氧減指數(shù)聯(lián)合ESS評(píng)分對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷價(jià)值探討

黃志華, 陳　曉, 黃建釵, 王碧瑛

氧減指數(shù)聯(lián)合ESS評(píng)分對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷價(jià)值探討

黃志華, 陳曉, 黃建釵, 王碧瑛

摘要:目的探討氧減指數(shù)(ODI)聯(lián)合Epworth嗜睡量表(ESS)評(píng)分對(duì)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)患者的臨床診斷價(jià)值。方法納入鼾癥患者469例，根據(jù)呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)分為單純鼾癥組及輕度、中度、重度OSAHS組，比較各組間ESS評(píng)分及多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果。做出ODI、ESS的受試者工作特效(ROC)曲線。采用Logistic回歸和ROC曲線對(duì)ODI聯(lián)合ESS評(píng)分做ROC曲線分析。結(jié)果(1)各組之間ESS評(píng)分、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.000)。(2)所有患者的ESS評(píng)分、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2均與AHI顯著相關(guān)(P均=0.000)，以O(shè)DI與AHI的相關(guān)性最好(r=0.917)。(3)分別以O(shè)DI≥5,10,15,20次/h為診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)，隨ODI升高，敏感度下降，特異度上升，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降。以O(shè)DI≥5次/h來(lái)診斷OSAHS的敏感度為92.8%，特異度為82%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.7%，陰性預(yù)測(cè)值為57.7%。(4)以O(shè)DI≥5次/h結(jié)合ESS評(píng)分≥9分來(lái)診斷OSAHS的敏感度為92.6%，特異度為86.0%,陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為98.2%，陰性預(yù)測(cè)值為61.4%。結(jié)論ODI≥5次/h結(jié)合ESS評(píng)分≥9分對(duì)OSAHS的診斷有較大的價(jià)值，可作為OSAHS的初篩診斷標(biāo)準(zhǔn)。

關(guān)鍵詞:多道睡眠描記術(shù)； 睡眠呼吸暫停, 阻塞性； 睡眠呼吸暫停綜合征； 血氧測(cè)定法； 氧

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome,OSAHS)是最常見(jiàn)的睡眠呼吸障礙性疾病[1]，人群患病率約為2%~4%[2]，其反復(fù)缺氧復(fù)氧可引起全身多臟器功能損害，危害性大，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。目前，臨床上主要靠夜間多導(dǎo)睡眠圖(polysomnography，PSG)通過(guò)監(jiān)測(cè)睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)確診[3-4]，但PSG檢查需要正規(guī)的睡眠呼吸實(shí)驗(yàn)室，操作復(fù)雜且價(jià)格昂貴，難以在基層醫(yī)院普及。夜間間歇性缺氧是OSAHS特征性的病理生理改變，氧減指數(shù)(oxygen desaturation index,ODI)是反應(yīng)間歇性缺氧最重要的指標(biāo)。此外，OSAHS患者常伴有白天嗜睡，Epworth嗜睡量表(epworth sleepiness scale，ESS)是臨床推薦評(píng)價(jià)嗜睡程度的良好指標(biāo)。筆者擬通過(guò)ODI聯(lián)合ESS評(píng)分診斷OSAHS，并與金標(biāo)準(zhǔn)PSG指標(biāo)做對(duì)比，以期探討一種臨床簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)可行的OSAHS初篩診斷方法。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象納入2010年12月-2014年1月因睡眠時(shí)打鼾到筆者醫(yī)院睡眠呼吸疾病診治中心進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)的患者469例，男性402例，女性67例，年齡(44.2±11.67)歲(11～74歲)。根據(jù)AHI將受試者分為單純鼾癥組50例(AHI<5次/h)、輕度OSAHS組77例(5次/h≤AHI<15次/h)、中度OSAHS組96例(15次/h≤AHI<30次/h)、重度OSAHS組246例(AHI≥30次/h)。各組間年齡差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.365), 體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.000)。

1.1.1診斷標(biāo)準(zhǔn)呼吸暫停事件以阻塞性為主，伴打鼾、睡眠呼吸暫停、白天嗜睡等癥狀，查體示上氣道任何部位的狹窄及阻塞，PSG監(jiān)測(cè)示每晚7 h的睡眠中呼吸暫停及低通氣次數(shù)>30 次，或AHI>5 次/h，診斷為OSAHS[5]。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)有嚴(yán)重肺部疾病如慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、間質(zhì)性肺病等；心功能不全、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及其他缺氧性疾病等。

