格拉司瓊聯(lián)合地佐辛用于無痛食管支架置入術(shù)的效果觀察

崔曉艷 梁永祥 王梅 司延晨 李桂奇

格拉司瓊聯(lián)合地佐辛用于無痛食管支架置入術(shù)的效果觀察

崔曉艷 梁永祥 王梅 司延晨 李桂奇

目的 觀察格拉司瓊聯(lián)合地佐辛用于無痛食管支架置入術(shù)配合丙泊酚的效果。方法 選取收治的食管擴張術(shù)及支架置入術(shù)的患者60例，隨機分成試驗組和對照組，每組30例。試驗組除常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備外術(shù)前5 min靜脈注射格拉司瓊3 mg與地佐辛5 mg，對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液，手術(shù)開始前1 min均給予丙泊酚1～1.5 mg/kg緩慢靜注，觀察血流動力學(xué)變化、術(shù)中不良反應(yīng)、胃腸反應(yīng)次數(shù)及體動情況。結(jié)果 2組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。試驗組患者體動、胃腸反應(yīng)、丙泊酚用量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 格拉司瓊聯(lián)合地佐辛用于無痛食管支架置入術(shù)能明顯降低胃腸反應(yīng)的發(fā)生率。

格拉司瓊;地佐辛;丙泊酚;無痛食管支架置入術(shù)

食管癌是現(xiàn)代臨床常見的惡性腫瘤之一。由于食管癌發(fā)現(xiàn)時多已處于中晚期，部分患者已經(jīng)失去了手術(shù)治療的時機，只能采取保守治療措施，或術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致食物無法通過食道出現(xiàn)梗阻。目前解除食管梗阻癥狀最有效的治療就是通過內(nèi)鏡行食管支架置入手術(shù)，擴張腫瘤部位，使食物能夠通過病變部位，進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)以達(dá)到延長生命，提高生活質(zhì)量的目的［1］。食管支架的整個釋放過程要在內(nèi)鏡下進(jìn)行，在內(nèi)鏡直視下操作，能夠更清楚地判斷病變范圍，可使支架釋放的位置更加準(zhǔn)確。麻醉術(shù)前需考慮的主要問題是梗阻病灶兩端可能有分泌物、血液或食物的貯積，操作中有可能產(chǎn)生返流誤吸，直接影響術(shù)者的操作和患者的生命安全。本研究探討預(yù)先靜脈注射格拉司瓊聯(lián)合地佐辛是否能夠預(yù)防返流誤吸的發(fā)生，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年7月至2014年10月自愿接受我院行無痛食管支架置入術(shù)的患者60例，年齡55～82歲，其中男38例，女22例;ASA分級為Ⅱ ～Ⅲ級?；颊唠S機分為2組，試驗組和對照組，每組30例。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重心臟病(如嚴(yán)重心律紊亂、心肌梗死活動期及嚴(yán)重心力衰竭等)，嚴(yán)重肺部疾患(如重癥肺炎、支氣管哮喘、呼吸衰竭無法平臥者)，急性重癥咽喉部疾患內(nèi)鏡不能插入者。所有患者均為住院患者，術(shù)前完善化驗檢查(血常規(guī)、凝血四項、乙肝五項、肝腎功能等)，提前簽署麻醉知情同意書，禁食水12 h，麻醉前靜注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg。備好麻醉呼吸機、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管用品、氧氣、搶救物品和藥品。高血壓及心血管病患者遵醫(yī)囑按時服用藥物。2組患者年齡、體重、手術(shù)時間，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較n=30，±s

表1 2組患者一般資料比較n=30，±s

組別 年齡(歲) 體重(kg) 手術(shù)時間(min)對照組65.0±5.6 53.7±6.3 26.3±6.7試驗組63.9±6.2 55.3±5.9 25.0±7.1

