腹腔鏡與開腹老年結直腸癌根治術的療效及術后炎性反應的影響比較

陳建伯 王云玲

結直腸癌是一種常見的惡性腫瘤，西方發(fā)達國家發(fā)病率排惡性腫瘤的第三位，在我國也已躍居為第三～五位，且呈逐年上升趨勢。目前臨床上仍首選手術根除作為早期結直腸癌的治療方式。結直腸癌高發(fā)于老年人群，但老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，心肺功能降低。有研究表明與中青年結直腸癌患者比較，老年結直腸癌患者的手術風險增高，術后并發(fā)癥發(fā)生幾率和病死率明顯升高［1］。與傳統(tǒng)開腹手術相比，腹腔鏡手術具有微創(chuàng)、術后恢復快和出血少等優(yōu)勢，可減少了圍手術期創(chuàng)傷和并發(fā)癥［2］。但腹腔鏡手術治療結直腸癌，是否能達到開腹手術相同的根治效果，目前仍尚不清楚。不管何種手術方式對于機體均是一種創(chuàng)傷應激，可引起不同程度的機體和腹腔的炎性反應以及免疫抑制，從而影響患者的預后［3］。據(jù)此，本研究通過比較分析開腹與腹腔鏡下結直腸癌根治手術的臨床效果和對炎性反應的影響差異，旨在對老年結直腸癌手術方法的選擇提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月至2014年5月在我院行結直腸癌手術的老年患者76例，其中男42例，女34例;年齡65～78歲，平均年齡(70±10)歲。納入標準:年齡≥65歲;術前腸鏡及病理活檢確診為結直腸癌;且CT、MRI等影像學技術未發(fā)現(xiàn)腫瘤遠處轉移。排除標準:行急診手術者、既往有大或中型腹部手術史者和術前檢查有腫瘤遠處轉移者。所有患者均簽署知情同意書，并通過我院倫理學相關部門批準。按隨機分組和自愿原則相結合的方法，76例患者分為腹腔鏡組(A組，n=34)和開腹組(B組，n=42)。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 手術方法 控制術前合并的內(nèi)科疾病，改善營養(yǎng)狀態(tài)，充分評估并改善患者術前的機體狀態(tài)。2組患者在術前1 d行腸道清潔準備，并口服腸道抗生素，術中均采用全身麻醉，體位依據(jù)手術方式而定，均行根治性手術。A組:建立CO2氣腹，壓力維持在13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右，采用五孔操作法，利用回結腸動靜脈、腸系膜上、下動靜脈等有效解剖學標志，待進入合理的解剖平面再進行分離，腹腔鏡下對患者系膜根部行高位裸化，血管結扎等相關操作。將患者腫瘤和系膜進行分離后，依據(jù)情況進行淋巴結清掃，采用4～7 cm的輔助切口將腫瘤進行體外切除。其中結腸癌在體外進行吻合，直腸癌則在腹腔鏡下直接吻合。B組:在患者腹部旁正中部或者腹部正中部做一切口，依據(jù)腫瘤侵犯位置及程度采用合適的手術方式。

1.3 觀察指標 觀察并記錄2組患者的手術時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、通氣時間、住院時間、并發(fā)癥發(fā)生情況、術后引流量情況。術前1 d和術后第1、4天清晨對患者進行靜脈抽血8 ml，平均注入4個預冷試管內(nèi)，在4℃下以3 000 r/min速度離心10 min，取血漿保存于－70℃冰箱內(nèi)。于術后第1、4天清晨抽在患者腹腔引流袋內(nèi)抽取6 ml引流液，平均置于3個試管內(nèi)。白細胞(WBC)檢測采用國產(chǎn)普朗公司XFA6100型血液細胞分析儀，正常值為(4～10)×109/L，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測血清及腹腔引流液中白介素-6(IL-6)、白介素-10(IL-10)、C-反應蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的濃度，具體操作步驟嚴格按照試劑盒執(zhí)行。隨訪時間為7～32個月，術后2年內(nèi)每3個月隨訪1次，術后第3年開始每6個月復查1次，隨訪內(nèi)容包括體格檢查、腹部B超及胸部X線檢查以及血癌胚抗原(CEA)和血清CA19-9檢查，必要時行腸鏡及病理活檢、腹部CT或增強CT檢查。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者手術相關情況比較 A組患者的術中出血量、術后第4天腹腔引流量、排氣時間、住院時間、手術切口長度及并發(fā)癥發(fā)生均較B組降低或縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);而2組患者在手術時間、術中淋巴結清掃數(shù)目和術后第1天腹腔引流量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組患者手術相關情況比較±s

