全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

馬曉靜 代 濤 楊順心 張 靜

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

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全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與啟示

馬曉靜*代 濤 楊順心 張 靜

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所/衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020

本文比較了部分典型國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式，發(fā)現(xiàn)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)以自雇為主、多種雇傭形式并存；以自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為主、固定執(zhí)業(yè)為補(bǔ)充；服務(wù)方式從單獨(dú)服務(wù)向跨專(zhuān)業(yè)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)過(guò)渡。啟示：全科醫(yī)生自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要一定的社會(huì)環(huán)境和條件，組建跨專(zhuān)業(yè)的聯(lián)合團(tuán)隊(duì)正在成為全科醫(yī)生服務(wù)方式的發(fā)展方向，不同衛(wèi)生體制國(guó)家全科醫(yī)生在建立轉(zhuǎn)診制度中的作用不同。建議：創(chuàng)造多元、寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式轉(zhuǎn)變提供條件；加強(qiáng)多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)方式在社區(qū)的轉(zhuǎn)變；通過(guò)醫(yī)?；鹫{(diào)控，逐步建立“守門(mén)人”制度，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療；鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦全科醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展。

全科醫(yī)生； 執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式； 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)； 啟示

全科醫(yī)生是高質(zhì)量初級(jí)衛(wèi)生保健的最佳提供者，是健康保健系統(tǒng)的最佳守門(mén)人。[1-2]全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式直接影響服務(wù)提供的績(jī)效和居民的切身感受。[3]隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、人口老齡化、環(huán)境惡化、城市化、流動(dòng)人口激增以及疾病譜的變化，“現(xiàn)代病”不斷攀升[4]，醫(yī)學(xué)模式正從傳統(tǒng)的“生物醫(yī)學(xué)模式”向“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)理念與方式、服務(wù)方式也在不斷變化。從以疾病為中心向以患者為中心轉(zhuǎn)變，從傳統(tǒng)的個(gè)體執(zhí)業(yè)向跨學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)過(guò)渡，執(zhí)業(yè)方式更加靈活多樣，服務(wù)質(zhì)量和效率不斷提升。目前，許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生制度發(fā)展已經(jīng)較為完善，而我國(guó)全科醫(yī)生制度建立起步較晚。[5]全面了解發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)方式、服務(wù)方式及其變化趨勢(shì)，對(duì)于發(fā)展和完善我國(guó)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度具有積極的借鑒意義。本文系統(tǒng)梳理了部分典型國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生雇傭關(guān)系、執(zhí)業(yè)和服務(wù)方式等內(nèi)容，并對(duì)其進(jìn)行比較，提出了完善我國(guó)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式的建議。

1 部分典型國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式的比較

1.1 雇傭關(guān)系：自雇為主與多種雇傭形式并存

雇傭關(guān)系是影響全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)的一個(gè)重要內(nèi)容，不同的雇傭關(guān)系決定了不同的支付方式，從而對(duì)醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為產(chǎn)生不同的影響。[6]多數(shù)國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生雇傭關(guān)系以自雇為主，與政府或保險(xiǎn)公司通過(guò)簽定協(xié)議采用購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式進(jìn)行支付。如英國(guó)大部分全科醫(yī)生是私人行醫(yī)者，既有全職也包括兼職。[7-8]全科醫(yī)生協(xié)會(huì)與國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)談判簽訂服務(wù)合同，合同規(guī)定了簽約病人數(shù)量、簽約服務(wù)條款和對(duì)全科醫(yī)生的支付細(xì)則。對(duì)簽約全科醫(yī)生主要采用以按人頭付費(fèi)為主、按項(xiàng)目和固定薪酬相結(jié)合的混合支付方式進(jìn)行支付。[9]全科醫(yī)生診所主要由國(guó)家投資興建、維護(hù)和添置設(shè)備。[8]美國(guó)全科醫(yī)生多是自雇型的全職醫(yī)生，采取自我私人管理，依據(jù)市場(chǎng)規(guī)則辦事。大多數(shù)家庭醫(yī)生每年平均工作48周，平均每周工作53小時(shí)，其中43小時(shí)直接面對(duì)病人提供服務(wù)。[10]加拿大的全科醫(yī)生也多由私人開(kāi)業(yè)，他們要么擁有自己的私人診所，要么為私人診所打工，也是通過(guò)簽約方式向居民提供服務(wù)。[11]中國(guó)香港大多數(shù)注冊(cè)全科醫(yī)生為私人開(kāi)業(yè)醫(yī)生,亦有些是以合伙的形式或與注冊(cè)牙醫(yī)共享一個(gè)診所。[12]德國(guó)、法國(guó)、中國(guó)臺(tái)灣的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也主要由私人診所提供，為全職的門(mén)診服務(wù)[13]，通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)支付獲得報(bào)酬。目前，也有些國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生受雇于政府、醫(yī)院、其他非營(yíng)利性組織或私人診所，領(lǐng)取薪資。如印度和古巴等發(fā)展中國(guó)家，全科醫(yī)生主要是政府雇員，領(lǐng)取政府工資，并在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作[14]，與我國(guó)全科醫(yī)生身份較為相似。法國(guó)和中國(guó)臺(tái)灣也有部分全科醫(yī)生為醫(yī)院或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶薪雇員[6]。

