重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎的原因分析及護理對策

龔紅霞+李紅霞

摘要：目的 探討重型顱腦損傷發(fā)生吸入性肺炎的原因和護理。方法 對40例重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎的原因進行回顧性分析。結果 26例患者恢復良好，4例智力障礙，3例語言障礙，1例植物生存，6例患者死亡。結論 重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎要密切監(jiān)測患者神經系統(tǒng)及生命體征變化，及早發(fā)現誤吸，進行呼吸道管理、有效排痰，做好口腔護理、臥位護理、鼻飼護理，能夠降低致殘率及死亡率。

關鍵詞：重型顱腦損傷；吸入性肺炎；原因；護理

吸入性肺炎是重型顱腦損傷患者最常見的并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命和康復，給家庭和社會帶來巨大的壓力。誤吸是發(fā)生吸入性肺炎最常見的原因，吸入性肺炎發(fā)生率為10%～43%，通常在誤吸48h后就會形成肺炎，重要的致病物質是胃酸和食物[1]。2009年11月～2013年11月我科共有40例重型顱腦損傷患者發(fā)生吸入性肺炎，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組40例重型顱腦損傷患者在治療過程中出現不同程度的吸入性肺炎，男29例，女11例。年齡18～76歲，平均年齡41歲，均伴有意識障礙，GLS評分5～8分，腦挫裂傷13例，硬膜下血腫18例，原發(fā)性腦干損傷5例，彌漫性軸索損傷4例。其中合并顱底骨折12例；其他臟器傷5例；行氣管切開術34例；手術行血腫清除術及去骨瓣減壓術25例；經過積極的治療與有效的護理最終26例患者恢復良好，4例智力障礙，3例語言障礙，1例植物生存，6例患者死亡。

1.2吸入性肺炎診斷標準 患者有明顯的誤吸史，發(fā)熱體溫在38℃以上或較前升高1℃；出現咳嗽、咳痰，痰液明顯增多；白細胞總數或中性粒細胞升高；血氣分析PaO2下降出現急性Ⅰ型呼吸衰竭，伴有或不伴有PaCO2分壓增高；胸部X線片出現新的肺浸潤影。

2發(fā)生原因

2.1患者急性期腦組織損傷廣泛，顱內壓升高，迷走神經反射亢進致頻繁嘔吐，嘔吐物、口腔分泌物隨呼吸進入氣道，這也是引起吸入性肺炎的主要原因。

2.2患者意識障礙或全麻手術后等，造成患者吞咽與嗆咳反射減弱，合并顱底骨折時血性腦脊液不斷溢出至口腔、鼻腔，清除不及時致血性液隨呼吸進入氣道。

2.3各種原因（繼發(fā)性癲癇、機械通氣、氣管切開時氣道敏感發(fā)生劇烈咳嗽、反復吸痰、應激性潰瘍、胃潴留等）引起患者腹內壓增高，胃內容物涌至口腔，致吸入性肺炎。

2.4患者咳嗽反射和吞咽反射發(fā)生不同程度的障礙，呼吸道清除和防御功能減弱，口腔分泌物不能自行排除，口腔溫度和濕度適宜，使細菌迅速繁殖，致病微生物在口腔內大量繁殖和定植，進入呼吸道引發(fā)吸入性肺炎[2]。

2.5患者臥床時間長，腸蠕動減慢，胃腸功能差，胃管的留置使噴門相對關閉不全，平臥位時，胃內細菌通過留置胃管逆向返流至口咽部定植，再進入氣管、肺組織導致吸入性肺炎。

2.6氣管切開患者使用金屬套管無法封閉氣道上端，或者使用一次性氣管套管，放氣囊時氣囊上滯留物清除不徹底，以及氣囊充氣不足或漏氣也可引起誤吸[3]。

3護理

3.1及時發(fā)現誤吸 密切監(jiān)測患者神經系統(tǒng)及生命體征變化，對于頻繁嘔吐、腦脊液漏患者采取側臥位，徹底清除口腔內嘔吐物、分泌物、血液物，防止誤吸。積極治療原發(fā)病，入院后立即留置胃管，警惕應激性潰瘍，預防性應用抗癲癇藥物，避免腹內壓急劇增高。

3.2呼吸道管理 保持呼吸道通暢，呼吸困難立即給予氣管插管，昏迷時間長者應及早氣管切開，使用一次性氣管套管，充其量以剛能阻止漏氣為準，發(fā)現氣囊破損及時更換氣管套管，防止氣囊上端滯留物誤入氣道。采集動脈血氣分析正確調節(jié)呼吸機參數，及時處理報警。

3.3有效排痰 排痰對重型顱腦損傷患者在治療吸入性肺炎中起到至關重要的作用，使用人工氣道吸痰時嚴格遵守無菌操作原則，痰液粘稠者給予霧化吸入3～4次/d或行氣道灌洗術（0.9%生理鹽水10～20 ml注入氣道，反復2～3次）。翻身、叩背1次/2 h，有條件者使用振肺排痰儀，再配合吸痰，可將患者體內深部痰液排出。

3.4口腔護理 有研究表明口腔護理通過對口腔黏膜、舌頭和咽腭弓的擦拭刺激可提高吞咽反射的敏感性，使吞咽反射得到改善，降低夜間隱形誤吸率[4]。如口腔pH>7.45，則需選用2%～3%硼酸液清洗；如口腔pH<7.25，則需選用2%碳酸氫鈉清洗；如pH在7.25～7.45時，則可用生理鹽水清洗。清洗時應從外向內，動作輕柔。

3.5臥位護理 血壓平穩(wěn)后床頭抬高15°～30°，利于顱內靜脈回流，減輕腦水腫。鼻飼時及鼻飼后抬高床頭30°～45°，保持該體位30～60 min再恢復原位，以利于消化，防止因體位過低食物逆流發(fā)生誤吸[5]。鼻飼中及鼻飼后30 min內盡量不吸痰，以免刺激引起嘔吐。

3.6鼻飼護理 胃管插入長度一般在45～55 cm，鼻飼患者應適當增加插入長度8～12 cm，使最末側孔進入胃內，減少患者在鼻飼過程中出現食物返流。鼻飼確認胃管在胃內，注入食量200 ml/次，間隔不少于2 h。若胃內殘留量>100 ml時，應立即停止鼻飼。

4結論

重型顱腦損傷合并吸入性肺炎目前臨床報道病死率為38%，本組40例患者通過有效的護理，取得了滿意效果，病死率為15%。因此在重型顱腦損傷合并吸入性肺炎患者上針對性的給予有效的護理措施，能夠降低患者的致殘率與病死率。

參考文獻：

[1]孫愛芝.心理護理干預對產婦及新生兒窒息的臨床觀察[J].實用護理雜志，2003，19（9）：40.

[2]計惠民.口腔護理理論研究與實踐進展[J].國外醫(yī)學（護理分冊），2002，21（10）：453-455.

[3]熊珊，李鶯.聽神經瘤術后并發(fā)吸入性肺炎危險因素的分析及護理干預[J].護理實踐與研究，2011，4（20）：50-51.

[4]程建群.老年腦卒中患者預防吸入性肺炎的護理[J].中國老年保健醫(yī)學，2009，7（4）：141-142.

[5]鄧遠蘭.46例老年鼻飼患者預防吸入性肺炎的護理體會[J].中國當代醫(yī)藥，2010，17（9）：97-98.

編輯/肖慧