政策關(guān)注的重點之一。事實上，過去幾十年來，國際上許多國家在醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)已經(jīng)實施了類似的“績效薪酬支付計劃(Pay-for-Performance program, P4P)” 。[2]本文基于已有研究的內(nèi)容和框架[3]，回顧了國際上主要國家(美國、法國和英國等)近年具有代表性的醫(yī)療衛(wèi)生績效薪酬項目，梳理了各項目設(shè)計的共性經(jīng)驗，總結(jié)設(shè)計薪酬制度時需要考慮的一些關(guān)鍵要素，包括項目的激勵對象、參與方式、激勵方式、績效基準等，分析項目設(shè)計時這些關(guān)鍵要素的優(yōu)缺點及具體實施中的問題，旨在為我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效薪酬改革提供參考。

2 美國、法國、英國等的績效薪酬支付項目

2.1 美國

2.1.1 醫(yī)院質(zhì)量激勵示范項目(U.S. Premier Hospital Quality Incentive Demonstration, HQID)

表1 醫(yī)院質(zhì)量激勵示范項目(HQID)績效指標

美國聯(lián)邦醫(yī)療保險和醫(yī)療救助服務(wù)中心(Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS)在2003—2009財政年度實施了HQID項目，涉及五個重大臨床領(lǐng)域，包含34個績效評價指標(表1)。所有指標均為過程和效果指標。美國36個州約250家醫(yī)院參與其中，各醫(yī)院根據(jù)指標得分排序，前10%的醫(yī)院會獲得醫(yī)保支付金額2%的激勵支付，前10%～20%的醫(yī)院會獲得1%的激勵支付。從2006財政年度開始，引入“績效進步得分”，并增加了處罰措施。排名最后10%的醫(yī)院被扣除醫(yī)保支付金額的2%作為罰金，排名后10%～20%的醫(yī)院罰金為1%。[4]聯(lián)邦醫(yī)療保險在項目實施的前五個年度內(nèi)共支出4 800萬美元的激勵支付資金。該項目的短期效果顯著，參與的醫(yī)院綜合醫(yī)療質(zhì)量指標得分平均每年提高18.3%，但長期效果不甚明確。[5]

2.1.2 基于價值的購買計劃(Value-Based Purchasing，VBP)

VBP是CMS根據(jù)2010年《平價醫(yī)療法案》設(shè)立的項目，從2012年10月1日開始實施，涉及美國2 985家醫(yī)院的住院患者[6]，考核醫(yī)院對持有聯(lián)邦醫(yī)療保險的患者提供服務(wù)的質(zhì)量，對績效良好的醫(yī)院提供經(jīng)濟獎勵。2013年包括臨床過程類和患者體驗類兩大指標；2014財政年度增加了醫(yī)療效果類指標(表2)；2015年又增加了診療效率類指標。[7]在計算各項指標得分時，一般有兩種計算方法，一是“績效得分”(0～10分)，二是“進步得分”(0～9分)，最后得分取兩者較大值。同一類的全部單項指標得分總和取平均值，即為該“類”指標總得分。對于患者體驗類指標，附加了一個“一致性得分”，即對全部2 985家醫(yī)院患者體驗類指標的每個單項指標進行排序，當一家醫(yī)院的全部單項指標得分均處于所有醫(yī)院每個單項指標得分排序的前50%，那么該醫(yī)院將獲得最多20分的附加獎勵并計入患者體驗類指標的總分。[8]對各類指標總得分進行加權(quán)平均即得出各家醫(yī)院的績效總分，各年度的權(quán)重設(shè)置可參見表3。[6]VBP的籌資主要從參加該項目的醫(yī)院留存1%～2%的醫(yī)保報銷金額。 CMS開發(fā)了一個線性轉(zhuǎn)換函數(shù)的數(shù)學(xué)公式，將醫(yī)院的績效總得分轉(zhuǎn)換成“基于價值”的激勵支付金額。[8]