1.2 執(zhí)業(yè)方式：自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為主，固定執(zhí)業(yè)為補(bǔ)充

執(zhí)業(yè)方式主要是指全科醫(yī)生是否可以自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)以及是否可以進(jìn)行多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)。大部分市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制國(guó)家和地區(qū)的全科醫(yī)生，都可以自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，且可以進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。在英國(guó)，全科醫(yī)生可以在醫(yī)生相對(duì)缺乏的區(qū)域和千人口醫(yī)生數(shù)在0.42～0.48之間的區(qū)域內(nèi)自由選擇行醫(yī)地點(diǎn)，否則就要進(jìn)行不同形式的資格審批。如果要在國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體系內(nèi)行醫(yī)，也必須經(jīng)過(guò)行業(yè)協(xié)會(huì)和政府部門(mén)的審批和簽約[15]，但出于醫(yī)療質(zhì)量安全責(zé)任考慮，英國(guó)不允許全科醫(yī)生進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。加拿大、德國(guó)全科醫(yī)生行醫(yī)執(zhí)照由所在地(州)的主管機(jī)構(gòu)頒發(fā)，在本地有效，如果醫(yī)生要跨州行醫(yī)，需要向目標(biāo)州提出申請(qǐng)。[16]加拿大有些全科醫(yī)生在社區(qū)的醫(yī)療中心工作，也有的在個(gè)體診所、醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生中心等不同地點(diǎn)分時(shí)間工作。[16]法國(guó)、美國(guó)政府也不對(duì)醫(yī)生的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)做強(qiáng)制性規(guī)定，全科醫(yī)生可以自由選擇行醫(yī)地點(diǎn)。而在古巴，全科醫(yī)生是政府雇員，執(zhí)業(yè)診所都是政府建立的，全科醫(yī)生只能在固定的全科診所和聯(lián)合診所工作，并直接由社區(qū)綜合診所管轄。

多點(diǎn)自由執(zhí)業(yè)方式在合理的激勵(lì)約束制度下可以促進(jìn)衛(wèi)生人才的流動(dòng)，有利于衛(wèi)生人力資源的合理配置。但如果制度設(shè)計(jì)不完善，也有可能造成大部分人才向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)，而偏遠(yuǎn)落后地區(qū)醫(yī)療資源密度下降。如法國(guó)在設(shè)計(jì)自由選擇執(zhí)業(yè)地點(diǎn)初期，制度不健全，出現(xiàn)人才向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)的現(xiàn)象，后來(lái)為了解決醫(yī)療資源地域配置不均衡問(wèn)題，國(guó)家出臺(tái)政策鼓勵(lì)專(zhuān)業(yè)醫(yī)療人士在偏遠(yuǎn)地區(qū)組建工作團(tuán)隊(duì)，同時(shí)，對(duì)在醫(yī)療資源密度過(guò)剩地區(qū)工作的醫(yī)生征稅，這些稅收收入用于補(bǔ)貼在醫(yī)療不發(fā)達(dá)地區(qū)工作的醫(yī)生。[17]

