品管圈在藥品庫存精細(xì)化管理中的應(yīng)用與實(shí)踐

蔡冬明，張 衛(wèi)，朱建國（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇蘇州 215006）

隨著目前醫(yī)療體制改革的深化，特別是藥品“零差率”的出現(xiàn)，對(duì)藥品的購銷提出了新的要求。減少藥品采購成本、提高藥品周轉(zhuǎn)率、促使醫(yī)院合理控制藥品庫存成了當(dāng)務(wù)之急。隨著品管圈活動(dòng)在醫(yī)院的各項(xiàng)質(zhì)量管理工作中的成功開展[1]，筆者結(jié)合我院的藥品管理實(shí)際情況[2]，配合科室目標(biāo)建設(shè)，順應(yīng)《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》中第15.2.1條款“85%以上藥品庫存周轉(zhuǎn)率少于10～15 d”的要求，以傳統(tǒng)上的控制藥品總金額的管理模式為基礎(chǔ)，采用品管圈的管理方法以提高藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)在15 d內(nèi)的品種比例，取得了滿意的效果?，F(xiàn)將有關(guān)情況總結(jié)如下。

1 組圈及主題選定

圈員的組成包括5名藥庫工作人員以及3名分別來自門診藥房、住院藥房、靜脈藥物配置中心的二級(jí)庫管理人員，通過投票評(píng)選出圈長1名，藥庫組長任輔導(dǎo)員。全體圈員通過運(yùn)用“腦力激蕩”確定圈名為“優(yōu)庫圈”，旨在通過制訂優(yōu)良的質(zhì)量管理規(guī)范以優(yōu)化藥品庫存、創(chuàng)立優(yōu)質(zhì)藥庫。以評(píng)價(jià)法從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力各項(xiàng)指標(biāo)中選定“提高藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)在15 d內(nèi)的比例”作為本次品管圈活動(dòng)的主題。

2 擬定活動(dòng)計(jì)劃

在確定了主題后，依循品管圈方法的10大步驟及時(shí)間分配比例原則，擬定了從2013年4－12月共9個(gè)月的活動(dòng)計(jì)劃，期間定期召開圈會(huì)并就相關(guān)的活動(dòng)做記錄?；顒?dòng)計(jì)劃擬定詳見圖1。

3 現(xiàn)狀把握與目標(biāo)設(shè)定

利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），收集2013年1－3月每種藥品的每月出庫（消耗）金額、藥品期初庫存金額、藥品期末庫存金額，按以下公式計(jì)算周轉(zhuǎn)天數(shù)[3]（以月為計(jì)算周期）：庫存占用金額＝（期初庫存占用金額+期末庫存占用金額）/2，藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)＝（計(jì)算期的天數(shù)×庫存占用金額）/銷售金額。按上述公式計(jì)算出2013年1－3月每個(gè)月各種藥品的周轉(zhuǎn)天數(shù)，再分別得到周轉(zhuǎn)天數(shù)在15 d內(nèi)的品種比例：1月72.51%、2月70.13%、3月73.47%，平均品種比例是72.04%。故確定目標(biāo)值為85%。

圖1 活動(dòng)計(jì)劃擬定Fig 1 Preparation of activity plan

4 解析與對(duì)策擬定

我院藥品采購計(jì)劃是按ABC分類法[4-5]來制訂的，即將占總價(jià)值約75%左右的藥品作為A類藥品，其品種數(shù)約占庫存總數(shù)的18%左右；占總價(jià)值約20%左右的藥品作為B類藥品，其品種數(shù)約占20%左右；占總價(jià)值約5%左右的藥品作為C類藥品，其品種數(shù)約占62%左右。為增加資金周轉(zhuǎn)，主要針對(duì)A、B類加強(qiáng)管理，采購周期設(shè)定為A類藥品每周采購1次，B類藥品每2周采購1次。通過對(duì)2013年1－3月數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，A、B類藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)都在15 d以內(nèi)，與采購周期相符，而C類藥品中僅有約60%左右周轉(zhuǎn)天數(shù)在15 d以內(nèi)，所以要提高周轉(zhuǎn)天數(shù)比例的關(guān)鍵是加強(qiáng)對(duì)C類藥品的管理。為提高庫存周轉(zhuǎn)率，加快資金周轉(zhuǎn)和減少藥品積壓[6]，全體圈員從人員、藥品、方法及其他4個(gè)方面展開分析，繪制出特性要因圖（魚骨圖），并根據(jù)要因進(jìn)行討論和確認(rèn)，詳見圖2。