1.2方法

1.2.1PSG監(jiān)測(cè)所有患者夜間均采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀(澳大利亞E-series PSG公司)進(jìn)行至少7 h睡眠呼吸監(jiān)測(cè)。在監(jiān)測(cè)當(dāng)天不睡午覺(jué)，不服鎮(zhèn)靜藥，不喝咖啡、濃茶，不吸煙、飲酒。在睡眠呼吸疾病診治中心按平時(shí)生活習(xí)慣入睡。記錄指標(biāo)包括：口鼻氣流、鼾聲、胸腹運(yùn)動(dòng)、心電圖、腦電圖、眼動(dòng)圖、下頜肌電圖、體位、腿動(dòng)、脈搏血氧飽和度。

1.2.2ESS評(píng)分與ODI所有研究對(duì)象均在入院后由專業(yè)醫(yī)師詢問(wèn)病史，采用交談法對(duì)患者的ESS量表進(jìn)行面對(duì)面評(píng)分。ESS量表共包含8個(gè)項(xiàng)目：(1)坐著閱讀書(shū)刊；(2)看電視；(3)在公共場(chǎng)所坐著不動(dòng)(例如在劇場(chǎng)或開(kāi)會(huì))；(4)作為乘客坐汽車1 h，中間不休息；(5)環(huán)境允許下午躺下休息；(6)坐下與人談話；(7)未飲酒午飯后安靜坐著；(8)遇堵車時(shí)停車數(shù)分鐘。每個(gè)項(xiàng)目0~3分，總分24分，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：根據(jù)患者嗜睡出現(xiàn)頻率(從不嗜睡為0分；偶爾嗜睡為1分；有時(shí)嗜睡為2分；經(jīng)常嗜睡為3分)的積分來(lái)判定嗜睡程度。ODI指每小時(shí)血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)，可有人工分析PSG數(shù)據(jù)后由計(jì)算機(jī)得出。

2結(jié)果

2.1ESS評(píng)分及低氧血癥相關(guān)指標(biāo)比較ESS、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2在各組間差別均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均=0.000，表1)。

表1　不同組間ESS評(píng)分及低氧血癥相關(guān)指標(biāo)比較

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；ESS：Epworth嗜睡量表；ODI：氧減指數(shù)；Ts90%：血氧飽和度<90%的累積時(shí)間占總監(jiān)測(cè)時(shí)間的比例；LSaO2：最低血氧飽和度； MSaO2：平均血氧飽和度.

2.2ESS評(píng)分及各低氧血癥相關(guān)指標(biāo)與AHI的相關(guān)性分析行Spearman兩兩相關(guān)分析顯示，ESS、ODI、Ts90%、LSaO2、MSaO2與AHI均有相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.531，0.917，0.832，-0.734，-0.718(P均=0.000)，其中ODI與AHI相關(guān)性最好。

2.3不同的ODI和ESS作為診斷OSAHS標(biāo)準(zhǔn)的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值

2.3.1不同ODI對(duì)OSAHS的診斷價(jià)值用ROC法得出ODI曲線下面積為0.96，與曲線下面積0.5比較，差別顯著，故ODI篩查價(jià)值大(圖1)。分別以O(shè)DI≥5,10,15,20次/h為診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)，隨ODI診斷閾值升高，敏感度下降，特異度上升，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降(表2)。以O(shè)DI≥5次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)敏感度為92.8%，特異度為82%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.7%，陰性預(yù)測(cè)值為57.7%。

2.3.2不同的ESS對(duì)OSAHS的診斷價(jià)值用ROC法得出ESS曲線下面積為0.634，與曲線下面積0.5比較，有一定的篩查價(jià)值(圖2)。分別以ESS≥3，6，9，13分為診斷OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)，隨ESS診斷閾值升高，敏感度下降，特異度上升，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，陰性預(yù)測(cè)值下降(表3)。以ESS≥9分為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)敏感度為54.2%，特異度為60%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為91.9%，陰性預(yù)測(cè)值為13.5%。

圖1　ODI的ROC曲線Fig 1　ROC curve of ODI

表2　不同ODI對(duì)OSAHS的診斷價(jià)值

OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征；ODI：氧減指數(shù).

表3　不同ESS評(píng)分對(duì)OSAHS的診斷價(jià)值

ESS：Epworth嗜睡量表.OSAHS：阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征.

ESS：Epworth嗜睡量表.圖2　ESS的ROC曲線Fig 2　ROC curve of ESS

2.3.3ODI與ESS評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用對(duì)OSAHS的診斷價(jià)值聯(lián)合應(yīng)用不同的ODI和ESS評(píng)分，提示當(dāng)ODI≥5次/h，ESS評(píng)分≥9分時(shí)，診斷OSAHS的價(jià)值最大(表4)。將ODI≥5次/h聯(lián)合ESS評(píng)分≥9分與單獨(dú)ODI≥5次/h行配對(duì)卡方McNemar檢驗(yàn)，P=0.000。

3討論

OSAHS是最常見(jiàn)的睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，其發(fā)生率逐年上升。由于OSAHS患者夜間睡眠時(shí)頻繁發(fā)作的呼吸暫停和低通氣，可導(dǎo)致間歇性低氧血癥和高碳酸血癥，引起多種全身并發(fā)癥，同時(shí)因夜間睡眠結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致頻繁微覺(jué)醒，使白天嗜睡明顯，進(jìn)而影響日常生活。

表4　ODI聯(lián)合ESS評(píng)分對(duì)OSAHS的診斷價(jià)值

ODI：氧減指數(shù); ESS：Epworth嗜睡量表.