1.3 服務(wù)方式：從單獨(dú)服務(wù)向跨專(zhuān)業(yè)聯(lián)合團(tuán)隊(duì)服務(wù)過(guò)渡

總體上，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、疾病譜變化、居民醫(yī)療服務(wù)需求的日益多樣化，全科醫(yī)生的服務(wù)方式也逐漸從單獨(dú)服務(wù)向跨專(zhuān)業(yè)的團(tuán)隊(duì)聯(lián)合服務(wù)過(guò)渡，且不同的衛(wèi)生體制下建立了不同的轉(zhuǎn)診制度。如國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制下的英國(guó)，在20世紀(jì)末全科醫(yī)生單獨(dú)行醫(yī)者已不足10%，全科醫(yī)生診所一般是由全科醫(yī)生、診所護(hù)士、醫(yī)療助理、診所經(jīng)理人、接待員、辦事員組成。通常，診所由幾個(gè)全科醫(yī)生(又稱(chēng)“合伙人”，partner)合作經(jīng)營(yíng)，其他人員均系雇傭人員。[18]英國(guó)還建立了嚴(yán)格的基層首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，病人必須通過(guò)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診才能去看專(zhuān)科醫(yī)生或接受住院服務(wù)。加拿大全科醫(yī)生也通過(guò)跨專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)合作進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)業(yè)，團(tuán)隊(duì)成員通常包括：全科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)理師、醫(yī)師助理、社會(huì)工作人員、營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家及其他接待員等。2010年48%的全科醫(yī)生參與聯(lián)合執(zhí)業(yè)，22%跨專(zhuān)業(yè)合作，22%單獨(dú)執(zhí)業(yè)。[11, 19]同時(shí)，加拿大也執(zhí)行嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制下的德國(guó)，全科醫(yī)生聯(lián)合開(kāi)業(yè)的現(xiàn)象也非常普遍，護(hù)理人員和非專(zhuān)業(yè)人員一般都是開(kāi)業(yè)醫(yī)生的雇員。[13]迄今為止，德國(guó)尚未實(shí)施嚴(yán)格的社區(qū)首診制度，而是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診。中國(guó)臺(tái)灣全科醫(yī)生采用“社區(qū)照顧網(wǎng)絡(luò)”和“共同照護(hù)門(mén)診”的模式進(jìn)行聯(lián)合執(zhí)業(yè)，由醫(yī)院與基層醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的醫(yī)師聯(lián)合組成團(tuán)隊(duì)，雙方形成合作關(guān)系而非雇傭關(guān)系，以克服診所與醫(yī)院間彼此缺乏合作的困難，逐步建立診所與醫(yī)院的新型伙伴關(guān)系，其醫(yī)保也是鼓勵(lì)轉(zhuǎn)診。商業(yè)保險(xiǎn)體制下的美國(guó)早已發(fā)展為全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合執(zhí)業(yè)的方式，全科醫(yī)生之間互相合作密切，并與護(hù)士、藥劑師、心理醫(yī)師、社工人員及財(cái)務(wù)人員等共同組成團(tuán)隊(duì)提供社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)[20]，美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)并未嚴(yán)格要求社區(qū)首診和轉(zhuǎn)診，而是由居民自由選擇直接接受全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生的治療。

表1 全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式比較

注：“—”表示資料缺失。

2 主要啟示

2.1 全科醫(yī)生自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需要一定的社會(huì)環(huán)境和條件

全科醫(yī)生自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)通常需要具有兩個(gè)特征：一是具有自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的歷史傳統(tǒng)。從國(guó)外醫(yī)學(xué)發(fā)展史來(lái)看，醫(yī)生最初多是采取個(gè)體自由行醫(yī)的方式進(jìn)行執(zhí)業(yè)，以開(kāi)辦私人診所為主，然后逐漸發(fā)展為部分受雇于個(gè)人或組織機(jī)構(gòu)等多元化執(zhí)業(yè)方式。二是擁有促進(jìn)其實(shí)施自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的社會(huì)環(huán)境。全科醫(yī)師多為自由執(zhí)業(yè)者、行業(yè)人、社會(huì)人[21]，其職業(yè)生涯在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中可以得到不斷發(fā)展，擁有較高的收入水平和較好的激勵(lì)；政府對(duì)私人診所的建立和運(yùn)行方面的直接干預(yù)較少，而主要通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式對(duì)其進(jìn)行補(bǔ)償。只要符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和社會(huì)需求，具有全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)生可以在多個(gè)地點(diǎn)舉辦全科醫(yī)生診所，并與居民所在保險(xiǎn)公司進(jìn)行簽約服務(wù)。其服務(wù)質(zhì)量由保險(xiǎn)公司和行業(yè)協(xié)會(huì)共同監(jiān)管。這種方式較好發(fā)揮了市場(chǎng)的調(diào)控作用，同時(shí)還可以調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，提升服務(wù)效率。