圖2 魚骨圖分析Fig 2 Fishbone diagram analysis

5 對(duì)策實(shí)施與檢討

由圖2可得到致藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)高的各項(xiàng)原因，針對(duì)人員、方法、藥品等方面存在的問題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。

5.1 人員因素

針對(duì)二級(jí)庫領(lǐng)藥人員不固定的問題，圈員擬訂相應(yīng)的對(duì)策并報(bào)請(qǐng)科室以制度的形式執(zhí)行，即固定各小組領(lǐng)藥人員，減少不同人員由于領(lǐng)藥習(xí)慣等引起的數(shù)量上的差異。

5.2 藥品因素

5.2.1 針對(duì)“醫(yī)技用藥申請(qǐng)后未及時(shí)領(lǐng)用”的問題 確定先由醫(yī)技科室提出申請(qǐng)并填寫請(qǐng)領(lǐng)單后再采購，到貨后及時(shí)發(fā)放出庫。

5.2.2 針對(duì)急救儲(chǔ)備藥品備藥過多的問題 對(duì)急救藥品庫存設(shè)定適當(dāng)?shù)纳稀⑾孪?，每天?duì)目錄上的藥品品種、數(shù)量進(jìn)行巡查，一旦發(fā)現(xiàn)低于下限則及時(shí)采購；并與供貨單位簽訂突發(fā)事件急救藥品配送合同，規(guī)定急救藥品一旦需要必須在2 h內(nèi)配送到位，以保證這類藥品的及時(shí)供應(yīng)，同時(shí)又避免其儲(chǔ)備過多。

5.2.3 針對(duì)其他備藥過多的藥品 在C類藥品中選出只在門診藥房使用的非急救緊缺藥品，將此類藥品作為直接配送品種。共整理出53種，包括奧替溴銨片、地衣芽胞桿菌活菌膠囊、對(duì)乙酰氨基酚混懸滴劑、枸櫞酸鉍鉀替硝唑克拉霉素片、枸櫞酸鉍雷尼替丁片、牡蠣碳酸鈣膠囊等。對(duì)此53種藥品藥庫實(shí)施零庫存管理[7]，門診藥房設(shè)定合理的上、下限，藥庫根據(jù)門診藥房開具的請(qǐng)領(lǐng)單再作采購計(jì)劃。

5.2.4 針對(duì)“麻精”藥品備藥過多的問題 對(duì)其配送次數(shù)進(jìn)行調(diào)整。這類藥品約有30個(gè)品種，以前是每個(gè)月配送1次，由此造成其中某些藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)較高。通過與藥品供應(yīng)商進(jìn)行協(xié)調(diào)，在確?！奥榫彼幤愤\(yùn)輸安全的前提下，將“麻精”藥品的配送次數(shù)調(diào)整為每個(gè)月2～3次，從而提高了“麻精”藥品的周轉(zhuǎn)率。

5.3 方法因素

5.3.1 對(duì)領(lǐng)藥采用手工計(jì)劃的方式進(jìn)行改進(jìn) 圈員對(duì)二級(jí)庫的請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃設(shè)定每種藥品的動(dòng)態(tài)上、下限，由HIS自動(dòng)生成計(jì)劃，經(jīng)二級(jí)庫管理人員整理審核后上傳藥庫請(qǐng)領(lǐng)。HIS自動(dòng)生成請(qǐng)領(lǐng)單界面見圖3。

圖3 HIS自動(dòng)生成請(qǐng)領(lǐng)單界面Fig 3 Interface for automatic generation of an application form in HIS

5.3.2 提高采購程序單的準(zhǔn)確性 對(duì)于藥庫采購計(jì)劃的生成，圈員結(jié)合藥品ABC分類管理，在關(guān)注各二級(jí)庫藥品的庫存和使用情況的同時(shí)，以C類藥品請(qǐng)領(lǐng)數(shù)量、頻次、時(shí)間間隔作為參數(shù)，借助計(jì)算機(jī)編制采購程序，以避免對(duì)部分請(qǐng)領(lǐng)頻次低、間隔時(shí)間長的藥品過早采購，減少了這類藥品的在庫時(shí)間，提高了周轉(zhuǎn)率。藥庫藥品采購訂單的自動(dòng)生成界面見圖4。

圖4 藥庫藥品采購訂單的自動(dòng)生成界面Fig 4 Interface for automatic generation of an purchase order of drugs

