醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理與風(fēng)險(xiǎn)防范

林寧

【摘要】隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人民生活水平的不斷提高，人們?cè)谧非蠡镜奈镔|(zhì)需求的同時(shí)更加開(kāi)始注重對(duì)未來(lái)保障的需求，相應(yīng)的保險(xiǎn)資金的投入在不斷的加大，而醫(yī)療保險(xiǎn)也勢(shì)必會(huì)成為各項(xiàng)保險(xiǎn)的領(lǐng)頭軍。本文對(duì)影響我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的風(fēng)險(xiǎn)因素以及加快我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理實(shí)現(xiàn)的對(duì)策等問(wèn)題做了詳細(xì)的分析和系統(tǒng)的闡述。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn)基金 ?存在問(wèn)題 ?對(duì)策

我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)自醫(yī)療制度改革以來(lái)已經(jīng)實(shí)行了多年，并在醫(yī)療制度的改革上取得了不小的成效，而作為與醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系最為密切的醫(yī)療保險(xiǎn)金的管理方面，從一直以來(lái)都是醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門工作任務(wù)的核心。而且隨著國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷貫徹落實(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)區(qū)域的不斷擴(kuò)大，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)金管理要求不斷提高，但影響我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)因素很多，在管理中，必須對(duì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)因素進(jìn)行全面的研究和分析，以便實(shí)現(xiàn)有效的醫(yī)療保險(xiǎn)資金風(fēng)險(xiǎn)管理控制工作[1]。

一、影響我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的風(fēng)險(xiǎn)因素

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)基金環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素

盡管國(guó)家出臺(tái)了一系列的法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行財(cái)政專戶管理，達(dá)到醫(yī)療保險(xiǎn)基金?？顚Ｓ玫哪康?，但地方資源的配置效率仍然較低，制度運(yùn)行中出現(xiàn)了不能有效控制的很多環(huán)境影響因素，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理工作造成了一定的影響。首先是醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作效率較低，保險(xiǎn)目標(biāo)不能夠有效度量，不能對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的物質(zhì)形態(tài)、價(jià)值形態(tài)進(jìn)行度量。其次是社會(huì)環(huán)境因素對(duì)保險(xiǎn)基金管理的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)受國(guó)家的宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展和企業(yè)微觀經(jīng)濟(jì)效益影響，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展水平?jīng)Q定著醫(yī)療保險(xiǎn)水平的高低。經(jīng)濟(jì)環(huán)境影響因素中，就保險(xiǎn)范圍來(lái)說(shuō)，城市的醫(yī)療保險(xiǎn)水平普遍高于農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)水平。再者，國(guó)家的財(cái)政限制也會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理風(fēng)險(xiǎn)。再次，醫(yī)療保險(xiǎn)基金還受人口老齡化的風(fēng)險(xiǎn)影響，隨著我國(guó)人口老齡化現(xiàn)象的不斷加重，相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出速率也會(huì)相應(yīng)的加大，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的增長(zhǎng)速度不斷加快，也就是支出醫(yī)療保險(xiǎn)基金速度比籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金的速度快很多，也就加大了醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)因素

政府在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)和資金安排時(shí)，制度的設(shè)計(jì)、實(shí)施和相應(yīng)的保障措施會(huì)使得保險(xiǎn)基金產(chǎn)生一定的風(fēng)險(xiǎn)影響，醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的核心是制度設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)，而財(cái)務(wù)收支是否平衡是衡量制度設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)的主要指標(biāo)。當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收大于支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金盈余，盈余適量可以應(yīng)付風(fēng)險(xiǎn)，但盈余過(guò)大，就說(shuō)明參保單位和個(gè)人的征繳率過(guò)高，造成參保單位和個(gè)人過(guò)多的負(fù)擔(dān);當(dāng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收小于支時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金虧損，要想解決這一問(wèn)題，就必須要降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用或是提高繳費(fèi)率來(lái)進(jìn)行收支調(diào)節(jié)。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)因素