我國(guó)歷史上的“赤腳醫(yī)生”，從一定程度上可認(rèn)為是全科醫(yī)生在我國(guó)的一種形式。但由于服務(wù)水平較低，質(zhì)量不高，缺乏規(guī)范的培養(yǎng)和管理政策，“赤腳醫(yī)生”逐漸退出歷史舞臺(tái)。目前我國(guó)主要采用政府主導(dǎo)的形式舉辦基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，由國(guó)家和地方政府統(tǒng)一規(guī)劃，全科醫(yī)生多為事業(yè)單位雇員，領(lǐng)取薪酬，但存在技術(shù)水平不高、工作壓力大、激勵(lì)約束機(jī)制不完善、人員積極性不高等問(wèn)題。雖然近期開(kāi)始試點(diǎn)全科醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，但在事業(yè)單位人事制度、相關(guān)法律法規(guī)、保障機(jī)制等方面尚不完善的情況下[22]，該項(xiàng)制度的推進(jìn)仍面臨諸多困難。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，有必要在全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)發(fā)展中更多引入市場(chǎng)機(jī)制，建立更加多元、寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境。

2.2 組建跨專(zhuān)業(yè)的聯(lián)合團(tuán)隊(duì)正在成為全科醫(yī)生服務(wù)方式的發(fā)展方向

許多國(guó)家和地區(qū)全科醫(yī)生都從個(gè)體執(zhí)業(yè)向跨專(zhuān)業(yè)聯(lián)合執(zhí)業(yè)方式轉(zhuǎn)變，形成了由全科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師等組成的服務(wù)團(tuán)隊(duì)，有助于發(fā)揮各方優(yōu)勢(shì)，為病人提供完整、全面、連續(xù)的服務(wù)。同時(shí)，逐步推動(dòng)全科與專(zhuān)科服務(wù)的結(jié)合，過(guò)去居民看病先由全科醫(yī)生診治，然后再轉(zhuǎn)向?qū)？漆t(yī)生，現(xiàn)在為了方便病人，全科團(tuán)隊(duì)把專(zhuān)科醫(yī)生請(qǐng)到診所，直接為患者服務(wù)。有關(guān)研究表明，跨專(zhuān)業(yè)的聯(lián)合團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)是一種可以集合團(tuán)隊(duì)成員技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)，提供整體醫(yī)療服務(wù)以產(chǎn)生最佳效果的服務(wù)模式?？鐚?zhuān)業(yè)聯(lián)合執(zhí)業(yè)還可以降低服務(wù)的重復(fù)性和差異化，提高資源使用效率，改進(jìn)治療標(biāo)準(zhǔn)，使服務(wù)提供更完整、更連續(xù)。[23]

我國(guó)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多由國(guó)家舉辦，按人員編制要求配備了全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生醫(yī)師、護(hù)理人員和其他醫(yī)技人員，提供六位一體服務(wù)?？傮w來(lái)看，社區(qū)人員技術(shù)水平還比較有限，如何通過(guò)優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程以提供更有價(jià)值的服務(wù)是當(dāng)前面臨的挑戰(zhàn)。通過(guò)跨專(zhuān)業(yè)聯(lián)合執(zhí)業(yè)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)引入全科醫(yī)生、護(hù)理人員、健康管理師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢(xún)師可以做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率，將全科醫(yī)生真正從單純的門(mén)診醫(yī)生轉(zhuǎn)變?yōu)樘峁吧鐣?huì)—心理—生理”綜合服務(wù)的全科醫(yī)生。