表2 美國“基于價值的購買計劃”(2014財政年度)

表3 2013—2015年各領(lǐng)域指標權(quán)重變化(%)

2.1.3 其他績效薪酬項目

美國其他的績效薪酬項目，如“高費用受益者醫(yī)療管理項目”、“不間斷醫(yī)療組織”、“健康之橋”等。由不同地區(qū)，各私人或公立組織發(fā)起，針對不同醫(yī)療服務(wù)提供者。由于缺乏統(tǒng)一規(guī)劃，這些項目的激勵效果可能會互相重疊甚至沖突，導(dǎo)致整體效果不甚明確。[9]

2.2 法國

2.2.1 改善醫(yī)療質(zhì)量激勵計劃(Financial Incentives for Quality Improvement, IFAQ)

IFAQ是法國衛(wèi)生部開展的針對醫(yī)院的全國性績效薪酬考核計劃。[3]自2012年8月起開始為期兩年的試行階段，涵蓋醫(yī)療服務(wù)過程的5個方面：病歷管理、專家會診、院內(nèi)感染、醫(yī)院信息化管理、應(yīng)對突發(fā)和異常事件能力，涉及16項指標(表 4)。每一項指標均有“績效得分”(0～10分)和“進步得分”(0～7分)；指標得分是將兩者相加并做一定調(diào)整，而總分則由各指標加權(quán)平均計算得出。根據(jù)各參與醫(yī)院的總得分進行排名，排名靠前的醫(yī)院會得到激勵支付的獎勵，沒有處罰機制[10]，目前關(guān)于實施效果的評估尚在進行中。

表4 法國改善醫(yī)療質(zhì)量激勵計劃考核指標

2.2.2 改善醫(yī)療行為計劃(Contract for Improved Individual Practice, CAPI)

法國在2009年實施了針對全科醫(yī)生的CAPI項目，采取自愿原則，醫(yī)生個人與該服務(wù)地區(qū)的醫(yī)療保險辦公室簽訂合同，從疾病預(yù)防、慢性病防控和控制用藥成本三個方面進行考核，指標包括考核流感疫苗接種率、乳腺癌篩查和預(yù)防、糖尿病、高血壓、所有處方中普通藥占有率等。這些指標既考核診療過程，又考核醫(yī)療效果。2009—2010年，共有15 000名醫(yī)生參加其中，人均獲得3 000歐元績效獎勵，最高獎勵金額為6 000歐元/年，約為個人一個月的薪酬收入。[11]績效激勵支付金額取決于每項績效考核指標的完成率，若每項指標完成率都達到25%，該醫(yī)生將獲得額外的激勵支付收入?？冃е笜巳∽曰颊哚t(yī)療保險申報的信息，因此不需要額外申報，結(jié)果不對公眾公布。[12]

2.3 英國

2.3.1 最優(yōu)醫(yī)療行為激勵(Best Practice Tariff，BPT)

2010年，英國衛(wèi)生部推出一項BPT計劃，旨在減少不合理的診療，確保醫(yī)療質(zhì)量。該計劃最初在四個有大量患者的臨床領(lǐng)域?qū)嵤?，包括白?nèi)障手術(shù)、膽囊切除術(shù)、中風(fēng)和脆性髖部骨折。之后把兒童糖尿病、短暫性腦缺血發(fā)作、重癥創(chuàng)傷和門診手術(shù)也納入其中。針對每個臨床領(lǐng)域設(shè)計績效激勵支付機制。

BPT實施一年后結(jié)果顯示，日診療率提高7%，并且沒有證據(jù)表明醫(yī)生降低了醫(yī)療質(zhì)量或選擇比較易診療的患者。然而，由于對診療設(shè)施的需求增加，診療的平均等待時間卻增加了14天。實施一年后，中風(fēng)績效指標得分無顯著提高，而脆性髖部骨折得分則顯著提高，這可能是不同臨床領(lǐng)域的設(shè)計差異所致。中風(fēng)每達到一項標準就給予一定金額的激勵支付，而脆性髖部骨折只有全部達標，才給予績效激勵支付。[13]

