完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的分析與處理*

梁俊杰 胡友主 趙 瓊 李 強

(暨南大學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣州 510630)

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·臨床研究·

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的分析與處理*

梁俊杰 胡友主*趙 瓊 李 強

(暨南大學附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心，廣州 510630)

目的 探討完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的部位及處理方法。 方法 回顧分析2005年6月～2014年3月行完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)1080例中發(fā)生的由穿刺套管在穿刺過程中致皮下穿刺隧道活動性出血的37例臨床資料，包括出血隧道、出血部位、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。 結(jié)果 隧道出血發(fā)生率3.4%(37/1080)，其中觀察隧道出血發(fā)生率2.7%(29/1080)，明顯高于主操作隧道0.2%(2/1080)及輔操作隧道0.6%(6/1080)(χ2=34.830，P=0.000)。中段出血發(fā)生率2.9%(31/1080)，明顯高于外口0.5%(5/1080)及內(nèi)口0.1%(1/1080)(χ2=43.524，P=0.000)。37例均術(shù)中成功處理隧道出血，無術(shù)后再出血。手術(shù)時間(112.6±17.5)min，術(shù)中出血量(22.5±9.6)ml，術(shù)后2天引流量(91.2±17.9)ml，術(shù)后住院時間(3.8±1.5)d。3例術(shù)后局部皮膚瘀斑、1例皮下積液，對癥治療治愈。 結(jié)論 出血多發(fā)生于觀察隧道及隧道中段。隧道外口出血采用超聲刀凝血，隧道中段及內(nèi)口出血采用經(jīng)皮縫扎壓迫止血，效果良好。

腔鏡； 甲狀腺切除術(shù)； 完全乳暈入路； 隧道出血

近年來腔鏡甲狀腺切除術(shù)迅速發(fā)展，衍生出多種手術(shù)入路[1～5]。完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)是其中一種安全可行、美容效果極佳的術(shù)式[4]。筆者檢索國內(nèi)外文獻，專門關(guān)于完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的分析報道甚為少見，未有相關(guān)定義。我們將隧道出血定義為由穿刺套管在穿刺過程中致皮下穿刺隧道活動性出血，常于解除trocar局部壓迫后才被發(fā)現(xiàn)。隧道出血與開放手術(shù)切口出血雖然性質(zhì)上都是出血，但隧道出血位置隱蔽，需要通過鏡下觀察，因此隧道出血的處理較開放切口出血要困難。為探討完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)隧道出血的部位及處理方法，我們回顧分析2005年6月～2014年3月1080例完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)中發(fā)生隧道出血的37例資料，總結(jié)處理經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男1例，女36例。年齡27～67歲，(39.6±9.1)歲，均因自行或體檢發(fā)現(xiàn)頸前腫物入院，病程(35.8±17.7)d。查體均可觸及雙側(cè)甲狀腺Ⅰ～Ⅱ度腫大，無震顫，聽診無血管雜音。B超或CT提示雙側(cè)甲狀腺腫物，考慮良性病變可能性大。甲狀腺功能、喉鏡等檢查均未見異常。術(shù)前診斷為雙側(cè)甲狀腺腫物性質(zhì)待查。

病例選擇標準：雙側(cè)甲狀腺良性病變，直徑<6 cm，排除甲狀腺功能亢進、凝血功能異常、長期服用抗血小板藥物、術(shù)中冰凍提示惡性病變行中央?yún)^(qū)或頸外側(cè)淋巴結(jié)清掃、既往頸部手術(shù)及放療史、嚴重心腦血管疾病。