表2 2組患者手術相關情況比較±s

組別 術中出血量(ml)手術時間(min)排氣時間(d)術中淋巴結清掃數(shù)目(枚)切口長度(cm)住院時間(d)腹腔引流量(ml)術后第1天 術后第4天并發(fā)癥［例(%)］A 組(n=34) 165.4 ±86.8 208.4 ±56.3 2.3 ±0.8 11.3 ±4.2 5.2 ±1.8 8.9 ±1.6 109.5 ±23.4 38.2 ±10.2 3(8.8)B 組(n=42) 389.1 ±153.6 212.3 ±61.7 3.6 ±1.1 11.9 ±5.8 18.5 ±3.6 11.6 ±2.2 117.3 ±24.8 79.3 ±25.7 10(23.8)t(χ2)值 2.984 1.562 4.173 0.983 19.475 2.684 1.287 6.834 4.981 P 值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05＜0.05

2.2 2組患者血清炎性反應指標比較 2組患者術前血清炎性反應指標水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2組患者術后第1天和第4天各指標均較術前升高(P＜0.05)。A組在術后第1天時血清各炎性

指標的水平均低于B組(P＜0.05)，術后第4天A組血清各炎性指標與B組相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 2組患者血清炎性反應指標比較±s

表3 2組患者血清炎性反應指標比較±s

注:與術前比較，*P ＜0.05;與 B 組比較，#P ＜0.05

組別 WBC(×109/L)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)TNF-α(ng/L)A組(n=34)術前 4.4 ±0.7 0.3 ±0.10 6.1 ± .14 14.7 ±2.8 83.4 ±31.7術后第1 天 11.9 ±2.7*#2.90±0.81*# 164.6 ±43.5*# 19.4±2.6*# 104.5 ±41.6*#術后第4 天 8.6 ±2.1* 1.30 ±0.42* 128.4 ±21.9* 16.8 ±3.1* 98.6 ±39.4*B組(n=42)術前 4.3 ±0.6 0.30 ±0.11 6.7 ±1.2 14.3 ±2.7 88.5 ±31.3術后1 第天 13.7 ±3.5* 4.51 ±1.50* 239.4±38.5* 22.2 ±3.9* 127.6 ±43.5術后第4 天 9.5 ±2.3* 1.42 ±0.51* 139.3 ±36.3* 17.9 ±2.8* 105.7 ±32.8*

2.3 2組患者腹腔引流液炎性反應指標比較 術后第1天時A組腹腔引流液中各炎性因子水平均顯著低于B組(P＜0.05)，術后第4天A組腹腔引流液中各炎性因子水平雖低于B組，但2組間差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 2組患者腹腔引流液炎性反應指標比較±s

表4 2組患者腹腔引流液炎性反應指標比較±s

注:與B組比較，*P ＜0.05

組別 WBC(×106/L)CRP(mg/L)IL-6(ng/L)IL-10(ng/L)TNF-α(ng/L)A組(n=34)術后第 1 天 214.3 ±28.8* 0.90 ±0.21* 197.3 ±36.2* 45.6 ±21.3* 106.3 ±24.1*術后第 4 天 105.9 ±21.6 0.61 ±0.20 125.2 ±28.6 20.1 ±13.9 92.5 ±23.5 B組(n=42)術后第 1 天 261.4 ±33.5 1.10 ±0.30 221.6 ±40.1 51.4 ±18.6 119.4 ±30.5術后 4 第天 109.3 ±29.8 0.71 ±0.22 130.7 ±23.8 23.2 ±9.6 95.9 ±25.6

2.4 2組患者術后復發(fā)及轉移情況比較 2組患者術后的局部復發(fā)率分別為5.9%(2/34)和7.1%(3/42)，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.438，P＞0.05);A 組手術腫瘤轉移率為8.8%(3/34)，B 組為9.5%(4/42)，2 組比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.233，P＞0.05)。