2.3.2 醫(yī)療質(zhì)量和創(chuàng)新委托激勵框架(Commissioning for Quality and Innovation，CQUIN)

2009年4月，英國衛(wèi)生部開始推行CQUIN項目[14-15]，涵蓋急診、救護、社區(qū)健康、心理健康和學(xué)習(xí)障礙治療等相關(guān)醫(yī)療服務(wù)，采用委托購買服務(wù)方式，促使服務(wù)提供者提高醫(yī)療質(zhì)量。該項目包含四類績效標準：醫(yī)療安全、醫(yī)療效果、患者體驗和醫(yī)療創(chuàng)新。這些標準僅為原則性指導(dǎo)，鼓勵在采用過程和結(jié)構(gòu)指標基礎(chǔ)上，更多地采用醫(yī)療效果指標，而且最好使用國家統(tǒng)一指標，具體績效指標由地方層面的醫(yī)療監(jiān)管機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者協(xié)商確定。該項目給予地方層面較大自主權(quán)，以提高參與者積極性，促進項目的實施。然而，研究結(jié)果表明，CQUIN并沒能提高醫(yī)療質(zhì)量。[16]雖然地方層面的自主權(quán)得到了擴大，但服務(wù)提供者并未表示出太大的積極性，而且CQUIN項目在地方層面的績效標準也未達到英國衛(wèi)生部的預(yù)期設(shè)計要求。[17]

2.3.3 “不可接受事件”政策(Never Events policy，NPP)

近年來，英國還推行了“不可接受事件”政策[18]，即一旦發(fā)生嚴重的醫(yī)療事件(多為醫(yī)療事故，如手術(shù)部位錯誤、院內(nèi)嚴重燙傷、術(shù)后異物遺留患者體內(nèi))或患者出院30天內(nèi)再次入院，服務(wù)提供者將不能獲得醫(yī)保費用支付。然而，“不可接受事件”政策的推行遭到英國醫(yī)學(xué)界的抵制[19- 21]。同時，沒有證據(jù)表明該項目有任何效果。

2.3.4 醫(yī)療質(zhì)量提升計劃(Advancing Quality scheme, AQ)

AQ計劃涵蓋英國西北地區(qū)的全部24家國民醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)(National Health Service，NHS)醫(yī)院。該計劃模仿美國的HQID項目設(shè)計，涉及急性心肌梗塞、心力衰竭、肺炎、冠狀動脈旁路移植術(shù)及髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)五個醫(yī)療領(lǐng)域的質(zhì)量指標。[13]對參與醫(yī)院進行績效評分排名并提供相應(yīng)的績效激勵支付：(1)“完成獎勵”，第一年得分排名在所有醫(yī)院中位數(shù)以上的醫(yī)院；(2)“進步獎勵”，進步得分在前25%的醫(yī)院；(3)“成就獎勵”，總績效得分(不含進步得分)前50%的醫(yī)院。排名前25%的醫(yī)院將得到醫(yī)療費用4%的激勵支付，前25%～50%的醫(yī)院將得到2%的激勵支付。有證據(jù)表明，該項目效果突出，顯著減少了風(fēng)險調(diào)整死亡率。[22]值得指出的是，AQ計劃還引入了“共享學(xué)習(xí)”，由表現(xiàn)優(yōu)秀的醫(yī)院分享成功經(jīng)驗，以鼓勵醫(yī)院間互相學(xué)習(xí)；在引入競爭的同時，促進共同進步。[23]

2.3.5 質(zhì)量和結(jié)果框架(The Quality and Outcomes Framework，QOF)

