胰島素瘤22例臨床分析

王飛通，　王昱博，　劉　斌

作者單位： 221000　江蘇　徐州，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院　腫瘤外科(王飛通，劉　斌)；130021　吉林　長(zhǎng)春，吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院(王昱博)

第一作者： 王飛通，男，博士，講師，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橐认倌[瘤的診斷與治療，E-mail：tonywang@xzmc.edu.cn

臨床與基礎(chǔ)研究

胰島素瘤22例臨床分析

王飛通，王昱博，劉斌

作者單位： 221000江蘇徐州，徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院腫瘤外科(王飛通，劉斌)；130021吉林長(zhǎng)春，吉林大學(xué)白求恩醫(yī)學(xué)院(王昱博)

第一作者： 王飛通，男，博士，講師，主治醫(yī)師，主要研究方向?yàn)橐认倌[瘤的診斷與治療，E-mail：tonywang@xzmc.edu.cn

【摘要】目的總結(jié)胰島素瘤的診斷與治療經(jīng)驗(yàn)。方法收集徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2006年10月至2014年10月收治的22例胰島素瘤患者的臨床資料，就其臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、手術(shù)方法等進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果所有患者均行手術(shù)治療且治愈出院，腫瘤3例位于胰頭，1例位于胰頸，10例位于胰體，8例位于胰尾，術(shù)后病理檢查均為良性。術(shù)后17例低血糖癥即改善并恢復(fù)正常；5例出現(xiàn)過性高血糖。經(jīng)胰島素控制后正常。隨訪中1例復(fù)發(fā)，再次手術(shù)后痊愈，其余病例未見復(fù)發(fā)。結(jié)論典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查是定性診斷的重要依據(jù)，增強(qiáng)CT和MRI是最常用的定位診斷方法，手術(shù)切除是治療首選，胰島素瘤預(yù)后良好。

【關(guān)鍵詞】胰島素瘤；癥狀；診斷；治療

胰島素瘤(insulinoma)是起源于胰島β細(xì)胞，異常分泌胰島素并產(chǎn)生臨床癥狀的胰島細(xì)胞腫瘤，占胰島細(xì)胞瘤的70%～80%。胰島素瘤極為罕見，其發(fā)病率僅為0.4/10萬[1]，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，極易誤診。絕大多數(shù)胰島素瘤為良性，切除率高，僅有約10%為惡性，預(yù)后也較好。本文通過回顧性分析徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2006年10月至2014年10月收治的22例胰島素瘤患者，探討其臨床表現(xiàn)、診斷及治療要點(diǎn)。

1臨床資料

1.1一般資料

患者22例，男9例，女13例；年齡25～76歲，平均年齡42.5歲。其中功能性胰島素瘤20例，無功能性胰島素瘤2例。腫瘤均為良性，病程3個(gè)月～8年，中位數(shù)為4年。

1.2臨床表現(xiàn)

20例患者有典型的Whipple三聯(lián)征。低血糖癥狀多出現(xiàn)在清晨和(或)空腹、饑餓時(shí)，血糖水平均<2.8 mmol/L(平均為2.0 mmol/L)，注射葡萄糖或進(jìn)食后癥狀緩解，多伴有失語、譫妄、嗜睡和意識(shí)不清等精神神經(jīng)癥狀。2例患者無典型Whipple三聯(lián)征，以腹痛和腹部包塊就診。

1.3診斷方法

1.3.1定性診斷(實(shí)驗(yàn)室檢查)本組患者血糖值均<2.8 mmol/L，最低僅為0.8 mmol/L，均為2.0 mmol/L；22例患者胰島素免疫活性與血糖比值(IRI/G)均>0.3，血清胰島素及C肽明顯增高，葡萄糖刺激胰島素釋放試驗(yàn)陽性。

1.3.2定位診斷(影像學(xué)檢查)術(shù)前通過影像學(xué)檢查定位，行超聲、增強(qiáng)CT、MRI檢查，具體檢查方法和結(jié)果見表1。

表1　影像學(xué)檢查結(jié)果

1.4治療

22例全部采用手術(shù)治療。術(shù)中探查均發(fā)現(xiàn)腫瘤，20例腫瘤為單發(fā)，2例為多發(fā)(均為2個(gè))，腫瘤直徑0.9～3.2 cm不等，平均為1.8 cm，其中3例位于胰頭，1例位于胰頸，10例位于胰體，8例位于胰尾，并完整切除。其中腫瘤局部切除術(shù)9例，單純胰體尾切除術(shù)5例，胰體尾聯(lián)合脾切除術(shù)3例，胰十二指腸切除術(shù)4例，保留十二指腸的胰頭切除術(shù)1例。術(shù)后均送病理檢查，確診為胰島素瘤。

1.5術(shù)后情況與隨訪

術(shù)后2例并發(fā)胰瘺，經(jīng)局部引流、抗炎等非手術(shù)治療后痊愈；無二次探查病例。17例患者低血糖癥狀術(shù)后即改善并恢復(fù)正常，5例出現(xiàn)一過性高血糖，注射胰島素控制血糖后漸至正常。本組患者均治愈出院。術(shù)后通過電話隨訪，截至2015年5月30日，20例獲訪，隨訪率為91%。隨訪發(fā)現(xiàn)，1例多發(fā)性胰島素瘤患者術(shù)后2年復(fù)發(fā)，經(jīng)再次手術(shù)后至今未發(fā)，另19例愈后良好。

2討論

胰島素瘤是胰腺內(nèi)分泌瘤中最為常見的腫瘤，屬于神經(jīng)內(nèi)分泌瘤。女性多于男性，90%為單發(fā)。腫瘤直徑較小，多≤2 cm。胰島素瘤的發(fā)病原因尚不清楚，可能與胰島素瘤相關(guān)的基因突變、染色體改變、表觀遺傳學(xué)改變及異常通路的激活等因素有關(guān)[2]。