5.4 其他因素

5.4.1 針對(duì)滯銷藥品未及時(shí)退回公司的問題 對(duì)藥品加強(qiáng)養(yǎng)護(hù)，及時(shí)匯總分析滯銷藥品。首先根據(jù)藥品在不同小組使用情況，利用部門之間的藥品調(diào)撥而使其內(nèi)部調(diào)配使用。若某藥品在各小組都滯銷且超過3個(gè)月以上，則及時(shí)聯(lián)系供貨單位作退回處理。

5.4.2 針對(duì)醫(yī)藥公司重復(fù)送貨的問題 要求缺藥補(bǔ)貨必須由采購人員確認(rèn)，其同意后方可補(bǔ)貨。另外，在計(jì)算機(jī)驗(yàn)收程序中增加采購清單與驗(yàn)收藥品清單的信息匹對(duì)功能，防止無計(jì)劃品種誤送。

6 效果確認(rèn)

6.1 有形成果

經(jīng)過擬定對(duì)策的實(shí)施，西藥庫所有藥品平均庫存穩(wěn)定在4 d左右，藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)在15 d內(nèi)的品種比例穩(wěn)步上升，從7月份開始已達(dá)目標(biāo)值85%以上，9月份由于國慶放假備藥等因素比例有所回落，但仍在合理范圍之內(nèi)，詳見圖5。

圖5 2013年1－12月藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)在15 d內(nèi)的品種比例Fig 5 Percentage of the drugs with the turnover days within 15 d from Jan.to Dec.of 2013

經(jīng)計(jì)算，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率（%）＝（活動(dòng)后－活動(dòng)前）/（目標(biāo)值－活動(dòng)前）×100%＝107.9%，進(jìn)步率（%）＝（活動(dòng)后－活動(dòng)前）/活動(dòng)前×100%＝19.42%，達(dá)到了預(yù)期的目標(biāo)。

6.2 無形成果

品管圈為每個(gè)圈員提供了成長空間，從責(zé)任心、積極性、榮譽(yù)感、和諧程度、團(tuán)隊(duì)精神、溝通和協(xié)調(diào)、解決問題的能力和品管手法等方面對(duì)圈員進(jìn)行評(píng)價(jià)：8名圈員以自評(píng)方式評(píng)分，每項(xiàng)每人最高分為5分，最低分為1分，總分為40分。以計(jì)算得出的活動(dòng)成長率[（活動(dòng)后得分平均值－活動(dòng)前得分平均值）/活動(dòng)前得分平均值×100%]為指標(biāo)評(píng)價(jià)本次活動(dòng)的無形成果。結(jié)果表明，各位圈員責(zé)任心、積極性、團(tuán)隊(duì)精神、溝通與協(xié)調(diào)等方面都有明顯的提升，詳見表1。

表1 品管圈活動(dòng)前后無形成果比較Tab 1 Comparison of invisible achievements before and after the activities in the quality control circle

6.3 標(biāo)準(zhǔn)化處置

對(duì)以上實(shí)施效果良好的對(duì)策，將其方法形成標(biāo)準(zhǔn)化操作文件（SOP），并將一些參數(shù)寫入采購程序，優(yōu)化采購流程，固化成果，不斷保持對(duì)采購工作的持續(xù)改進(jìn)。

7 檢討與改進(jìn)

通過品管圈活動(dòng)，提升藥品的管理水平，優(yōu)化工作流程，形成了一套標(biāo)準(zhǔn)化的操作體系，進(jìn)一步提高了工作質(zhì)量和工作效率。

7.1 采購管理

運(yùn)用制造業(yè)的物料需求計(jì)劃（MRP）理論和方法制訂藥品采購計(jì)劃，以采購計(jì)劃制訂日前推90 d為1個(gè)周期，并以最近一定次數(shù)（15次）領(lǐng)用數(shù)量、領(lǐng)用間隔（頻次）為基準(zhǔn)進(jìn)行加權(quán)平均，建立加權(quán)平均模型，計(jì)算出在下一個(gè)采購周期內(nèi)預(yù)計(jì)領(lǐng)用數(shù)量和預(yù)計(jì)領(lǐng)用時(shí)間（采購量＝預(yù)計(jì)領(lǐng)用量+安全存量－現(xiàn)有庫存量；采購時(shí)間＝預(yù)計(jì)領(lǐng)用時(shí)間－安全周期），最終自動(dòng)整合產(chǎn)生采購訂單。這樣既保證了藥品的正常供應(yīng)，又避免了藥品的積壓；另一方面訂單的自動(dòng)生成又節(jié)省了人力成本，使工作人員回歸藥學(xué)服務(wù)、監(jiān)測(cè)分析藥品使用情況和指導(dǎo)臨床安全合理用藥。

