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    補(bǔ)腎健骨方治療慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常35例臨床觀察

    2015-03-10 16:49:12于思明裴春鵬代麗娟郭丹丹
    中醫(yī)藥信息 2015年6期
    關(guān)鍵詞:腎性骨病礦物質(zhì)

    于思明,裴春鵬,代麗娟,郭丹丹

    (1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040;2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150001)

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步,慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)患者的生存時(shí)間逐漸延長,其礦物質(zhì)和骨代謝紊亂變得十分常見,這一代謝紊亂綜合征以往曾被稱為腎性骨營養(yǎng)不良(renal osteodystrophy)或腎性骨病(renal osteopathy)。鑒于這些名詞已不能準(zhǔn)確反映這一組代謝紊亂綜合征的特點(diǎn),2009年,改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)將其重新命名為慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常(CKD-MBD),以期加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者對慢性腎臟病患者礦物質(zhì)代謝異常、骨異常和異位鈣化三方面的整體認(rèn)識(shí)和把握。我國目前對CKD-MBD的控制形勢不容樂觀[1],中醫(yī)藥治療CKD的作用已得到廣泛認(rèn)可,但防治CKD-MBD的研究尚處于起步階段。本課題組以中醫(yī)學(xué)“腎主骨”理論為指導(dǎo),觀察補(bǔ)腎健骨方加減對CKD-MBD的治療作用,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    70例患者來自黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎病科2014年1月~2015年3月門診及住院患者,按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對照組、各35例。治療組中男性15例,女性20例;年齡32~74歲,平均年齡(52.1±11.4)歲;病程5~17年,平均病程(10.3±3.2)年;原發(fā)病為慢性腎炎17例,糖尿病腎病10例,高血壓腎病5例,慢性間質(zhì)性腎炎2例,多囊腎1例。對照組中男性16例,女性19例;年齡30~71歲,平均年齡(51.6±12.3)歲;病程4~18年,平均病程(9.3±3.8)年;原發(fā)病為慢性腎炎15例,糖尿病腎病9例,高血壓腎病6例,慢性間質(zhì)性腎炎3例,慢性腎盂腎炎1例,多囊腎1例。兩組患者在性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等方面比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

    1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

    慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)參照美國腎臟基金會(huì)的CKD診斷和分期標(biāo)準(zhǔn),選取CKD分期在3~4期,GFR 44~15ml/(min·1.73m2);具有腎性骨病癥狀:全身骨痛和(或)壓痛、叩擊痛;骨骼畸形及其相應(yīng)體征;病理性骨折及相應(yīng)體征。

    1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

    中醫(yī)辨證屬腎精不足證者,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》。主癥:腰膝酸軟,下肢痿弱,耳鳴耳聾,心煩失眠,手足抽搐,骨痛。次癥:畏寒喜暖,夜尿清長,大便稀溏。舌脈:舌紅苔薄,脈細(xì)弱。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

    排除原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、原發(fā)性骨質(zhì)疏松、其他原因引起的骨質(zhì)疏松、其他原因引起的代謝性骨病者;合并心、腦、肝、血液系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者;透析及腎移植患者;近期存在難以控制的感染者;行甲狀腺全切術(shù)或次全切術(shù)者。

    1.5 治療方法

    所有患者均接受常規(guī)治療,包括低鹽、低磷、低蛋白飲食,降壓,糾正貧血、糾正酸堿失衡及離子紊亂等,并口服骨化三醇0.5μg/d。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上,給予補(bǔ)腎健骨方加減治療。處方:鹽杜仲15g,懷牛膝15g,熟大黃15g,生牡蠣30g。氣虛者加黃芪20g,黨參20g;血瘀者加三七粉5g,丹參15g;水腫者加茯苓30g,豬苓15g;濕熱者加積雪草20g,蒲公英30g;痰飲者加姜半夏15g,陳皮15g;濕濁中阻者加藿香15g,佩蘭15g。由黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院制劑室進(jìn)行統(tǒng)一煎煮,每日1劑,早晚餐后15~30min內(nèi)溫服,連續(xù)治療4周。

    1.6 觀察指標(biāo)

    1.6.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

    療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]制定。顯效:臨床癥狀積分減少≥60%,Scr降低≥20%;有效:臨床癥狀積分減少≥30%,Scr降低≥10%;穩(wěn)定:臨床癥狀有所改善,積分減少<30%,Scr無增加或降低<10%;無效:臨床癥狀無改善或加重,Scr增加。

    1.6.2 生化指標(biāo)與全段甲狀旁腺激素

    觀察兩組患者治療前后血清肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、內(nèi)生肌酐清除率(CCr)、Ca、P、全段甲狀旁腺激素(iPTH)的變化。

    1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料以()表示。組內(nèi)比較用配對t檢驗(yàn),組間比較用兩樣本t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者療效比較

    治療組總有效率為82.9%,對照組總有效率為65.7%,兩組療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

    表1 兩組患者療效比較

    2.2 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

    治療后,兩組患者BUN、Scr、UA水平均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01),治療組BUN水平低于對照組(P<0.05),兩組患者Scr、UA水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后GFR水平均上升,與同組治療前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表2。

    2.3 兩組患者治療前后血清Ca、P、iPTH水平比較

    兩組患者治療后血清Ca水平較治療前升高(P<0.01),組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);兩組患者血清P、iPTH水平低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,P<0.01),治療組優(yōu)于對照組(P<0.05),見表3。

    表2 兩組患者治療前后腎功指標(biāo)變化比較()