英國自2004年起實施針對全科醫(yī)生的QOF項目。涉及臨床治療、醫(yī)院管理、患者滿意度和醫(yī)院附加服務(wù)四個領(lǐng)域，其中指標的構(gòu)成每年進行一定的調(diào)整，2010—2011年度共采用了134個指標[24], 較全面地評價了醫(yī)生的診療過程和醫(yī)療效果。雖然該項目為自愿參加，然而幾乎所有的醫(yī)生都參與其中。2004—2005年度，考核后醫(yī)生薪酬人均年收入為74 300英鎊。2005—2006年度，年人均績效獎勵占人均年收入的20%。[25]

該項目為避免醫(yī)生推諉疑難危重患者，設(shè)置了“異常病例報告”制度，對疑難危重患者，根據(jù)特定的要求向項目監(jiān)管機構(gòu)匯報，使這些患者不計入評價指標。由此保證疑難危重患者的合理診治。[26]2004年起英國對糖尿病和哮喘的治療質(zhì)量得到了顯著提高。[27]

2.4 其他國家的績效支付項目

德國、比利時、澳大利亞、新西蘭、韓國、日本和巴西也在醫(yī)療衛(wèi)生體系內(nèi)推行各自的績效薪酬項目。如韓國借鑒美國的HQID設(shè)計了績效支付項目，但規(guī)模較小，并集中在急性心肌梗塞和剖腹產(chǎn)兩個臨床領(lǐng)域[28]；巴西在皮里市開展試點，對醫(yī)護團隊(包括不同領(lǐng)域的醫(yī)生、護士、牙醫(yī)和社區(qū)衛(wèi)生工作者)進行績效激勵支付，這種以團隊為單位進行績效激勵支付的方式，有利于不同領(lǐng)域和專業(yè)的醫(yī)療工作者加強合作。[29]

3 “績效薪酬支付計劃”設(shè)計的關(guān)鍵要素

3.1 項目設(shè)計特點

通過上述績效薪酬項目回顧，可以看出這些項目設(shè)計各有特點：(1)激勵支付既以個人為對象，也以醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療團隊為對象。(2)有些項目的績效標準不僅考慮最終的絕對值，也考慮一定時期內(nèi)的相對值，以衡量績效的“進步”幅度；而一些項目僅考慮最終的絕對值。(3)對項目的參與要求是強制性的或自愿的，也有半強制半自愿的。(4)激勵支付方式方面，大多采取額外獎勵、處罰金以及獎勵和處罰并用。(5)激勵支付差異較大，最低的IFAQ項目激勵支付標準為醫(yī)院年度預(yù)算的0 %～ 0.5%?！安豢山邮苁录闭咦罡咛幜P標準為所發(fā)生事件的100%醫(yī)保報銷金額。(6)支付頻率通常為一年，IFAQ項目則是兩年，BPT和NPP則隨時進行激勵支付。(7)信息公開雖然是監(jiān)督項目的常用方法，但在CAPI、BPT、NPP和CQUIN項目中卻無信息公開制度。(8)其他特點，包括“異常病例報告(QOF)”、“共享學(xué)習(xí)(AQ)”和“增強地方層面的自主權(quán)(CQUIN)”等。評價指標的設(shè)計主要包括臨床過程、醫(yī)療效果、患者滿意度、結(jié)構(gòu)性指標等，但不同項目的指標類別和醫(yī)療領(lǐng)域不盡相同(表5)。[13]

表5 美國、法國、英國績效薪酬支付項目的特點

3.2 績效薪酬設(shè)計關(guān)鍵要素的優(yōu)缺點

3.2.1 利益相關(guān)者

績效激勵支付的主體覆蓋范圍廣泛，既可以是政府部門，也可以是私立機構(gòu)，如保險公司、政府機構(gòu)和私有組織。私立機構(gòu)發(fā)起的項目，如“綜合保健協(xié)會”計劃，它是美國國內(nèi)最大的績效薪酬項目，覆蓋了800萬健康計劃成員；“健康之橋”項目也是由私有雇主聯(lián)合發(fā)起的項目。

