神經(jīng)危重癥患者下肢深靜脈血栓形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素及預(yù)后分析

馬春燕，曹 杰，張 楠，劉 微，孫 莉，王永紅

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是繼心肌梗死和腦卒中后的第3 大常見的血管性疾病，自1810 年Farriar［1］首先報(bào)道1 例DVT 患者以來，臨床上可見大量關(guān)于該病的文獻(xiàn)報(bào)道。由于多數(shù)DVT 無臨床癥狀或臨床癥狀輕微，總體人群靜脈血栓的發(fā)病率很難確定。據(jù)Rathbun 等統(tǒng)計(jì)［2］，美國每年新增DVT 患者超過60 萬人，其中由DVT 所致的死亡患者總數(shù)接近10 萬人，近年來隨著診療技術(shù)的發(fā)展，我國DVT 的發(fā)病率及確診率呈逐年遞增的趨勢，急性期DVT 本身對機(jī)體的損害較小，但一旦栓子脫落，隨血流栓塞肺動(dòng)脈，加重病情，甚至導(dǎo)致死亡，國外相關(guān)文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)［3］DVT 患者發(fā)現(xiàn)PE 的發(fā)生率高達(dá)39%～41%，神經(jīng)危重癥患者由于存在高齡、高血壓、糖尿病、長期臥床、癱瘓、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜和(或)血液高凝狀態(tài)等暴露于DVT 的易感因素下，使其成為發(fā)生DVT 的高危人群，應(yīng)當(dāng)引起重視。

1 材料和方法

1.1 一般資料 研究對象選自2013 年6 月-2013 年12 月吉林大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室患者86 例，納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)年齡在16 周歲以上，診斷為神經(jīng)系統(tǒng)危重疾病;(2)發(fā)病24 h 內(nèi)入院;(3)患肢肌力3 級(jí)以下，發(fā)病24 h 內(nèi)肢體靜脈超聲示靜脈病陰性;(4)住院時(shí)間5 d 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)為:(1)嚴(yán)重的肝腎功能障礙，凝血功能異常者;(2)既往有肢體活動(dòng)不靈或有明確的靜脈血栓病史;(3)住院期間有特殊治療者，如放療、化療、血液濾過和透析等;(4)有其它易導(dǎo)致靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，包括心衰、靜脈曲張、妊娠、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、口服避孕藥等。

1.2 分組方法 根據(jù)患者住院期間是否合并下肢深靜脈血栓形成，將患者分為血栓組與非血栓組。

1.3 觀察指標(biāo) 包括患者的一般人口學(xué)資料、既往史(包括高血壓、糖尿病、心臟病史、吸煙、飲酒史)、入院后24 h 內(nèi)最差的APACHE-II 評(píng)分、肢體癱瘓情況;入院時(shí)血紅蛋白量、血小板比容、血脂、白蛋白水平。住院期間的氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管切開，亞低溫，深靜脈置管、鎮(zhèn)靜藥、脫水藥的應(yīng)用。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料比較用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，應(yīng)用t 檢驗(yàn)，多因素分析采用Logistic 回歸分析后進(jìn)一步行逐步回歸分析，P＜0.05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入院時(shí)兩組患者的基本情況比較 血栓組患者，男32 例，女11 例;年齡58～85 歲之間，平均為(62.52±12.37)歲。非血栓組患者，男26 例，女17例;年齡17～89 歲之間，平均為(62.70±14.11)歲。比較兩組患者的年齡、性別，P＞0.05，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值分別為0.749 和0.167)。兩組患者APACHE-II 評(píng)分比較，P 值為0.014，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者的糖尿病病史、飲酒史、入院時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板比容及血脂、同型半胱氨酸水平比較，P 值均小于0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者入院時(shí)中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞絕對值、血紅蛋白，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，P 值均大于0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 兩組患者入院時(shí)APACHE-II 評(píng)分分布兩組患者入院時(shí)所有受試者的APACHE-II 評(píng)分在8～36 分之間，通過計(jì)算分別將血栓組與非血栓患者的評(píng)分分為4 組，統(tǒng)計(jì)各分組中的人數(shù)，明確該評(píng)分在兩組中的分布情況(見表1)。

2.3 深靜脈血栓形成與發(fā)病時(shí)間的關(guān)系 在發(fā)病5 d 內(nèi)，5～10 d 之間與10～15 d 之間的深靜脈血栓形成患者人數(shù)分別為53.49%、37.21%、9.30%，可知在發(fā)病的5 d 之內(nèi)發(fā)生DVT 的人數(shù)最多。

2.4 神經(jīng)危重癥患者發(fā)生DVT 的多因素Logistic 回歸分析 通過對患者糖尿病病史、亞低溫、鎮(zhèn)靜、氣管插管等因素進(jìn)行Logistic 回歸分析及逐步回歸分析得出患者的糖尿病病史，飲酒史，入院時(shí)的APCHE-II 評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板比容及高脂血癥脂、同型半胱氨酸水平，住院期間出現(xiàn)的感染、低蛋白血癥、亞低溫治療與DVT 的發(fā)生具有相關(guān)性(P 值均小于0.05)，回歸系數(shù)均為正數(shù)，均與DVT呈正相關(guān)(見表2)。