3 討論

近來年我國結直腸癌的發(fā)病率和病死率呈上升趨勢，加上人口老年化日益明顯，就診意識和診斷技術的提高，老年結直腸癌患者數(shù)量增長迅速。目前臨床上治療結直腸癌最有效的方法是早期行根治性手術;但結直腸的解剖位置較為特殊，特別是低位直腸癌患者行根治手術時常遇到保留肛門括約肌的難題，加大了手術操作難度［4］，加上老年患者合并基礎疾病多、機體功能衰退、體質差，手術并發(fā)癥的風險增高［5］。隨著腹腔鏡技術和相關手術器械的不斷發(fā)展，腹腔鏡技術廣泛應用臨床科室，其具有微創(chuàng)和恢復較快的優(yōu)勢，近年來腹腔鏡技術在治療結直腸癌也取得了一些成績［6，7］。但腹腔鏡手術治療結直腸癌也存在局限性，因器械精細操作要求高，不排除因器械和腫瘤接觸以及腫瘤在小切口脫出過程中導致腫瘤細胞腹腔種植或切口種植的風險增高，從而導致腫瘤復發(fā)或轉移［8］;另一方面對于結直腸癌的根除治療需求，腹腔鏡下對腫瘤組織的分離以及對相關的淋巴結清掃是否能達到開腹手術相同的效果，還得進一步證實。

本研究中所有結直腸癌患者的手術均由高年資經(jīng)驗豐富的醫(yī)師操作，在腹腔鏡手術操作中，采用固定套管盡可能的避免手術器械與腫瘤直接接觸，對于切口采用鏡套避免腫瘤與切口的接觸，從而大大降低了腫瘤的腹腔和切口的種植轉移。2組患者一般資料如年齡、性別、腫瘤發(fā)生部位、腫瘤TNM分期、合并內(nèi)科疾病以及既往腹部手術史情況比較，差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，表明2組患者數(shù)據(jù)具有可比性。本研究結果發(fā)現(xiàn)2組患者在術中淋巴結清掃數(shù)目和術后腫瘤局部復發(fā)和轉移方面，差異均無統(tǒng)計學有意義(P＞0.05)。腹腔鏡組患者的術中出血量、術后第4天腹腔引流量、排氣時間、住院時間以及并發(fā)癥發(fā)生幾率均較開腹組降低或縮短(P＜0.05)，表明腹腔鏡手術與傳統(tǒng)開腹手術治療結直腸癌比較，患者的創(chuàng)傷更小，更有利于患者的手術恢復，這與Ihnat等［9］的研究報道相一致。

不論任何腹腔手術均可對患者造成腹腔的不同程度的炎性反應和免疫抑制，從而影響患者預后。開腹手術后腹腔內(nèi)炎性因子多由腹膜間皮細胞、巨噬細胞、中性粒細胞以及成纖維細胞分泌，其在腹腔積液中濃度高于血液濃度［10］。因此，腹腔局部的炎性發(fā)應更能準確的衡量患者受手術創(chuàng)傷的大小，但目前少有針對腹腔局部炎癥的研究報道［11］。腹腔鏡治療結直腸癌時視野清晰，腫瘤暴露明顯，可進行準確的精細操作，從而造成的手術應激反應較輕微，一定程度上減弱了機體免疫抑制反應，從而腹腔鏡手術可能對機體起到較好的免疫保護作用。本研究結果也顯示，腹腔組在術后第1天時血清和腹腔引流液中各炎性指標的水平均低于開腹組(P＜0.05)，雖然2組在術后第4天時血清和腹腔引流液中各炎性因子水平差異無明顯統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但腹腔鏡組患者血清和腹腔引流液中各炎性因子水平仍較開腹組低。Fujii等［12］研究也表明相對于開腹手術，腹腔鏡下結直腸癌根治術造成的腹膜損傷程度較輕，對腹膜纖溶功能影響較小，有利于避免腸粘連的發(fā)生。但Tsimogiannis等［13］研究發(fā)現(xiàn)開腹手術及腹腔鏡手術根除結直腸癌治療，2種手術方式對于腹腔的創(chuàng)傷無明顯差異，因為2組患者腹腔引流液中IL-8、IL-6以及TNF-α等指標無明顯差異。本研究得出腹腔鏡手術根除結直腸癌比開腹引起腹腔早期炎性反應較輕微，可能是因為腹腔鏡手術可避免腹腔臟器與外界直接接觸、縮短了手術時間、較少了術中出血量，以及顯著縮短切口長度，從而極大的保護了壁層腹膜的完整性等因素有關。

綜上所述，腹腔鏡下結直腸癌根除術與開腹手術具有類似的根治效果，具有創(chuàng)傷小、恢復排氣時間以及出院時間更短的微創(chuàng)優(yōu)勢，且造成的腹腔和全身炎性反應較小。

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11 Fujii S，Ishibe A，Ota M，et al.Short-term results of a randomized study between laparoscopic and open surgery in elderly colorectal cancer patients.Surg Endosc，2014，28:466-476.

12 Fujii S，Ishibe A，Ota M，et al.Short-term results of a randomized study between laparoscopic and open surgery in elderly colorectal cancer patients.Surg Endosc，2014，28:466-476.

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