圍手術(shù)期壓瘡發(fā)生的手術(shù)室相關(guān)原因及護(hù)理措施

楊高 李民 胡秋芳 候慧敏 曹向輝 孫宏玉 王永紅

圍手術(shù)期壓瘡發(fā)生的手術(shù)室相關(guān)原因及護(hù)理措施

楊高 李民 胡秋芳 候慧敏 曹向輝 孫宏玉 王永紅

目的 探討圍手術(shù)期壓瘡發(fā)生的手術(shù)室相關(guān)原因及護(hù)理措施。方法 收治的手術(shù)患者16例，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組8例。對(duì)照組患者采用基礎(chǔ)護(hù)理，試驗(yàn)組患者采用基礎(chǔ)護(hù)理+水膠體敷料，將手術(shù)床的海棉墊更換為凝膠床墊，合理擺放手術(shù)體位，術(shù)前對(duì)受壓部位使用泡沫敷料等。比較2組患者的Waterlow評(píng)分，壓瘡發(fā)生例數(shù)及壓瘡面積和治愈天數(shù)等。結(jié)果 2組患者的術(shù)后Waterlow評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P＜0.05)，試驗(yàn)組發(fā)生壓瘡例數(shù)、壓瘡面積均明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，試驗(yàn)組患者的治愈天數(shù)少于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論 Waterlow評(píng)分能更好地反映患者發(fā)生壓瘡的情況，術(shù)中患者體位安置等因素與壓瘡有關(guān)，制訂具體可行的護(hù)理措施，對(duì)降低患者的壓瘡發(fā)生率有重要意義。

壓瘡;手術(shù)室原因;護(hù)理

壓瘡是指在多種促成因素或混合因素條件下，使身體局部組織長期受壓、血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而致的皮膚和深部組織損傷。在手術(shù)的特殊情況下，患者長時(shí)間處于被迫體位，致急性壓瘡的發(fā)生率高達(dá)66%［1］，加重患者病情、延緩康復(fù)、增加痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等危害［2］。我院2014年1月至12月術(shù)中壓瘡共發(fā)生8例，進(jìn)行手術(shù)室相關(guān)原因分析，并針對(duì)主要原因進(jìn)行術(shù)中干預(yù)做對(duì)比評(píng)價(jià)，對(duì)術(shù)前、術(shù)中采取必要預(yù)防措施，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的16例患者，隨機(jī)分成對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組8例。對(duì)照組患者8例，腰椎間盤突出椎板減壓髓核摘除植骨融合GSS內(nèi)固定術(shù)4例，頸椎后路椎板減壓椎弓根內(nèi)固定術(shù)2例，腦出血額顳頂去骨瓣減壓血腫清除術(shù)2例;其中男3例，女5例;年齡35～62歲，平均年齡(43.2±1.2)歲;手術(shù)時(shí)間3～8 h，平均手術(shù)時(shí)間(5.5±2.1)h;壓瘡Ⅰ度8例，壓瘡面積3 cm×4 cm～6.5 cm×7 cm，平均面積4.7 cm×5.5 cm。試驗(yàn)組患者共8例，其中男4例，女4例;年齡36～60歲，平均年齡(42.5±1.4)歲;手術(shù)時(shí)間4～8.5 h，平均手術(shù)時(shí)間(6.0±2.5)h;壓瘡Ⅰ度3例，壓瘡面積3 cm×2 cm～3×3.5 cm，平均面積3×2.5 cm。2組一般資料具有均衡性。

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用基礎(chǔ)護(hù)理，試驗(yàn)組患者采用基礎(chǔ)護(hù)理+水膠體敷料，將手術(shù)床的海棉墊更換為凝膠床墊，合理擺放手術(shù)體位，術(shù)前對(duì)受壓部位使用泡沫敷料;術(shù)中注意保持無菌單平整、干燥并積極保暖。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)2組患者進(jìn)行Waterlow評(píng)分、壓瘡發(fā)生例數(shù)、壓瘡面積、治愈天數(shù)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用確切概率檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者Waterlow評(píng)分比較 2組患者的術(shù)后Waterlow評(píng)分均明顯高于術(shù)前評(píng)分(評(píng)分≥10有發(fā)生壓瘡的風(fēng)險(xiǎn))，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組患者Waterlow評(píng)分比較n=8，±s

