D-二聚體及纖維蛋白原與進(jìn)展性缺血性腦卒中的相關(guān)性

樸玉順，劉照寒，靳春風(fēng)，候友文，2

神經(jīng)功能缺損在發(fā)病72 h 內(nèi)逐漸進(jìn)展或呈階梯式加重的急性缺血性腦卒中通常稱為進(jìn)展性缺血性腦梗死(progressive ischemic stroke，PIS)，約占全部腦梗死的30%［1］，其致死率及致殘率非常高，屬于難治性腦血管病［2］，其早期診斷困難，因此很容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，所以近年來受到廣泛關(guān)注，其發(fā)病是由多種危險(xiǎn)因素共同作用于不同環(huán)節(jié)所引起的，有研究表明D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)ib)在進(jìn)展性卒中顯著升高。本研究旨在探討D-dimer、Fib 與進(jìn)展性卒中的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選擇2009 年7 月-2013 年8月在本院神經(jīng)內(nèi)科住院的急性腦梗死患者70 例，均符合2010 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布的急性缺血性腦卒中診治指南標(biāo)準(zhǔn)［3］;所有患者均是首次發(fā)病，起病6～24 h 入院;表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)功能缺失;均經(jīng)頭部CT 或MRI 掃描證實(shí)。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為進(jìn)展組35 例和完全卒中組35 例。

1.1.1 進(jìn)展組的納入標(biāo)準(zhǔn) 發(fā)病后患者神經(jīng)功能缺失癥狀在72 h 內(nèi)逐漸進(jìn)展，或呈階梯式加重，癱瘓側(cè)肢體肌力較入院時(shí)下降2 級(jí)或2 級(jí)以上;或斯堪的維納亞卒中(SSS)評(píng)分評(píng)分語言障礙下降＞3 分或意識(shí)評(píng)分或運(yùn)動(dòng)評(píng)分降低＞2 分。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)起病24 h 后入院的患者;(2)合并腦出血的患者;(3)入院時(shí)有嚴(yán)重的意識(shí)障礙或存在嚴(yán)重合并癥而不能配合神經(jīng)功能評(píng)定的患者;(4)心源性腦栓塞的患者;(5)伴有心血管病(包括心房顫動(dòng)“深靜脈血栓形成”急性心肌梗死等)的患者;(6)入院時(shí)合并急慢性感染、風(fēng)濕及免疫系統(tǒng)疾病者;(7)合并腫瘤、外傷的患者;(8)合并血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝、腎、呼吸系統(tǒng)疾病等的患者。

1.1.3 分 組 根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，選取進(jìn)展性卒中組患者35 例其男23 例，女12 例，平均年齡為(56.7±12.7)歲。35 例完全卒中組，其男25 例，女10 例，平均年齡為(57.8±13.2)歲。另選擇年齡、性別相匹配的同期門診體檢健康者35 例作為對(duì)照組，其男19 例，女11 例，平均(55.7±18.2)歲。3組間年齡、性別、生活習(xí)慣、環(huán)境等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理無顯著差異。

1.2 血清指標(biāo)檢測方法 所有患者均在起病1 d(發(fā)病24 h 內(nèi))，第2 天、第3 天、第7 天及第14天清晨空腹抽空腹正中靜脈血4 ml，檢測D-dimer及Fib 的含量，上述兩指標(biāo)采用全自動(dòng)血凝儀器檢測。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組患者血清Fib 比較 進(jìn)展性卒中組在發(fā)病24 h、第2 天、第3 天、第7 天其血漿Fib 水平均明顯高于完全性卒中組和對(duì)照組(P＜0.01)，進(jìn)展性卒中組發(fā)病24 h 內(nèi)血漿Fib 水平較完全性卒中組升高更明顯，第3 天時(shí)達(dá)最高峰，第7 天時(shí)下降，第14 天時(shí)降至正常。完全性缺血性卒中組在發(fā)病24 h 內(nèi)其血漿纖維蛋白原水平明顯升高達(dá)高峰，在第3 天時(shí)呈下降趨勢，第7 天時(shí)降至正常(見表1)。

2.2 3 組患者血清D-dime 比較 進(jìn)展性卒中組血漿D-dime 水平在發(fā)病24 h 內(nèi)、第3 天、第7 天均較完全性卒中組和對(duì)照組明顯升高(P＜0.01)，進(jìn)展性卒中組血漿D-dime 水平自發(fā)病24 h 開始即呈進(jìn)行性升高的趨勢，于第7 天時(shí)達(dá)最高峰，第14天時(shí)迅速降至正常。完全性缺血性卒中組在發(fā)病24 h 內(nèi)開始升高，第3 天時(shí)升高達(dá)高峰，但第7 天時(shí)即迅速下降至接近正常水平(見表2)。

表1 3 組血清FIB 含量的比較(g/L)

表2 3 組血清D-dimer 含量的比較(mg/L)