7.2 養(yǎng)護(hù)管理

每月對(duì)在庫藥品領(lǐng)用情況進(jìn)行分析，對(duì)連續(xù)3個(gè)月未領(lǐng)用的藥品（搶救藥品除外）作為滯銷藥品進(jìn)行公示并清退，以避免積壓；每月逐個(gè)檢查藥品效期，對(duì)有效期低于6個(gè)月的藥品給予警示，根據(jù)其使用情況作出清退或跟蹤觀察處理，杜絕藥品的損耗。

7.3 驗(yàn)收和發(fā)放管理

嚴(yán)格執(zhí)行藥品的驗(yàn)收入庫和發(fā)放出庫制度，入庫藥品必須票物相符，票據(jù)及時(shí)入賬；出庫藥品認(rèn)真復(fù)核，及時(shí)出賬，保證在庫藥品賬物相符，防止發(fā)生采購計(jì)劃重復(fù)和未及時(shí)補(bǔ)充采購的情況發(fā)生。

7.4 局部“零庫存”管理

通過對(duì)藥品的使用情況進(jìn)行分析，統(tǒng)計(jì)出在一段周期內(nèi)消耗量相對(duì)穩(wěn)定的品種，實(shí)施直接配送至二級(jí)庫即實(shí)行局部“零庫存”管理的措施。由于受季節(jié)、用藥習(xí)慣等因素影響，部分實(shí)行“零庫存”的品種可以靈活調(diào)整。

7.5 供應(yīng)商管理

為了既降低藥品的庫存、減少資金占用，又要保證藥品及時(shí)供應(yīng)，必須擇優(yōu)選用符合要求的藥品供應(yīng)商。因此，每季度對(duì)供應(yīng)商的供貨配送情況、藥品質(zhì)量、服務(wù)體系、緊缺藥品的供應(yīng)、響應(yīng)度等主要方面進(jìn)行考核，將考核分?jǐn)?shù)作為選取供應(yīng)商的參考。

7.6 二級(jí)庫管理

藥品的管理涉及全院，所以在主要針對(duì)西藥庫的藥品周轉(zhuǎn)天數(shù)的持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)的同時(shí)，還協(xié)同二級(jí)庫管理人員按ABC法分類管理二級(jí)庫的藥品，整理藥品內(nèi)外包裝尺寸、包裝數(shù)量以及二級(jí)庫區(qū)面積，根據(jù)各二級(jí)庫區(qū)的上、下限量（3～7 d），設(shè)定一次領(lǐng)用數(shù)量和領(lǐng)用周期，保持合理的庫存量（平均7 d以內(nèi)），以免藥品積壓或缺貨。

8 討論

品管圈的管理理念和模式是一種自動(dòng)自發(fā)、自下而上、卓有成效的質(zhì)量持續(xù)改善機(jī)制。活動(dòng)的主題選定原則必須是在自己工作中發(fā)現(xiàn)的問題，并且是上級(jí)政策、可行性、迫切性以及自身能力可及的。本次品管圈活動(dòng)主題的選定以等級(jí)醫(yī)院的評(píng)審為契機(jī)，順應(yīng)“85%藥品的周轉(zhuǎn)天數(shù)在10～15 d內(nèi)”的評(píng)審要求，確立此次品管圈的主題。由于西藥庫的庫存周轉(zhuǎn)情況必然要涉及各二級(jí)庫房，若只有藥庫人員參加，圈能力是有限的，所以這次活動(dòng)邀請(qǐng)了門診藥房、住院藥房、靜脈藥物配置中心的二級(jí)庫管理人員參加，由于是跨小組活動(dòng)，所以除圈內(nèi)每周1次常規(guī)的所有圈員參加的溝通例會(huì)外，每月安排1～2次包括二級(jí)庫組長參加的藥事管理溝通會(huì)，以協(xié)調(diào)各小組請(qǐng)領(lǐng)藥品的數(shù)量、頻次、近期藥品和滯銷藥品的調(diào)撥、退換等各項(xiàng)工作。

藥品的使用受到諸多方面因素的影響，因此應(yīng)科學(xué)地分析藥品消耗以制訂合理的采購計(jì)劃，保持合適的庫存，以保障臨床用藥需求。在國家新的醫(yī)療體制改革的大環(huán)境下，處理好庫存、周轉(zhuǎn)、成本的關(guān)系，通過各種手段找出最佳的平衡點(diǎn)，加快周轉(zhuǎn)降低成本，是藥庫管理的一項(xiàng)重要工作。

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