1.2 方法

行雙側(cè)腺葉次全或近全切除。右側(cè)乳暈內(nèi)上緣10 mm trocar為觀察孔，右側(cè)乳暈外上緣、左側(cè)乳暈內(nèi)上緣各置入一個5 mm trocar分別為主、輔操作孔。術(shù)中使用超聲刀(美國強生公司，頻率55.5 kHz，振幅50～100 μm)及腔鏡手術(shù)常規(guī)器械。手術(shù)方法參照已發(fā)表文獻[6]。手術(shù)將結(jié)束時，停止注入CO2，排盡皮下氣體，先拔除2個5 mm trocar，觀察主、輔操作隧道有無出血，當5 mm trocar尖端退至出血部位時，出血從隧道內(nèi)口流出，此時trocar尖端所處位置即為主、輔操作隧道的出血部位。然后將腔鏡鏡頭退至10 mm trocar尖端，使腔鏡和10 mm trocar形成一整體緩慢退出，全程監(jiān)視觀察隧道四壁有無出血。發(fā)現(xiàn)出血部位后，對于隧道外口肉眼可見的出血采用超聲刀凝血；對于隧道中段及內(nèi)口出血，采用經(jīng)皮縫扎止血，在隧道外對應皮膚處予絲線“8”字縫扎，深達隧道下壁以下，寬度超過隧道直徑，并在皮外縫線下墊小紗塊后再扎緊縫線，以局部壓迫增加止血效果。成功處理隧道出血后，縫合各皮膚切口，予棉墊覆蓋出血的穿刺隧道，彈力繃帶加壓包扎胸部。

1.3 觀察指標

專人記錄出血隧道、出血部位，從病歷中采集手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 各隧道不同部位出血發(fā)生率的對比

隧道出血總發(fā)生率為3.4%(37/1080)，其中各隧道出血發(fā)生率分別為觀察隧道2.7%(29/1080)、主操作隧道0.2%(2/1080)、輔操作隧道0.6%(6/1080)，差異有顯著性；各部位出血發(fā)生率分別為隧道外口0.5%(5/1080)、中段2.9%(31/1080)、內(nèi)口0.1%(1/1080)，差異有顯著性(表1)。

表1 1080例各隧道不同部位出血發(fā)生率的對比[%(n)]

2.2 手術(shù)結(jié)果

37例均成功處理隧道出血，無術(shù)后再出血。手術(shù)時間(112.6±17.5)min，術(shù)中出血量(22.5±9.6)ml，術(shù)后2天引流量(91.2±17.9)ml，術(shù)后住院時間(3.8±1.5)d。3例術(shù)后局部皮膚瘀斑，1例皮下積液，予對癥治療后恢復。

3 討論

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的切口位于顏色較深的乳暈處，隱蔽性好，此處皮膚張力小，切口幾乎無瘢痕增生，不影響觸感，具有極佳的美容效果。國內(nèi)外已有多個臨床對照研究證實該術(shù)式具有安全、可靠、美容滿意度高、術(shù)后疼痛輕、恢復快和住院時間短等優(yōu)點[6～8]。我院于2005年起開展完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)，取得了滿意效果。

完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)需要經(jīng)過一定的學習曲線以獲得經(jīng)驗[9，10]。隧道出血在trocar暫時壓迫下常不易發(fā)現(xiàn)，缺乏經(jīng)驗的醫(yī)師往往在明確甲狀腺創(chuàng)面無活動性出血后直接拔除trocar縫合皮膚，解除trocar壓迫后常引起術(shù)后出血，導致氣管壓迫癥狀，嚴重時可引起窒息，危及生命。即使術(shù)中能及時發(fā)現(xiàn)隧道出血，出血部位封閉、隧道空間狹小等因素也使術(shù)者不能在開放視野下進行止血，操作難度增加。

隧道出血的原因多為建立隧道時偏離正確的層面造成皮下血管、乳腺組織或胸肌損傷出血。建立隧道時，穿刺皮下的正確層面是在胸部深筋膜淺層的疏松結(jié)締組織進行，此處容易分離，血管較少。層面過淺易損傷皮下血管，過深易損傷乳腺組織。男性患者因缺乏發(fā)達的乳腺組織，較女性患者易損傷胸肌。本組出血發(fā)生率最高的是觀察隧道[2.7%(29/1080)]，這與此trocar直徑大(10 mm)有關(guān)，穿刺過程中損傷皮下血管的機率高；位于右側(cè)的輔操作隧道出血發(fā)生率為0.6%(6/1080)，而位于左側(cè)的主操作隧道僅為0.2%(2/1080)，這與輔操作隧道與觀察隧道位置極其靠近造成該區(qū)域的局部穿刺面積相對增加有關(guān)。對于單個隧道，出血部位多位于隧道中段，隧道內(nèi)、外口出血相對較少。置入trocar時，在外口多可在肉眼直視下找準穿刺層次，正確的層面往往血管相對少；至內(nèi)口時，trocar尖端往往到達注入較多腎上腺素生理鹽水溶液的部位，出血較少；而在隧道中段，因不能直視穿刺，往往造成trocar稍偏離準確的層面，加之此處注入腎上腺素生理鹽水溶液不多，所以隧道中段出血發(fā)生率較內(nèi)、外口高。