目前公認(rèn)的用于診斷OSAHS的金標(biāo)準(zhǔn)是PSG，但由于其操作復(fù)雜，費(fèi)用昂貴，難以在基層醫(yī)院開(kāi)展，導(dǎo)致大量高危人群無(wú)法進(jìn)行診斷。PSG監(jiān)測(cè)中AHI只能反應(yīng)患者夜間每小時(shí)呼吸暫停和低通氣的次數(shù)，無(wú)法反應(yīng)夜間低氧血癥的具體情況。而ODI則可較好的反應(yīng)夜間低氧血癥[6]。本研究通過(guò)對(duì)469例樣本的統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)隨著病情加重，ODI值升高，在單純鼾癥組、輕、中、重OSAHS組中有顯著性差別。同時(shí)，AHI與ODI的相關(guān)性最好。筆者分別以O(shè)DI≥5,10,15,20次/h為診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)隨ODI診斷OSAHS的閾值提高，雖然特異度升高，但敏感度下降，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值升高，但陰性預(yù)測(cè)值下降，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[7]，而以O(shè)DI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，診斷試驗(yàn)的4個(gè)常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)值較為合理，其敏感度為92.8%，特異度為82%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為97.7%，陰性預(yù)測(cè)值為57.7%。同時(shí),本研究還發(fā)現(xiàn)ODI≥10次/h后診斷OSAHS的敏感度及陰性預(yù)測(cè)值明顯下降，但特異性及陽(yáng)性預(yù)測(cè)值無(wú)進(jìn)一步提高。因此，以O(shè)DI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)價(jià)值最大。由于OSAHS患者夜間呼吸暫停與低氧血癥的嚴(yán)重程度呈不平行關(guān)系[3]，行PSG監(jiān)測(cè)時(shí)SaO2下降并非都發(fā)生在呼吸暫?；虻屯?，當(dāng)SaO2指套過(guò)松、過(guò)緊、脫落或手指運(yùn)動(dòng)過(guò)多時(shí)，會(huì)造成SaO2下降，當(dāng)呼吸暫?；虻屯鈺r(shí)間過(guò)短也不一定都引起血氧飽和度的下降，因此有一定的假陽(yáng)性和假陰性率。

日間嗜睡是OSAHS患者很重要的臨床表現(xiàn)，評(píng)價(jià)嗜睡程度的量表即ESS嗜睡量表。早有研究顯示，OSAHS病情越嚴(yán)重，ESS評(píng)分越高，即存在正相關(guān)關(guān)系，與筆者的研究結(jié)果一致[8-10]。因此，有研究建議ESS評(píng)分可作為OSAHS診斷的初篩工具[11]。但本研究發(fā)現(xiàn)，4個(gè)ESS評(píng)分診斷OSAHS的閾值，均不能使特異度、敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值達(dá)到較好的組合，尤其是陰性預(yù)測(cè)值在不同閾值情況下都很低，且ESS量表主觀性較強(qiáng)，存在患者文化程度的差別，具有一定的誤差，故不建議作為單獨(dú)篩查指標(biāo)。

鑒于ODI作為診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限性，聯(lián)合ESS評(píng)分可能有助于提高特異度及陰性預(yù)測(cè)值，故筆者研究了聯(lián)合應(yīng)用ODI和ESS評(píng)分對(duì)OSAHS的診斷價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，在ODI和ESS評(píng)分的各個(gè)聯(lián)合診斷組合中，以O(shè)DI≥5次/h聯(lián)合ESS評(píng)分≥9分來(lái)診斷OSAHS時(shí)，診斷試驗(yàn)的4個(gè)常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)值最為合理，其敏感度達(dá)92.6%，特異度達(dá)86%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值達(dá)98.2，陰性預(yù)測(cè)值達(dá)61.4%，其敏感度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值無(wú)明顯降低，而特異度、陰性預(yù)測(cè)值則有相應(yīng)地升高，與單獨(dú)ODI≥5次/h作為診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

由于PSG難以普及，而夜間血氧飽和度監(jiān)測(cè)操作方便，可在家中進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免了PSG監(jiān)測(cè)時(shí)首夜效應(yīng)的發(fā)生，且ESS評(píng)分簡(jiǎn)單易行。故家庭便攜式血氧儀氧減指數(shù)的監(jiān)測(cè)聯(lián)合ESS評(píng)分可以較好的用于初篩OSAHS患者。

參考文獻(xiàn)：

[1]Young T, Palta M, Dempsey J,etal. The occurrence of sleep-disordered breathing among middle-aged adults[J].NEnglJMed,1993,328(17):1230-1235.