2.3 不同衛(wèi)生體制國(guó)家全科醫(yī)生在建立轉(zhuǎn)診制度中的作用不同

不同國(guó)家轉(zhuǎn)診制度的設(shè)置受其衛(wèi)生管理體制、衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)師協(xié)會(huì)的控制力等多方面的影響。國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制的國(guó)家基本建立了嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，病人必須經(jīng)過(guò)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，才能去看專(zhuān)科醫(yī)生或接受住院治療，這與其一脈相承的衛(wèi)生體制有緊密的關(guān)系。國(guó)民衛(wèi)生服務(wù)體制下，國(guó)家是居民醫(yī)療費(fèi)用的主要承擔(dān)者，也是衛(wèi)生服務(wù)的提供者。建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度可以有效實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，控制過(guò)度醫(yī)療，節(jié)約有限資源。在衛(wèi)生體制建立之初，英國(guó)即建立起嚴(yán)格的守門(mén)人制度，全科和專(zhuān)科分工明確，實(shí)現(xiàn)了分級(jí)診療。全科醫(yī)生在醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)揮著醫(yī)療服務(wù)“守門(mén)人”和醫(yī)療費(fèi)用控制者的雙重作用。[9]部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)家和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度國(guó)家，由于政府只承擔(dān)政策制定、規(guī)劃和調(diào)控的作用，其在衛(wèi)生體系中的話語(yǔ)權(quán)相對(duì)較弱，而保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者、醫(yī)師協(xié)會(huì)作為服務(wù)提供者則相對(duì)較為強(qiáng)勢(shì)。這些國(guó)家在制度設(shè)計(jì)之初并未實(shí)現(xiàn)全科與專(zhuān)科的嚴(yán)格區(qū)分，全科與專(zhuān)科之間是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，醫(yī)師協(xié)會(huì)為了維護(hù)專(zhuān)科醫(yī)生的利益，不支持建立嚴(yán)格的守門(mén)人制度，而保險(xiǎn)公司為了節(jié)約費(fèi)用，希望建立守門(mén)人制度。因此，這些國(guó)家的轉(zhuǎn)診制度在不斷博弈中發(fā)展。而日本之所以未建立起轉(zhuǎn)診制度，與其醫(yī)師協(xié)會(huì)持反對(duì)意見(jiàn)有較大的關(guān)系。

目前，我國(guó)尚未建立起嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度，原因主要包括：一是目前我國(guó)基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生的服務(wù)能力和技術(shù)水平還較為有限，難以較好發(fā)揮“守門(mén)人”的作用；二是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位交叉，缺乏有效的分級(jí)診療制度，專(zhuān)科醫(yī)生與全科醫(yī)生之間存在著一定的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，而專(zhuān)科醫(yī)生處于較為強(qiáng)勢(shì)的地位；三是醫(yī)療保險(xiǎn)制度在分級(jí)診療中未能發(fā)揮有效的激勵(lì)約束作用。

3 政策建議

借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)實(shí)際，對(duì)下一步完善我國(guó)全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)及服務(wù)方式提出以下幾點(diǎn)建議：

3.1 建立多元、寬松的執(zhí)業(yè)環(huán)境，為全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式轉(zhuǎn)變提供條件

建立促進(jìn)全科醫(yī)生自由多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的法律和制度環(huán)境，在國(guó)家事業(yè)單位改革框架下，取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)行政級(jí)別，改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)人事分配制度，將由醫(yī)療機(jī)構(gòu)為職工提供社會(huì)保障和福利待遇的方式改為社會(huì)化提供，全科醫(yī)生可以自由選擇與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或全科醫(yī)生私人診所簽訂雇傭勞動(dòng)合同，規(guī)定服務(wù)報(bào)酬。改進(jìn)醫(yī)師管理方式，充分發(fā)揮行業(yè)協(xié)會(huì)的作用，全科醫(yī)生的執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)范圍和內(nèi)容界定、考核、評(píng)價(jià)及監(jiān)管由行業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)。通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制激發(fā)醫(yī)務(wù)人員活力，充分調(diào)動(dòng)其積極性，實(shí)現(xiàn)人才合理流動(dòng)，為全科醫(yī)生多點(diǎn)、自由執(zhí)業(yè)提供較為多元、寬松的制度和管理環(huán)境，解決其后顧之憂(yōu)，從而有效緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)秀人才缺乏等問(wèn)題，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，實(shí)現(xiàn)資源互補(bǔ)。

3.2 加強(qiáng)多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，推動(dòng)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)方式在社區(qū)的轉(zhuǎn)變

一是全科醫(yī)學(xué)服務(wù)應(yīng)轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)以“治療”為中心的服務(wù)理念，引入整合醫(yī)療的思想，更多立足于預(yù)防保健、康復(fù)和人文關(guān)懷，在團(tuán)隊(duì)內(nèi)部逐步培養(yǎng)起全方位服務(wù)的價(jià)值觀念和操作技能。二是逐步引入多學(xué)科醫(yī)務(wù)人員聯(lián)合開(kāi)展全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，實(shí)現(xiàn)服務(wù)方式在社區(qū)的轉(zhuǎn)變。應(yīng)在全科醫(yī)學(xué)服務(wù)團(tuán)隊(duì)中納入心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)醫(yī)療師、社會(huì)工作師等專(zhuān)業(yè)人員，聯(lián)合開(kāi)展執(zhí)業(yè)，做到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以整體提升社區(qū)居民的健康水平和生活質(zhì)量。可以根據(jù)社區(qū)人口覆蓋情況、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)等配備相應(yīng)的專(zhuān)業(yè)人員，如老年人口較多的社區(qū)應(yīng)更多配備慢性病管理人員、心理治療師、營(yíng)養(yǎng)師和康復(fù)師。三是在不同社區(qū)之間可以組建由多種類(lèi)型和形式的服務(wù)機(jī)構(gòu)和以全科醫(yī)生為主的多學(xué)科的服務(wù)者團(tuán)隊(duì)共同組成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，網(wǎng)絡(luò)中形成合理的分工關(guān)系，更好服務(wù)于社區(qū)居民。