處理隧道出血首先要準確判斷出血部位，應先在撤離腔鏡前拔除2個5 mm trocar，在腔鏡直視下觀察主、輔操作隧道有無出血。師天雄等[11]報道拔除5 mm trocar后依次沿乳腺表面的隧道用手指壓迫，鏡下觀察，壓到某點時若出血停止即是出血部位。我們術(shù)畢先停止注入CO2并排盡氣體，解除氣體對皮下血管的壓迫作用，分別緩慢拔除2個5 mm trocar，同時在鏡下觀察主、輔操作隧道是否存在出血，當trocar尖端退至出血部位時，trocar的壓迫作用解除，可見出血從隧道內(nèi)口流出，此時trocar尖端所處位置即為出血部位。在明確主、輔操作隧道無出血或出血已成功處理后，應著重關(guān)注觀察隧道有無出血，先將腔鏡鏡頭退至10 mm trocar尖端，使腔鏡及trocar形成一整體同時緩慢后退，全程鏡下監(jiān)視觀察隧道四壁有無出血。

隧道出血的處理方法包括超聲刀凝血、腎上腺素生理鹽水局部應用、經(jīng)皮縫扎、局部壓迫、切開止血、應用止血藥物等。超聲刀凝血對于隧道外口肉眼可見的出血效果最佳，但對于內(nèi)口出血刀頭往往難以觸及，對于中段出血也只能進行試探性止血，應用不合理有穿破皮膚的潛在風險；腎上腺素有收縮血管作用，腎上腺素生理鹽水沖洗浸泡或填入腎上腺素生理鹽水紗布可對隧道小滲血起到一定的止血效果[12，13]；經(jīng)皮縫扎可處理隧道所有部位的出血，止血效果確切[11]；壓迫止血包括手壓迫、紗布棉墊壓迫、彈力繃帶加壓包扎等，多作為聯(lián)合措施應用；切開止血用于以上方法均不能止血者，效果確切，但增加的切口使完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)本身的美容效果大打折扣；止血藥物多為術(shù)后輔助用藥。各種止血方法可靈活選擇，根據(jù)具體情況綜合應用。本組37例中，對于隧道外口肉眼可見的出血采用超聲刀凝血；對于隧道中段及內(nèi)口出血，采用經(jīng)皮縫扎止血，在隧道外對應皮膚處予絲線“8”字縫扎，深達隧道下壁以下，寬度超過隧道直徑，并在皮外縫線下墊小紗塊后再扎緊縫線，以局部壓迫增加止血效果。最后于出血隧道處覆蓋棉墊并用彈力繃帶加壓包扎，術(shù)后2天解除包扎及拆除縫扎線。

綜上所述，出血多發(fā)生于觀察隧道及隧道中段。隧道外口出血采用超聲刀凝血，隧道中段及內(nèi)口出血采用經(jīng)皮縫扎壓迫止血，效果良好。

1 Haitao Z,Jie X,Lixin J.Minimally invasive video-assisted thyroidectomy: experience of 200 cases in a single center.Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne,2014,9(3):337-343.

2 Lee KE,Kim E,Koo do H,et al.Robotic thyroidectomy by bilateral axillo-breast approach:review of 1,026 cases and surgical completeness.Surg Endosc,2013,27(8):2955-2962.

3 Zhang W,Dang C,Shan C,et al.Use of a mini-instrument in endoscopic thyroidectomy via a breast approach to improve cosmetic outcomes.Biosci Trends,2014,8(5):280-285.

4 Wang C,Feng Z,Li J,et al.Endoscopic thyroidectomy via areola approach: summary of 1,250 cases in a single institution.Surg Endosc,2014 Jul 2.[Epub ahead of print]

5 Wilhelm T,Metzig A.Video.Endoscopic minimally invasive thyroidectomy: first clinical experience.Surg Endosc,2010,24(7):1757-1758.