1.2 手術(shù)及麻醉方法 患者入室后于手背靜脈置入20 G套管針開放靜脈，0.9%氯化鈉注射液持續(xù)靜脈滴注，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、呼吸等，鼻導(dǎo)管低流量吸氧(2 L/min)，體質(zhì)較弱者靜脈滴注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液250～500 ml，患者取左側(cè)臥位，試驗組術(shù)前5 min靜脈注射格拉司瓊(山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司)3 mg與地佐辛(揚子江藥業(yè)公司)5 mg，對照組靜脈注射等量0.9%氯化鈉溶液，手術(shù)開始前1 min均給予丙泊酚(西安立邦制藥有限公司)1～1.5 mg/kg緩慢靜推，患者意識及睫毛反射消失后，手術(shù)醫(yī)師下胃鏡到病變部位，胃鏡大多不能通過(因病變部位大多不超過1 cm)，直視下放入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲放球囊擴張器，加壓擴張到1.8 cm，退出擴張器，內(nèi)鏡經(jīng)狹窄段進(jìn)入胃腔，將導(dǎo)絲放入胃竇部，退出鏡子，過程中測量狹窄段的長度，測量腫瘤狹窄段距門齒的長度，把支架(南京微創(chuàng) MTN-SE-S-20/120、18/100)、表面涂2-甲基硅油，沿導(dǎo)絲將支架植入器放到適當(dāng)位置，撤出導(dǎo)絲，再次下胃鏡觀察支架位置合適度，術(shù)中據(jù)手術(shù)醫(yī)師操作及體動情況追加丙泊酚，兩次胃鏡過咽喉部及球囊擴張器加壓擴張前靜推丙泊酚2～5 ml，如期間出現(xiàn)血壓下降，可在擴容的同時給予鹽酸麻黃堿注射液5～10 mg，如果心率低于54次/min給予硫酸阿托品0.3 mg，SpO2低于93%時，給予密閉面罩輔助通氣。余意外情況對癥處理，以維持循環(huán)穩(wěn)定。操作結(jié)束最后一次胃鏡過咽喉部后即停止注藥，手術(shù)結(jié)束后30 min患者完全清醒，生命體征平穩(wěn)送病房。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患者術(shù)中血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度，體動、胃腸道反應(yīng)次數(shù)和具體時間、丙泊酚用量，患者對手術(shù)操作的耐受情況及手術(shù)醫(yī)師對2組患者內(nèi)鏡下視野和蠕動情況的滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化比較 2組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化比較n=30，±s

表2 2組患者圍手術(shù)期血流動力學(xué)變化比較n=30，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 MAP(mm Hg)HR(次/min)注射前 胃鏡通過咽喉時 球囊擴張時 支架置入時對照組 91.2±8.1 89.1±8.5 91.4±7.0 90.3±8.0 81.4±6.注射前 胃鏡通過咽喉時 球囊擴張時 支架置入時5 90.1±7.1 92.6±7.8 88.8±8.1試驗組 92.1±7.8 80.6±7.4* 82.3±7.8* 81.4±7.5* 82.3±7.4* 83.0±6.9* 83.9±7.3* 81.7±7.6*

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生、丙泊酚用量及手術(shù)醫(yī)師滿意度比較 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生及丙泊酚用量的比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);試驗組手術(shù)醫(yī)生滿意度為96.7%高于對照組的70.0%(P＜0.05)。見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生、丙泊酚用量及手術(shù)醫(yī)師滿意度比較n=30，例(%)

2.3 后續(xù)不良反應(yīng) 2組患者檢查后，均無嗜睡、反應(yīng)遲鈍等后續(xù)反應(yīng)。

3 討論

據(jù)報道，食管支架置入術(shù)應(yīng)用于臨床已經(jīng)有50余年的歷史了［2］，但基層醫(yī)院大多是近年來才具備開展的條件，且大多用于食管癌晚期術(shù)后復(fù)發(fā)或已經(jīng)不能手術(shù)的患者，患者不能進(jìn)食，生活質(zhì)量低下，十分痛苦。采用胃鏡下食管支架術(shù)可以改變這些患者的進(jìn)食方式，有效改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)以及精神狀況，提高生存質(zhì)量，延長生命時間，具有極大的實用價值［3］。