表1 2組患者Waterlow評(píng)分比較n=8，±s

注:與術(shù)前比較，*P ＜0.05

組別 骨、脊柱手術(shù)(例)手術(shù)時(shí)間(h)術(shù)前Waterlow評(píng)分(分)術(shù)后Waterlow評(píng)分(分)對(duì)照組 6 5.5±2.1 4.5±2.5 13.1±4.0*試驗(yàn)組 6 6.0±2.5 5.0±3.5 13.0±3.5*

2.2 2組患者壓瘡發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組實(shí)際發(fā)生壓瘡患者例數(shù)、壓瘡面積均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)患者壓瘡發(fā)生情況比較 n=8

2.3 2組患者壓瘡治愈時(shí)間比較 試驗(yàn)組患者的治愈天數(shù)均少于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組手術(shù)患者壓瘡治愈時(shí)間比較n=8，d，±s

表3 2組手術(shù)患者壓瘡治愈時(shí)間比較n=8，d，±s

注:與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別 治愈天數(shù)對(duì)照組5.0±2.0試驗(yàn)組 2.0±0.5*

3 討論

3.1 通過Waterlow評(píng)分表更好地反映手術(shù)相關(guān)因素是造成手術(shù)患者發(fā)生壓瘡的主要因素。

3.1.1 手術(shù)護(hù)士重視程度不夠:多數(shù)人員認(rèn)為手術(shù)體位無法改變，受壓部位壓瘡發(fā)生無法避免，對(duì)預(yù)防措施的效果不樂觀。

3.1.2 術(shù)前評(píng)估不足:以致對(duì)高危人群的預(yù)防保護(hù)措施不全面。

3.1.3 手術(shù)巾不平整、有皺折，致局部皮膚受力不均。保護(hù)墊放置不妥，未達(dá)到預(yù)期效果。

3.1.4 麻醉和手術(shù)過程中手術(shù)區(qū)皮膚的消毒液未完全干燥、術(shù)中使用的沖洗液及創(chuàng)面血液使無菌單被浸濕，有調(diào)查表明皮膚在潮濕環(huán)境中壓瘡的發(fā)生率比干燥環(huán)境中高5倍［3］。同時(shí)，潮濕環(huán)境會(huì)使熱量丟失增加、體溫降低、血管收縮，影響血氧飽和度［4］，易致壓瘡的發(fā)生。

3.1.5 電線、各種管道放置不規(guī)范，尤其是導(dǎo)尿管、胃腸減壓管的關(guān)閉器或調(diào)節(jié)器材質(zhì)較硬，極易劃傷皮膚。

3.1.6 術(shù)中手術(shù)醫(yī)生隨意壓靠患者身體。

3.1.7 手術(shù)體位安置不當(dāng)，使局部長期受壓、血液循環(huán)受阻。

3.1.8 手術(shù)時(shí)間過長或一周內(nèi)行多次手術(shù)。有調(diào)究表明手術(shù)時(shí)間＞2.5 h是壓瘡的危險(xiǎn)指數(shù)，如果手術(shù)時(shí)間超過4 h，即使患者體質(zhì)很好也有組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)，每延長30 min 會(huì)使壓瘡危險(xiǎn)性增加約 33%［5，6］。本組1例患者第一次手術(shù)時(shí)間為8 h，術(shù)后骶尾部壓瘡一處:Ⅰ度，面積5 cm×5 cm，術(shù)后第4天急診行第二次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為5 h，術(shù)后骶尾部壓瘡面積增加至6.5 cm×7 cm，并新增右足跟壓瘡一處:Ⅰ度，面積3 cm×3 cm。

3.1.9 麻醉因素:麻醉藥物可使作用部位肌肉放松，處于完全被動(dòng)狀態(tài)，肌肉和血管失去神經(jīng)支配后舒縮功能喪失易形成壓瘡［7］。而且在臨床治療觀察中發(fā)現(xiàn)，手術(shù)所致壓瘡的組織壞死是由深及淺，較普通壓瘡更難治療。

3.1.10 特殊設(shè)備的使用:術(shù)中使用電鉆時(shí)，手術(shù)醫(yī)生會(huì)對(duì)患者身體局部施加一定壓力［8］，同時(shí)電鉆的震動(dòng)也會(huì)對(duì)受壓部位形成摩擦力、剪切力等，都是神經(jīng)外科、骨科手術(shù)患者發(fā)生急性壓瘡的高危因素［9］。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 提高手術(shù)護(hù)士對(duì)壓瘡發(fā)生的重視度，護(hù)士長可以采用操作考核、鼓勵(lì)護(hù)士親身示范體會(huì)、不良事件討論等不同的形式進(jìn)行教育、警示。