績效激勵支付對象若是醫(yī)療服務(wù)提供者個人，則權(quán)責(zé)清晰，接受對象若是醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療團隊，則可以提高醫(yī)療服務(wù)團隊合作[30]，然而，醫(yī)療機構(gòu)或團隊內(nèi)部分配激勵支付金額的方式有可能影響激勵效果。

3.2.2 績效評價指標設(shè)計

美國開始設(shè)計績效激勵項目時，只是考慮了過程和結(jié)果指標，隨著項目的推行，逐步引入了患者體驗和效率指標。在臨床領(lǐng)域，大多數(shù)項目包含過程和結(jié)果指標。過程指標用來評價是否遵守診療程序，而不能評價患者的健康狀況是否得到改善。這一指標可能會阻礙醫(yī)務(wù)人員的自主創(chuàng)新，因為他們會盡可能滿足規(guī)定的程序。[31]CQUIN項目提供了一種解決該問題的方法，即將醫(yī)療創(chuàng)新納入績效評價指標。另一方面，結(jié)果指標會受許多不可控因素影響，如患者是否遵從醫(yī)囑、飲食、運動等。解決該問題的一種方法是“針對患者的績效激勵支付，以激勵患者配合診療”。[32]同時，結(jié)果指標的計算需要根據(jù)病情實際情況考慮“風(fēng)險調(diào)整”因素，所以，結(jié)果指標比過程指標更為復(fù)雜。

3.2.3 激勵支付的方式

績效激勵方式有獎勵、處罰，或兩者均有。獎勵易為醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)接受，能吸引他們參與項目。而處罰這種激勵方式(負激勵)能有效地鞭策績效較低的醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)提高績效。[9]然而，單純的處罰在具體實施過程中可能會遭受阻力，如NPP項目。既有獎勵也有處罰的方式則更可行。

3.2.4 “績效評分”方式

美國和法國評分為兩部分，一是當期成績，二為基于上一期的進步分。當然，進步分有明顯的不公平，原本績效水平較低的易取得較高的提升。為此，美國在HQID項目中，取當期成績(滿分10分)和進步分(滿分9分)中較高的一個分值。法國在IFAQ項目中，取當期成績(滿分10分)和進步分(滿分7分)二者之和，并加以適當調(diào)整。這種設(shè)計同時給表現(xiàn)優(yōu)異和進步較快的醫(yī)院以激勵。另一種可能的方式是在項目初期設(shè)立進步獎，一定期限后取消，這樣給原本水平較低的參與者一個提高的寬限期，避免潛在的投機行為。[33]

3.2.5 績效“達標”認定方式

績效達標認定總體上有兩種方式：絕對目標和相對排名。先前的經(jīng)驗表明當醫(yī)生的績效目標是一個統(tǒng)一的既定值時，激勵效果并不理想，通常是那些原本就表現(xiàn)突出的醫(yī)生獲得獎勵，而其它參與者則并沒有太大改變。[34]比較理想的做法是采用相對排名，如美國、法國和韓國的項目。值得注意的是，統(tǒng)計學(xué)研究顯示，規(guī)模小的醫(yī)院因病例樣本數(shù)較少，所以其排名穩(wěn)定性比大醫(yī)院弱很多。[35]