    表2 兩組患者治療前后腎功指標(biāo)變化比較()

    注:與同組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05。

    組別 例數(shù) BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) UA(mmol/L) CCr(ml/min·1.73m2)治療組 35 治療前 17.85±3.07 466.22±57.10 529.76±67.21 23.15±4.26治療后 10.37±2.55**△ 370.65±44.97** 438.33±31.30** 30.09±5.43*對照組 35 治療前 18.32±2.84 469.30±50.12 540.40±61.83 22.23±4.90治療后 14.78±3.42* 384.12±52.49** 444.56±50.07** 28.12±5.61*

    表3 兩組患者治療前后血清Ca、P、iPTH變化比較()

    表3 兩組患者治療前后血清Ca、P、iPTH變化比較()

    注:與同組治療前比較,*P<0.05,**P<0.01;與對照組比較,△P<0.05。

    組別 例數(shù) Ca(mmol/L) P(mmol/L) iPTH(pg/ml)治療組 30 治療前1.81±0.33 1.91±0.26 215.20±27.33治療后 2.18±0.25** 1.46±0.28**△ 92.08±25.41**△對照組 30 治療前 1.84±0.27 1.93±0.34 211.54±31.36治療后 2.12±0.23** 1.75±0.25* 145.20±7.32**

    3 討論

    從腎性骨病的概念發(fā)展到慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常是近年腎臟病領(lǐng)域的一個(gè)重要進(jìn)展,其意義在于不再把腎性骨病僅僅視為慢性腎臟病的并發(fā)癥之一,而是把慢性腎臟病的礦物質(zhì)代謝異常、骨異常和血管、軟組織鈣化作為一個(gè)整體來把握,這一理念與中醫(yī)學(xué)的整體觀念不謀而合。CKD-MBD是CKD患者常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括鈣、磷、甲狀旁腺激素和維生素D代謝異常;骨的轉(zhuǎn)化、礦化、體積、線性生長和強(qiáng)度異常;血管或其他軟組織鈣化[2]。目前對這一疾病的干預(yù)方法有限,如采用飲食控制、磷結(jié)合劑和活性維生素D制劑等,但其療效有限,在緩解患者的臨床癥狀方面常不能獲得滿意療效。

    “腎主骨”是中醫(yī)學(xué)的重要理論。腎藏精,精生髓,髓滋養(yǎng)骨骼?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究結(jié)果也提示,腎與骨之間存在著密切的聯(lián)系,其聯(lián)系是通過腎細(xì)胞與骨細(xì)胞的“通訊”來實(shí)現(xiàn)的[3]。骨形態(tài)形成蛋白(BMP)在骨骼生成和腎臟發(fā)育中均發(fā)揮重要作用,慢性腎臟病時(shí)BMP減少并出現(xiàn)骨骼病變,而BMP對慢性腎臟病及其骨病可發(fā)揮顯著的治療作用,這與中醫(yī)學(xué)“腎主骨”的理論基本一致,進(jìn)一步證實(shí)了從腎論治CKD-MBD的可行性。CKD-MBD的臨床表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)對“骨痿”的論述相符合,其基本病機(jī)為腎精不足,骨髓不充,骨失所養(yǎng)。如《素問·痿論》所言的“骨枯而髓減,發(fā)為骨痿”。此外,肝腎同源,肝主筋、腎主骨、二者直接相關(guān)且相互滋生,亦不應(yīng)忽視。因慢性腎臟病患者多兼有濕濁、瘀血、痰飲、濕熱等病理因素,故以單純的補(bǔ)益肝腎、強(qiáng)壯筋骨法治療CKD-MBD常療效欠佳,還需針對上述病理因素輔以通腑泄?jié)帷⑶謇麧駸?、活血化瘀、芳化濕濁等治療方法,才能取得較好的治療效果。

    本研究采用的補(bǔ)腎健骨基本方,是我院腎病科治療腎性骨病和鈣磷代謝紊亂的經(jīng)驗(yàn)方,方中以杜仲、牛膝藥對補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨以治本,熟大黃排毒泄?jié)嵋灾螛?biāo);生牡蠣滋陰潛陽,且可提供鈣鹽、直接促進(jìn)骨形成。在此基礎(chǔ)上再視濕濁、瘀血、痰飲、濕熱等病理因素情況進(jìn)行加減,全方標(biāo)本兼治,共奏補(bǔ)腎健骨之功。本研究對補(bǔ)腎健骨方進(jìn)行了為期4周的臨床觀察,其結(jié)果顯示,補(bǔ)腎健骨方對緩解CKD-MBD患者的臨床癥狀具有一定作用,在降低患者BUN水平方面優(yōu)于對照組,可能與其排毒泄?jié)嶙饔糜嘘P(guān)。在鈣磷代謝方面,治療組與對照組療后的血鈣水平無明顯差異,但治療組能更好的控制CKD患者的血磷水平,同時(shí)降低iPTH,展現(xiàn)了其調(diào)節(jié)鈣磷代謝的優(yōu)勢,值得進(jìn)一步研究。

    [1]劉志紅,李貴森.重視慢性腎臟病-礦物質(zhì)和骨異常的診斷和治療[J].腎臟病與透析移植雜志,2013,22(6):501-503.

    [2]陳孜瑾,陳楠.從KDOQI到KDIGO指南解讀慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2011,31(12):927-929.

    [3]鄭法雷,袁群生.腎-骨對話和腎性骨病:機(jī)制與治療進(jìn)展[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2008,9(2):95-97.

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