3.2.2 重視術(shù)前訪視:通過術(shù)前訪視對(duì)患者的皮膚、營奍狀況、排泄情況、自理情況等壓瘡的高危因素進(jìn)行評(píng)估，并結(jié)合手術(shù)時(shí)間、手術(shù)體位、麻醉方式、手術(shù)部位做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備并詳細(xì)交班、認(rèn)真實(shí)施，必要時(shí)術(shù)前對(duì)受壓部位使用減壓敷料。

3.2.3 保持無菌單平整、干燥并積極保暖:調(diào)節(jié)室溫至24℃再接患者入室。手術(shù)護(hù)士監(jiān)督鋪巾，保證手術(shù)巾平整。搬動(dòng)患者后及時(shí)檢查床單有無皺折。手術(shù)切口處使用腦外手術(shù)專用3 L粘貼薄膜，不僅可以封閉切口區(qū)，還能遮擋切口下方較大范圍，漏斗型接水袋將污水直接引流至污物桶內(nèi)，既固定了無菌布單又保持了手術(shù)巾干燥。對(duì)腰麻、硬膜外麻醉患者提示麻醉醫(yī)生待消毒液干透后再給予平臥位。術(shù)中沖洗液保持38℃，對(duì)維持患者的體溫，尤其是神經(jīng)外科手術(shù)患者的體溫恒定效果確切［4］。

3.2.4 合理擺放手術(shù)體位:因體位引起的壓瘡占手術(shù)室安全隱患的第四位，手術(shù)體位決定了患者的受壓部位［10］。馮桂蓮等［11］試驗(yàn)證明，康惠爾透明貼和康惠爾泡沫敷料的應(yīng)用對(duì)預(yù)防手術(shù)患者術(shù)中壓瘡有比較好的效果，考慮經(jīng)濟(jì)的因素，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＜6 h的，在術(shù)前對(duì)受壓部位盡可能使用透明貼，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間＞6 h的，在術(shù)前對(duì)受壓部位盡可能使用泡沫敷料。側(cè)臥位手術(shù)患者，在頭部、胸廓下墊海棉軟枕，既有助于手術(shù)野暴露，又可以減輕局部和臀部的壓力，患肢下肢取髖、膝屈曲90℃，兩膝間墊軟枕并用約束帶固定，臀部兩側(cè)使用床卡妥善固定，兩上肢平伸于包好的托手架上，注意皮膚與托手架邊緣平滑接觸，無銳角切跡。劉軍春等［12］介紹，采用改良側(cè)臥位，利用懸狀兜掛帶取代側(cè)臥位托手架，將患者一側(cè)上肢自然下垂與手術(shù)床垂直，懸掛在兜內(nèi)，可以使肩、肘腕多關(guān)節(jié)處于功能位，有效防止韌帶、肌肉拉傷及健側(cè)肩部壓瘡的發(fā)生。俯臥位患者在頭部、胸廓及兩小腿下墊海棉枕，頭偏向一側(cè)，下肢用約束帶固定，上肢自然屈曲放于頭兩側(cè)，并用約束帶固定，仰臥位患者注意枕部、肩部、骶尾部、足跟部的保護(hù)。截石位患者注意腘窩、骶尾部的保護(hù)。在使用約束帶時(shí)應(yīng)注意:(1)約束帶應(yīng)加墊;(2)松緊適宜，以1～2指空隙為宜;(3)注意打結(jié)方法，避免松脫或自行拉緊。雙人擺放體位移動(dòng)患者時(shí)需提起床單，避免拉拽患者形成剪切力［13］。各種引流管的調(diào)節(jié)器及開關(guān)所用材質(zhì)較硬且邊角銳利，所以體位擺放好后，手術(shù)護(hù)士不僅要注意管道是否打折受壓，還要將調(diào)節(jié)器或開關(guān)順置于患者體外，既避免劃破患者皮膚，又便于術(shù)中操作。近年來，凝膠床墊在各醫(yī)院手術(shù)室使用的范圍越來越廣，雖然價(jià)格較為昂貴但Reddy等［14］建議，高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)患者凝膠床墊能夠使患者體重均勻地得以分布，富有彈性，不易被完全壓縮，如果被刺，凝膠床墊能夠自我修復(fù)，確實(shí)是一種較好的壓力緩解保護(hù)裝置［15］。

綜上所述，通過對(duì)16例患者的壓瘡分析，制定出具體可行的護(hù)理措施，對(duì)降低手術(shù)患者的壓瘡率取得良好效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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056002 河北省邯鄲市，冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院

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