2.5 兩組患者的預(yù)后比較

2.5.1 兩組患者住院天數(shù)的比較 血栓組43例患者住院天數(shù)6～96 d，總計(jì)住院天數(shù)976 d，平均住院天數(shù)(22.70±18.28)d;非血栓組43 例患者住院天數(shù)5～45 d，總計(jì)住院天數(shù)659 d，平均住院天數(shù)(15.33±8.98)d，兩組患者的住院天數(shù)比較，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P 值為0.024)。

2.5.2 兩組患者轉(zhuǎn)歸情況比較(見表3)。

表1 兩組APACHE-II 評(píng)分比較

表2 Logistic 回歸分析結(jié)果

表3 兩組患者轉(zhuǎn)歸比較

3 討論

近年來深靜脈血栓形成越來越引起人們的關(guān)注，神經(jīng)危重癥患者由于長期臥床、制動(dòng)、鎮(zhèn)靜和(或)血液高凝狀態(tài)等，使其成為發(fā)生DVT 的高危人群。我們研究發(fā)現(xiàn):神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者的糖尿病病史、飲酒史、入院時(shí)的高同型半胱氨酸血癥、高血小板比容、高脂血癥、APCHE-II 評(píng)分;住院期間感染、低蛋白血癥、鎮(zhèn)靜、亞低溫、氣管插管是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素。

1981 年Knuas［4］首先提出急性生理和慢性健康評(píng)分(acute physiology and chronic health evaluation，APACHE)用于患者病情評(píng)估，目前國內(nèi)外研究一致認(rèn)為APACHE-Ⅱ是一種簡便可靠、設(shè)計(jì)合理的病情評(píng)估表。該評(píng)分系統(tǒng)可對患者的病情做出定量的評(píng)價(jià)，分值越高表示病情越重，預(yù)后越差，病死率越高［5］。陳潔茹［6］等人通過對比分析217 例ICU 患者的APACHE-Ⅱ評(píng)分發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評(píng)分分值越高的患者整體病情越重，當(dāng)APACHE Ⅱ≥23 分時(shí)，死亡率于其分值成正比，其預(yù)測死亡的敏感度為59.3%，特異度為76.2%。2009 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)ICU 患者深靜脈血栓預(yù)防指南［5］指出APACHE Ⅱ＞12 分為DVT 形成的危險(xiǎn)因素。

本研究通過記錄患者發(fā)病24 h 內(nèi)APACHE Ⅱ評(píng)分分值，對比分析血栓組與非血栓組該指標(biāo)的差異，結(jié)果表明:分值越高，患DVT 的可能性越大。高血壓可以機(jī)械性損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，使膠原暴露，啟動(dòng)凝血系統(tǒng)，還可以導(dǎo)致機(jī)體自由基等有害物質(zhì)生成增多，使血液粘滯度增加;高血脂使血液粘稠度增加，易形成DVT;血小板在凝血方面具有重要意義，在血栓形成過程中有重要作用，血小板的高聚集和血小板數(shù)量增多是促進(jìn)血栓形成的兩個(gè)重要因素，體積較大的血小板更具活性。血小板比容升高反應(yīng)血小板數(shù)量和/或血小板體積的增加，二者均具有促進(jìn)血栓形成的作用;糖尿病患者血漿中的纖維蛋白原的含量較非糖尿病患者高，且存在血小板功能異常，血液纖維溶解活性弱，血液粘滯性高，血液流動(dòng)緩慢，紅細(xì)胞聚集速度快，血液處于高凝狀態(tài)，并發(fā)DVT 的危險(xiǎn)性增加［6］;深靜脈置管易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)血栓形成，且導(dǎo)管內(nèi)易發(fā)生病原微生物的侵蝕，使其成為DVT 的發(fā)生危險(xiǎn)因素;長期大量使用脫水藥使血容量減少，血液粘滯度增加，血小板、血漿纖維蛋白原相對增多，同時(shí)脫水劑如甘露醇等造成血管壁損傷，也增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，容易導(dǎo)致DVT 的發(fā)生。張榜、王曉峰及周玉華［7～9］等研究報(bào)道糖尿病病史、飲酒史，高脂血癥、感染、鎮(zhèn)靜、氣管插管、呼吸機(jī)輔助呼吸等為下肢DVT 發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，神經(jīng)內(nèi)科危重癥患者早期有DVT 的風(fēng)險(xiǎn)，入院時(shí)應(yīng)進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，根據(jù)患者的具體病情采取有效預(yù)防措施，以防止DVT 及其并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］張柏根.下肢深靜脈血栓形成治療的幾個(gè)問題［J］.中華普通外科雜志，2006，21(2):81.

［2］Rathbun SM.The surgeon general’s call to action to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism［J］.Circulation，2009，119(15):480-482.

［3］Samam MM.A silent ki1ler:exploring the burden of VTE in medical patients.in:VTE experts meeting［M］.Belgium，2004.51-76.

［4］Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHE-acute physiology and chronic health evaluation:a physiologically classification system［J］.Crit Care Med，1981，9(8):591-597.

［5］馬曉春.ICU 患者深靜脈血栓形成的預(yù)防指南［J］.中國實(shí)用外科雜志，2009，10(10):793-797.

［6］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.第5 版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.806.

［7］張 榜，崔 炎，周 斯.514 例下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病因素分析［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志，2013，6(3):260-262.

［8］王曉峰.骨科創(chuàng)傷103 例深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素分析［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，10(30):429-430.

［9］周玉華，王麗娟，靖素華.ICU 患者深靜脈血栓形成的原因分析及護(hù)理對策［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，10(30):545-546.