[2]Young T, Peppard P E, Gottlieb D J. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective[J].AmericanJRespiratoryandCriticalCareMedicine,2002,165(9):1217-1239.

[3]Douglas N J, Thomas S, Jan M A. Clinical value of polysomnography[J].Lancet,1992,339(8789):347-350.

[4]Ip M S, Lam B, Tang L C,etal. A community study of sleep-disordered breathing in middle-aged Chinese women in Hong Kong: prevalence and gender differences[J].Chest,2004,125(1):127-134.

[5]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012,35(1):9-12.

[6]Torre-Bouscoulet L, Castorena-Maldonado A, Banos-Flores R,etal. Agreement between oxygen desaturation index and apnea-hypopnea index in adults with suspected obstructive sleep apnea at an altitude of 2240 m[J].ArchBronconeumol,2007,43(12):649-654.

[7]韓芳, 陳爾璋. 夜間血氧飽和度監(jiān)測(cè)對(duì)睡眠呼吸暫停綜合征的診斷價(jià)值[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志,1999,22(6):332-334.

[8]Chen R, Xiong K P, Lian Y X，etal. Daytime sleepiness and its determining factors in Chinese obstructive sleep apnea patients[J].SleepBreath, 2011, 15(1):129-135.

[9]Johns M W. A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth sleepiness scale[J].Sleep,1991,14(6):540-545.

[10]Camilo M R, Sander H H, Eckeli A L,etal. SOS score: an optimized score to screen acute stroke patients for obstructive sleep apnea[J].SleepMedicine,2014,15 (9):1021-1024.

[11]Rosenthal L D, Dolan D C. The Epworth sleepiness scale in the identification of obstructive sleep apnea[J].JNervMentDis,2008,196:429-431.

(編輯:張慧茹)

The Diagnosis Value of the Combination of Oxygen Desaturation Index and Epworth Sleepiness Scale in Obstructive Sleep Apnea-Hypopnea Syndrome

HUANG Zhihua, CHEN Xiao, HUANG Jianchai, WANG Biying

Department of Respiratory, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fujian Provincial Sleep-Disordered Breathing Clinic Center, Laboratory of Respiratory Disease of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo study the diagnosis value of the combination of oxygen desaturation index(ODI)and epworth sleepiness scale(ESS)score in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome (OSAHS).MethodsA total of 469 patients who complained snoring and visited our Sleep-Disordered Breathing Clinic Center were enrolled and divided into simple snore, slight OSAHS, moderate OSAHS, and severe OSAHS group by apnea hypopnea index (AHI).We analyzed the ESS and result of polysomography among the four groups.We then created receiver operating characteristic(ROC) curves for ODI and ESS.We also analyzed the ROC curves of ODI combined with ESS score using logistic regression and ROC curve.ResultsThe ESS,ODI,Ts90%,LSaO2,MSaO2had statistically significant difference among four groups (all P=0.000).There were statistically significant correlation between ESS, ODI, Ts90%, LSaO2, MSaO2and AHI (all P=0.000), while the correlation between ODI and AHI was the strongest(r=0.917).When ODI values ≥5, 10, 15, 20 times/h respectively were used as the criteria for diagnosis of OSAHS, with the increase of ODI, sensitivity decreased, specificity increased, positive predictive value increased, while the negative predictive value decreased.When ODI≥5 times/h was chosen as OSAHS diagnostic cut off point, the sensitivity, specificity, the positive predictive value and the negative predictive value reached 92.8%, 82%, 97.7% and 57.7% respectively.When ODI≥5 times/h combined with ESS≥9 was chosen as the diagnostic standard, the sensitivity, specificity, the positive predictive value and the negative predictive value reached 92.6%, 86.0%, 98.2% and 61.4% respectively.ConclusionsODI≥5 times/h combined with ESS≥9 had the value for the diagnosis of OSAHS, therefore it could be used widely for OSAHS patients screening using family portable oximeter and ESS.

KEY WORDS:polysomnography； sleep apnea, obstructive； sleep apnea syndromes； oximetry； oxygen

作者簡(jiǎn)介:黃志華(1965-),女,副主任醫(yī)師. Email:fyhzh0019@sina.com

收稿日期:2015-01-06

中圖分類號(hào):R195.1； R395.2； R563.8； R749.79

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-4194(2015)01-0024-05

作者單位: 福建醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科，福建省睡眠呼吸疾病診治中心，福建醫(yī)科大學(xué) 呼吸系病研究室，福州350005