3.3 通過(guò)醫(yī)保基金調(diào)控，逐步建立“守門(mén)人”制度，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療

一方面應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)政策的協(xié)調(diào)引導(dǎo)作用，通過(guò)調(diào)整保險(xiǎn)基金的報(bào)銷(xiāo)條件、支付標(biāo)準(zhǔn)和支付方式，引導(dǎo)病人先到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診，將醫(yī)保重檢查及藥品的支付方式向注重預(yù)防、治療及照護(hù)服務(wù)相結(jié)合的支付方式轉(zhuǎn)變。另一方面，應(yīng)賦予全科醫(yī)生一定的資源分配權(quán)利，建立費(fèi)用控制的激勵(lì)約束機(jī)制，按人頭付費(fèi)的形式將社區(qū)居民醫(yī)療費(fèi)用支付給簽約全科醫(yī)生，由社區(qū)全科醫(yī)生為居民購(gòu)買(mǎi)二三級(jí)醫(yī)療服務(wù)，實(shí)現(xiàn)資金跟著病人走。這樣既可以促進(jìn)基層全科醫(yī)生服務(wù)模式由被動(dòng)服務(wù)向主動(dòng)服務(wù)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)良性溝通，提升雙方的信任度；又有利于確保全科醫(yī)生的收入，激勵(lì)合理醫(yī)療服務(wù)的提供。

3.4 鼓勵(lì)社會(huì)力量舉辦全科醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)，促進(jìn)健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

引入社會(huì)資本，通過(guò)政策引導(dǎo)和購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的形式，鼓勵(lì)有條件的企業(yè)、社會(huì)組織和全科醫(yī)生個(gè)人在符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置與發(fā)展規(guī)劃的前提下，立足社區(qū)，以病人為中心，舉辦非營(yíng)利性或營(yíng)利性的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)機(jī)構(gòu)，為社區(qū)居民提供預(yù)防保健、基本醫(yī)療、慢性病護(hù)理、康復(fù)、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、健康教育、臨終關(guān)懷等多元化全科醫(yī)學(xué)服務(wù)，形成健康服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈，從而彌補(bǔ)政府舉辦的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的不足，同時(shí)也助于形成有效的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，建立科學(xué)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，促進(jìn)整個(gè)健康服務(wù)業(yè)的發(fā)展。

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(編輯 薛云)

International experiences and implications of the practice and service mode of general practitioners

MAXiao-jing，DAITao,YANGShun-xin，ZHANGJing

InstituteofMedicalInformation,CenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

This paper compared the practice and service mode of general practitioners (GPs) from a selection of typical countries and regions and discovered that GPs from most of the countries were self-employed, with various forms of employment, freedom to practice and work in different institutions; fixed practices were supplemented, and service types were transformed from individual services to the multi-disciplinary team of services. Result: GPs’ freedom to practice in different institutions requires a certain social environment and circumstances. The multi-disciplinary team of practices has become the development direction for the service modes of GPs. GPs have played different roles in establishing the referral system in the health systems of different countries. Consequently, the paper suggests that establishing a diverse and relaxed practice environment to provide conditions for the transformation of the service mode of GPs. The construction of a multi- disciplinary team to promote changes in community service modes was must be strengthened. Health insurance regulations should be encouraged to establish the gatekeeper system and realize a grading of systems. Social capital should be encouraged to organize general medical services to promote the development of the health care industry.

General practitioner; Practice and service mode; International experiences; Implication

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委委托項(xiàng)目

馬曉靜，女(1981年—)，助理研究員，主要研究方向?yàn)獒t(yī)院管理。E-mail:ma.xiaojing@imicams.ac.cn

代濤。E-mail:daitao@imicams.ac.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.02.003

2015-01-06

2015-01-27