3.3 績效薪酬支付項目實施中面臨的現(xiàn)實問題

基于上述主要國家的績效薪酬支付項目分析發(fā)現(xiàn)，績效薪酬支付項目設(shè)計無法十全十美。實際執(zhí)行中，通常存在一些難以避免的問題：(1)“表面文章”，服務(wù)提供者可能將主要精力放在完成“書面”績效考核結(jié)果，而忽略實際服務(wù)質(zhì)量的提高。(2)“有選擇性”地收治患者，有意識地選擇病情較輕、易治愈的患者，而推諉疑難危重患者以及降低考核結(jié)果的患者。英國的QOF項目有“異常病例報告”制度，但有證據(jù)顯示少數(shù)醫(yī)生通過較多的“報告”，提高了考核結(jié)果。[26](3)醫(yī)療服務(wù)市場分化，績效薪酬項目傾向于獎勵醫(yī)療資源充足并容易達到良好績效的醫(yī)院，處罰醫(yī)療資源原本就較為貧乏的醫(yī)院，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量越來越參差不齊。然而，這方面的實證經(jīng)驗并不一致[36-38]。(4)“驅(qū)逐效應(yīng)”，即醫(yī)院和醫(yī)生容易忽視那些未被納入績效評定的醫(yī)療領(lǐng)域，減少對其投入的精力和資源，這對患多種慢性病的老年病人危害較大。[39]事實上，有很大一部分的臨床過程是難以用績效評分來衡量的。有些是因為發(fā)生頻率太低，不易獲得統(tǒng)計意義上有效的樣本量；有些則是因為最優(yōu)的臨床治療方法并沒有公認的一致結(jié)論。[9]

國際上目前為止實施的績效薪酬支付項目效果各異，總體而言對提高醫(yī)療質(zhì)量并沒有顯著的長期影響。[5,12-13,23]由此，各種關(guān)于項目設(shè)計的新思路也不斷涌現(xiàn)。新近提出的設(shè)計理念是將績效薪酬項目瞄準那些需要特殊照顧的患病群體，而非同一病種的所有病人，以期使得績效支付能產(chǎn)生較大的效益。[40]

4 對中國的啟示

近幾年，公立醫(yī)院績效薪酬改革已成為大趨勢，各種方式的醫(yī)院績效考核方法逐漸被試行，包括政府對醫(yī)院的績效考核、醫(yī)院對科室、科室對班組和醫(yī)生個人的績效考核，尚無統(tǒng)一的模式和完善的方案。[41]本文通過回顧國際上有代表性的績效薪酬支付計劃，梳理其設(shè)計和實施經(jīng)驗，對我國的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)績效薪酬改革具有以下啟示。

4.1 科學(xué)制定績效評價指標

通常，良好的績效評價指標需要滿足三個要求：可靠、可量化、有效率。上文提到的VBP、HQID和IFAQ項目均采用經(jīng)國家衛(wèi)生部門認可的指標體系，因此能保證績效評價指標的有效可靠。關(guān)于指標的量化和可操作性，過程指標相對結(jié)果指標的優(yōu)勢在于過程指標衡量的內(nèi)容較單一，容易被準確量化，結(jié)果指標受不可控影響因素較多，不易被準確衡量。 但為促進質(zhì)量的提高，應(yīng)該越來越重視結(jié)果指標，同時將患者滿意度和效率指標納入評價指標體系已成績效薪酬項目的發(fā)展趨勢。因此，我國公立醫(yī)院績效工資改革的評價指標設(shè)計可按照循序漸進的原則，逐步增加結(jié)果指標的比重。指標的數(shù)目應(yīng)盡可能少，以降低評價過程中數(shù)據(jù)采集的成本和難度，同時又要足以覆蓋考核的內(nèi)容，確保指標體系的監(jiān)督作用。法國IFAQ項目的指標體系設(shè)計是和現(xiàn)行公立醫(yī)院質(zhì)量審查過程相銜接的，因此指標更易被接受，且無數(shù)據(jù)采集的額外負擔，值得借鑒。

4.2 合理設(shè)計激勵支付機制

在績效薪酬支付計劃的初始階段，激勵支付(獎勵)的效果要遠遠大于負向的激勵支付(罰金)，尤其是自愿參與項目時，較多的正向激勵、較少或無處罰金更易讓醫(yī)療服務(wù)提供方接受。一旦項目從初始階段進入穩(wěn)定運行階段，可考慮指令性要求納入所有的醫(yī)療機構(gòu)，并逐步增加負向激勵支付(罰金)的比重，應(yīng)注意不宜給財務(wù)較困難的醫(yī)療服務(wù)提供方造成額外負擔。