醫(yī)療保險(xiǎn)基金制度實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)主要是由醫(yī)療保險(xiǎn)基金從收到支的一系列過(guò)程中產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。在管理中，因管理水平和管理效率產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)是操作流程內(nèi)生風(fēng)險(xiǎn)，該種風(fēng)險(xiǎn)能夠使得基金制度設(shè)計(jì)風(fēng)險(xiǎn)財(cái)務(wù)收支不平衡，影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的安全性和可持續(xù)性。再者是醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橹贫热毕菀约皡⒈Ｖ黧w追求自身效益的最大化，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的不確定性風(fēng)險(xiǎn)因素加大，從而造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和醫(yī)療表現(xiàn)目標(biāo)不能實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)、穩(wěn)定，增加了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的風(fēng)險(xiǎn)[3]。

二、加快我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理水平以及抵御資金風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

（一）完善基金管理制度，健全相關(guān)管理政策

國(guó)家應(yīng)充分了解醫(yī)療保險(xiǎn)改革過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，并制定一系列的政策法規(guī)，來(lái)逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和使用工作。在國(guó)家政策實(shí)施過(guò)程中，各級(jí)政府應(yīng)充分配合來(lái)完成國(guó)家政策的實(shí)施，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用、管理和監(jiān)督工作，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在工作工程中，明確各個(gè)部門對(duì)于保險(xiǎn)基金管理的責(zé)任制約機(jī)制，建立管理人員的崗位責(zé)任制度，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的透明度管理，在醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用、管理過(guò)程中定期向廣大社會(huì)民眾公開(kāi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用、管理情況，提高保險(xiǎn)基金使用的透明度[4]。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)管理，加大保險(xiǎn)基金收支、增值的監(jiān)督力度

從政府的角度來(lái)看，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管主要是由國(guó)家機(jī)構(gòu)來(lái)執(zhí)行的，社會(huì)保障行政部門起主要作用。投資人、委托人以及資產(chǎn)管理者形成一種三方制約、分立模式，以此來(lái)保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的正常和真實(shí)運(yùn)作。國(guó)家財(cái)政部門主要負(fù)責(zé)基金的預(yù)算管理，國(guó)家審計(jì)部門應(yīng)加大對(duì)保險(xiǎn)基金的監(jiān)管力度。再者，應(yīng)建立健全年度醫(yī)療報(bào)表的公布制度，并及時(shí)反應(yīng)基金的收支節(jié)余情況，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的透明度，充分保證參保人員的監(jiān)督權(quán)和知情權(quán)，促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的保值和增值，實(shí)現(xiàn)更好的醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理工作。

（三）抵御資金風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策

首先應(yīng)逐步完善保險(xiǎn)基金的運(yùn)行環(huán)境，通過(guò)加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防工作、建立和完善多層次的醫(yī)療衛(wèi)生保障體系、完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、完善醫(yī)療立法保障等手段，逐步完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行環(huán)境;其次應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理，通過(guò)構(gòu)架完整的醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算管理體系、完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算編制的流程和方法、管理中心進(jìn)行預(yù)算執(zhí)行和調(diào)整等手段，逐步完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)算管理;最后應(yīng)完善醫(yī)療保險(xiǎn)基金的監(jiān)管機(jī)制，通過(guò)監(jiān)理完善的信息透明公開(kāi)機(jī)制、規(guī)范醫(yī)保各方行為、建立可行性較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督制度等手段，逐步完善我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)管機(jī)制，實(shí)現(xiàn)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)有效資金管理和基金風(fēng)險(xiǎn)管理。

三、結(jié)語(yǔ)

目前，我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度在保險(xiǎn)基金的管理以及基金風(fēng)險(xiǎn)管理方面仍然存在一些問(wèn)題，我們只有從中找出導(dǎo)致這些問(wèn)題產(chǎn)生的原因，并針對(duì)這些原因制定出相關(guān)的政策法規(guī)，從源頭上解決導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)療制度管理發(fā)展緩慢的問(wèn)題，才能使國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)制度不斷完善，才能使國(guó)家的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療水平更上一個(gè)檔次，才能使國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)體系不斷向前發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

[1]羅健，郭文.我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的問(wèn)題及對(duì)策[J].湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)，2014，04：84-88.

[2]蔡豐兵.試析我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的問(wèn)題與解決對(duì)策[J].現(xiàn)代商業(yè)，2012，08：92-93.

[3]步欣智.我國(guó)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理存在的問(wèn)題與對(duì)策[J].黑龍江科技信息，2012，28：155.

[4]李卓繁，張健明.完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出管理制度的思考[J].勞動(dòng)保障世界（理論版），2010，09：42-45.