食管癌中晚期患者大多長期進(jìn)食不佳，處于低鉀、低鈉等水電解質(zhì)平衡失調(diào)、低蛋白血癥狀態(tài)［4］，同時支架置入術(shù)與胃鏡檢查相比又增加了許多操作，手術(shù)時間更長，難度更大;在置入支架時，胃鏡檢查、球囊導(dǎo)管擴張器擴張、導(dǎo)入輸送器等操作需要內(nèi)鏡反復(fù)通過咽部，會刺激咽喉而引發(fā)迷走神經(jīng)興奮，加上患者因精神緊張、高齡等因素極易產(chǎn)生惡心、嘔吐、分泌物增多等不良分應(yīng)［2］;梗阻病灶兩端可能有液體、血液或固體食物的貯積，術(shù)中可能發(fā)生返流誤吸，誘發(fā)心律失常，影響內(nèi)鏡插入及內(nèi)鏡下觀察。格拉司瓊作為一種高選擇性的5-羥色胺(5-HT3)受體拮抗劑，主要通過拮抗中樞化學(xué)感受區(qū)及外周迷走神經(jīng)末梢的5-HT3受體，從而產(chǎn)生抑制惡心與嘔吐的作用，對由于放化療或手術(shù)刺激引起的惡心與嘔吐有極好的預(yù)防作用和治療效果，無錐體外系反應(yīng)、過度鎮(zhèn)靜等不良反應(yīng);以往檢查常使用鎮(zhèn)靜、局部麻醉類藥物，以提高患者的耐受性，減少患者的恐懼感和不適，鎮(zhèn)靜類藥物多使用咪唑安定，但該藥存在術(shù)中出現(xiàn)躁動、嘔吐，清醒時間偏長及呼吸、循環(huán)抑致等缺點性，丙泊酚是一種起效快、作用時間短、可控性較好的靜脈用麻醉藥，停藥后可快速蘇醒，連續(xù)用藥無蓄積，為其他靜脈藥所無法比擬，以絕對優(yōu)勢應(yīng)用于食管支架置入術(shù)［5］，但其鎮(zhèn)痛作用弱，用量大后易引起血壓下降，心率、呼吸減慢，低氧血癥等;地佐辛注射液是一種新型鎮(zhèn)痛劑，起效迅速，持久有效，其作為一種阿片受體激動-拮抗劑，主要作用機制是通過激動K受體來產(chǎn)生中樞性的鎮(zhèn)痛作用，同時其μ受體的激動拮抗雙重作用使患者胃腸道平滑肌松弛，蠕動減少，干嘔減少。其應(yīng)用便于手術(shù)醫(yī)師的操作，減少丙泊酚的使用，減輕呼吸循環(huán)抑制，縮短患者蘇醒時間。

本研究結(jié)果顯示，使用格拉司瓊與地佐辛復(fù)合丙泊酚用于食管支架置入術(shù)可以抑制患者胃腸道反應(yīng)，減輕疼痛，減少心血管、呼吸系統(tǒng)等疾病的發(fā)生，達(dá)到滿意的麻醉效果。

1 柳慧，邊媛媛，丁研，等.食管支架的臨床應(yīng)用.食管外科電子雜志，2014，2:81-84.

2 彭丹暉，黎陽.無痛內(nèi)鏡下食管擴張術(shù)與食管支架置入術(shù)的臨床觀察.海南醫(yī)學(xué)，2009，20:85-88.

3 Holm AN，de la Mora Levy JG，Gostout CJ，et al.Self-expanding plastic stents in treatment of benign esophageal conditions.Gastrointest Endosc，2008，67:20-25.

4 陳勇，羅燕.地佐辛、依托咪酯復(fù)合丙泊酚麻醉在老年患者無痛胃鏡術(shù)中的應(yīng)用.河南醫(yī)學(xué)研究，2014，23:13-15.

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A

1002-7386(2015)21-3304-02

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．21．037

053200 河北省冀州市醫(yī)院麻醉科

2015-04-19)