我國公立醫(yī)院的激勵支付經(jīng)費應(yīng)按照政府對醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的績效考核結(jié)果進行補償，或從政府年度財政醫(yī)保撥款預(yù)留，或從當年各個醫(yī)療單位醫(yī)保支付款預(yù)留。有結(jié)余的地區(qū)可從年度財政醫(yī)保結(jié)余款提成。盡可能減輕目前公立醫(yī)院的財務(wù)負擔，以促使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)積極參與項目，提高醫(yī)療質(zhì)量。

4.3 綜合利用多種方式，共同促進醫(yī)療質(zhì)量提升

為提高醫(yī)療質(zhì)量，國際上績效激勵項目除利用經(jīng)濟上的正向或負向激勵支付方法外，還綜合利用其他方式：(1)加強信息公開，英國的QOF項目，法國的IFAQ項目和美國的VBP、HQID項目均采用信息公開來輔助經(jīng)濟激勵。信息公開還能促進衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療服務(wù)提供方以及公眾之間的溝通和交流。(2)促進相互學(xué)習(xí)，在鼓勵競爭的基礎(chǔ)上，兼顧合作，引導(dǎo)各方互相借鑒成功的經(jīng)驗，鼓勵績效領(lǐng)先者指導(dǎo)績效落后者，使績效提升成為一個平衡而持續(xù)的過程，如英國的AQ計劃鼓勵參與醫(yī)院相互學(xué)習(xí)。(3)加強審查，合理規(guī)范指標，避免各種投機行為。

5 結(jié)論

科學(xué)合理地制定醫(yī)療服務(wù)的績效評價指標是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提，過程、效果和病人滿意度指標是醫(yī)療質(zhì)量評價指標體系的三大組成要素。各國實施的績效激勵項目可供參考，但不可復(fù)制，需根據(jù)本國國情設(shè)計績效薪酬支付制度。

目前，各國績效薪酬支付項目的長期效果仍不清晰，需要進一步的長效評估。同一醫(yī)療服務(wù)提供者(如公立醫(yī)院)內(nèi)部的績效激勵支付制度、我國區(qū)域性實際情況對績效薪酬支付可行性的影響等問題還有待深入探討。

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(編輯 趙曉娟)

International experiences on pay-for-performance programs and implications for China

JIANGShu1,2,YANChuan3,AnneGirault1,MarieFerrua1,AudeFourcade1,PhilippeLoirat1,EtienneMinvielle1

1.CoordinationpourlaMesuredelaPerformanceetl’AméliorationdelaQualité-Hpital,Patient,Sécurité,Territoire，Paris94805,France2.ParisXIUniversity,Paris94805,France3.SchoolofFinance,CentralUniversityofFinanceandEconomics，Beijing100081,China

In the past decade, pay-for-performance (P4P) programs in the health care sector have been implemented throughout the world. These programs differ in their design, as they have different targets (hospitals or physicians) and different performance sectors incentivised. P4P has also been introduced to Chinese hospitals recently. This article reviews major P4P initiatives (programs of the U.K., U.S., France, etc.) and collects common design factors for analysis (targets, quality measures, incentive schemes, performance benchmarks, etc.). The pros and cons of each design factor are discussed, and some inevitable empirical pitfalls are also reviewed. It is anticipated that such international experiences can provide possible future reference for the Chinese hospital remuneration reform.

Pay-for-performance; Hospital management; Healthcare quality; Incentive

法國衛(wèi)生部醫(yī)院績效薪酬政策(IFAQ)課題項目

蔣舒，女(1986年—)，博士研究生，主要研究方向為公共衛(wèi)生、健康經(jīng)濟學(xué)。E-mail：shu.jiang@u-psud.fr

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.005

2014-09-29

2015-01-27