3 討論

缺血性卒中是臨床最常見的血栓栓塞性疾病，其主要的病理生理過程就是凝血和纖溶的失衡。Fib 在凝血酶的作用下轉(zhuǎn)化為纖維蛋白單體，纖維蛋白單體互相交聯(lián)形成纖維網(wǎng)，將血液的有形成分包繞其中，形成牢固的血栓。它也是血小板聚集的重要介質(zhì)［4］，還可通過細(xì)胞間粘附分子-1 與血管內(nèi)皮結(jié)合導(dǎo)致血管痙攣［5］;同時(shí)它作為血漿中最大的鏈狀蛋白，增加了血漿和全血的粘度，促進(jìn)了紅細(xì)胞的聚集［6］。有研究顯示Fib 增加會(huì)影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能，刺激其合成、分泌纖溶酶原滅活劑，導(dǎo)致部分微血栓形成得不到及時(shí)的處理，加快了動(dòng)脈粥樣硬化和腦梗死的延發(fā)［7］。一項(xiàng)關(guān)于Fib 的Meta 分析顯示［8］血漿Fib 水平每升高1 g/L，卒中事件的風(fēng)險(xiǎn)基本增加1 倍。

D-dimer 是凝血酶及因子XII 作用下的交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖溶酶降解作用后產(chǎn)生的一種特異性的終末產(chǎn)物。其水平的升高提示體內(nèi)繼發(fā)性纖溶的提高及血栓形成，是證實(shí)體內(nèi)存在高凝狀態(tài)和繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的特異指標(biāo)［9］。D-dimer 不僅可反映體內(nèi)凝血酶的活性，又可反映纖溶酶的活性，且可作為血栓形成或溶解的標(biāo)志物［10］。它可沉積于血管壁，直接損傷血管內(nèi)膜;同時(shí)，還能促進(jìn)血小板粘附和聚集，使血液處于高凝狀態(tài)。

本研究顯示完全性卒中組發(fā)病24 h 內(nèi)、2 d、3 d、7 d 其血漿Fib 的水平明顯高于對(duì)照組，而進(jìn)展性卒中組在發(fā)病24 h、3 d、7 d 又較完全性卒中組明顯增高(P＜0.01)，提示在腦血栓形成時(shí)體內(nèi)存在凝血功能的明顯亢進(jìn)，血漿Fib 的升高促進(jìn)了血栓在血管內(nèi)的進(jìn)一步擴(kuò)大和發(fā)展，導(dǎo)致腦動(dòng)脈血管阻塞，加重神經(jīng)缺損。完全卒中的血漿Fib 的水平在第1 天達(dá)高峰后于7 d 降至正常，表明其凝血功能亢進(jìn)程度較輕，血栓形成范圍較小，而進(jìn)展性卒中的水平于第3 天達(dá)高峰，14 d 時(shí)降至正常，充分說明了進(jìn)展性卒中患者體內(nèi)凝血功能顯著亢進(jìn)，血栓范圍廣泛，對(duì)于急性腦卒中患者的Fib 的水平動(dòng)態(tài)觀察可為進(jìn)展性卒中的診斷提供量化指標(biāo)。

本研究顯示完全性卒中組發(fā)病24 h 內(nèi)、2 d、3 d其血漿D-dimer 的水平明顯高于正常對(duì)照。而進(jìn)展性卒中組在發(fā)病24 h、3 d、7 d 又較完全性卒中組明顯增高(P＜0.01)。完全性卒中患者D-dimer 水平在第3 天達(dá)到高峰，第7 天基本轉(zhuǎn)變正常，進(jìn)展性卒中組發(fā)病24 h 內(nèi)較完全性卒中組提升，呈進(jìn)行性升高，一直保持在比較高水平，第7 天達(dá)到高峰，表明進(jìn)展性卒中患者血栓不斷在形成，引起纖溶活性升高，因此反應(yīng)血栓進(jìn)展的特異且敏感的指標(biāo)D-dimer水平的持續(xù)增加。

血栓形成后，體內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)的血栓溶解和繼發(fā)性纖溶活性增高，纖維蛋白降解增高，血漿內(nèi)D-dimer 就隨之增高。Fib 和D-dimer 水平的增高在進(jìn)展性卒中的發(fā)病過程中具有重要的作用，與其病情進(jìn)展密切相關(guān)。通過對(duì)腦梗死患者血漿Fib 和D-dimer水平的動(dòng)態(tài)觀察，探索研究導(dǎo)致卒中進(jìn)展的機(jī)制與原因，找出能夠預(yù)警缺血性卒中患者早期進(jìn)展的預(yù)測因子，對(duì)于評(píng)估進(jìn)展性缺血性腦卒中患者及時(shí)有效的確定治療方案、研究病情進(jìn)展、改善預(yù)后有著非常重要的臨床價(jià)值。

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