6 胡友主,李國新,王存川.完全乳暈入路與胸乳入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)的臨床比較.中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(10):1053-1056.

7 Lu JH,Materazzi G,Miccoli M,et al.Minimally invasive video assisted thyroidectomy versus endoscopic thyroidectomy via the areola approach: a retrospective analysis of safety,postoperative recovery,and patient satisfaction.Minerva Chir,2012,67(1):31-37.

8 Hur SM,Kim SH,Lee SK,et al.New endoscopic thyroidectomy with the bilateral areolar approach:a comparison with the bilateral axillo-breast approach.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2011,21(5):219-224.

9 Liang J,Hu Y,Zhao Q,et al.Learning curve for endoscope holder in endoscopic thyroidectomy via complete areola approach:a prospective study.Surg Endosc,2014 Sep 18.[Epub ahead of print]

10 胡友主,李國新,王存川.完全乳暈入路腔鏡甲狀腺切除手術(shù)的學習曲線.暨南大學學報(自然科學與醫(yī)學版),2012,33(6):597-600.

11 師天雄,鄧建偉,鄭炳行,等.腔鏡甲狀腺切除術(shù)并發(fā)癥的原因與防治.中國微創(chuàng)外科雜志,2010,10(11):1021-1023.

12 黃建平,劉 崗,孔憲誠,等.減少皮下分離的直線型隧道在經(jīng)胸壁入路腔鏡甲狀腺切除術(shù)中的應用.中國微創(chuàng)外科雜志,2013,13(8):751-754.

13 何仕青,伍宏章,袁超杰,等.腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)中出血的預防與處理.實用醫(yī)學雜志,2013,29(14):2418-2419.

(修回日期：2014-11-16)

(責任編輯：王惠群)

Analysis and Management for Tunnel Bleeding During Endoscopic Thyroidectomy via Complete Areola Approach

LiangJunjie,HuYouzhu,ZhaoQiong,etal.

CenterofMinimallyInvasiveSurgery,FirstAffiliatedHospitalofJinanUniversity,Guangzhou510630,China

HuYouzhu,E-mail:thuyz@jnu.edu.cn

Objective To analyze and explore the management for tunnel bleeding during endoscopic thyroidectomy via complete areola approach. Methods A retrospective analysis was made on clinical data of 37 patients suffering tunnel bleeding caused by trocars during puncture out of 1080 cases of endoscopic thyroidectomy via complete areola approach from June 2005 to March 2014. Parameters reviewed included bleeding tunnel, bleeding site, operative time, operative blood loss, postoperative drainage, postoperative hospital stay, and postoperative complications. Results The total incidence of tunnel bleeding was 3.4% (37/1080). Hereinto, the incidence of bleeding in observation tunnel was 2.7% (29/1080), which was significantly higher than that in the main operating tunnel (0.2%, 2/1080) and the auxiliary operating tunnel (0.6%, 6/1080) (χ2=34.830,P=0.000). The incidence of bleeding in the middle part of the tunnel was 2.9% (31/1080), which was significantly higher than that at the exterior edge (0.5%, 5/1080) and the inner edge (0.1%, 1/1080) (χ2=43.524,P=0.000). The tunnel bleeding was successfully treated in 37 cases without postoperative bleeding. The mean operating time was 112.6±17.5 min; the mean intraoperative blood loss was 22.5±9.6 ml; the mean drainage volume after 2 postoperative days was 91.2±17.9 ml; the mean postoperative hospital stay was 3.8±1.5 d. Local skin ecchymosis occurred in 3 cases and subcutaneous hydrops occurred in 1 case postoperatively, which were recovered after symptomatic treatment. Conclusions Bleeding often occurs in observation tunnel and the middle part of the tunnel. It is effective to treat bleeding at the exterior edge by using harmonic scalpel, and in the middle part of the tunnel and at the inner edge by using percutaneous suturing.

Endoscopy; Thyroidectomy; Complete areola approach; Tunnel bleeding

廣東省適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣項目(粵衛(wèi)2011-108-11號)；暨南大學優(yōu)秀碩士研究生科研創(chuàng)新計劃項目(2014)

R653

A

1009-6604(2015)02-0136-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.02.012

2014-07-02)

**通訊作者，E-mail:thuyz@jnu.edu.cn