胰島素瘤患者因腫瘤分泌高胰島素常出現(xiàn)低血糖癥狀，尤以清晨自發(fā)性低血糖常見。患者常有典型的Whipple三聯(lián)征，主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的交感神經(jīng)興奮癥狀(心慌、頭暈、乏力、惡心、出冷汗等)和神經(jīng)精神癥狀(頭痛、復(fù)視、焦慮躁狂、神志不清甚至昏迷或一過性驚厥等)，發(fā)病頻率和病情嚴(yán)重程度隨著病程的延長(zhǎng)而逐漸加重。少數(shù)患者無典型的Whipple三聯(lián)征，僅出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，常被誤診為精神疾病。

胰島素瘤術(shù)前診斷包括定性和定位診斷。典型的Whipple三聯(lián)征(低血糖癥狀；發(fā)作時(shí)血糖低于2.8 mmol/L；給予葡萄糖后癥狀緩解)和胰島素免疫活性與血糖比值(IRI/G)>0.3，血清胰島素及C肽明顯增高等實(shí)驗(yàn)室檢查均是胰島素瘤定性診斷的重要依據(jù)。但值得注意的是，Whipple三聯(lián)征并非胰島素瘤的特有癥狀，腎上腺皮質(zhì)功能不全、腺垂體功能減退、嚴(yán)重的肝病和腫瘤等均可表現(xiàn)為Whipple三聯(lián)征，要注意與這些疾病的鑒別診斷[3]。

定位診斷是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)前應(yīng)爭(zhēng)取對(duì)腫瘤精確定位，盲目探查和盲目切除應(yīng)予廢棄[4]。因胰腺的位置較深，大多數(shù)胰島素瘤為單發(fā)，瘤體較小，且分布廣泛[5]，故定位診斷較為困難。目前影像學(xué)檢查是胰島素瘤定位診斷的常用方法，主要包括B超、CT、MRI等。B超檢查雖經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但陽性率低，本組病例B超陽性檢出率僅為20.0%，我們認(rèn)為價(jià)值不大，僅可作為初篩手段。近年來超聲造影的應(yīng)用，其陽性檢出率有所提高[6]。普通CT對(duì)胰島素瘤的檢出陽性率也較低，增強(qiáng)螺旋CT能夠提高檢測(cè)敏感性，陽性率為64%~95%[7]。本組病例增強(qiáng)螺旋CT檢查的陽性率為85.7%。能譜CT能夠進(jìn)一步提高胰島素瘤檢出率的研究[8]已見報(bào)道。MRI的最大優(yōu)勢(shì)是軟組織分辨力高，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI檢查能提高胰島素瘤的診斷敏感性。有研究表明，MRI對(duì)小胰島素瘤的定位診斷優(yōu)于其他影像學(xué)檢查[9]，對(duì)胰島素瘤術(shù)前定位診斷準(zhǔn)確率可達(dá)91.7%[10]。本組病例的MRI診斷陽性率為55.6%，低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能與檢查病例數(shù)少有關(guān)。超聲內(nèi)鏡(EUS)的臨床應(yīng)用使術(shù)前定位胰島素瘤靈敏度提高，腹腔鏡超聲結(jié)合了腹腔鏡探查和術(shù)中超聲的優(yōu)勢(shì)，對(duì)胰頭、體部腫瘤的檢出率大于95%[11-12]，對(duì)于3 mm～1 cm的腫瘤診斷敏感性大于85%[13]，但因其有創(chuàng)性、費(fèi)用高、技術(shù)要求高等限制，目前尚不能廣泛開展，一般用于上述檢查不能定位者的進(jìn)一步檢查的選擇。經(jīng)肝門靜脈取樣及選擇性的動(dòng)脈鈣刺激肝靜脈取樣(ASVS)被認(rèn)為是術(shù)前胰島素瘤較為敏感的定位方法[14-15]，其對(duì)胰島素瘤定位的敏感性超過90%(87.5%~100%)，但因其具有創(chuàng)傷性、技術(shù)要求高、價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)，不被作為常規(guī)檢查手段。我院嘗試術(shù)中測(cè)定脾、門靜脈血中胰島素、C肽和血糖濃度定位診斷胰島素瘤的研究[16]，但僅1例，結(jié)果尚不能說明什么。

目前，胰島素瘤外科手術(shù)的治愈率為75%~98%[17]。根據(jù)腫瘤性質(zhì)、位置、大小及與周圍組織器官的關(guān)系，主要采取以下幾種術(shù)式：(1)腫瘤剜除術(shù)，適用于主胰管完整保留的病例；(2)胰腺區(qū)段切除術(shù)，適用于在胰腺較深位置的腫瘤，術(shù)中應(yīng)注意避免傷及胰管和血管；(3)胰體尾部切除術(shù),適用于位于胰體尾部較大、較深的腫瘤以及多發(fā)腫瘤或胰島增生者。若腫瘤與脾血管毗鄰或者粘連，多數(shù)需行脾切除術(shù)，術(shù)中應(yīng)盡可能保留大部分胰腺組織，以期維持胰腺的分泌功能；(4)胰十二指腸切除術(shù)，對(duì)位于胰頭部的巨大腫瘤，若局部切除困難，可行保留十二指腸的胰頭切除或胰十二指腸切除。(5)腫瘤局部切除術(shù)+胰腸吻合術(shù)，對(duì)腫瘤局部切除術(shù)后出現(xiàn)胰管損傷或不能排除胰管損傷者，應(yīng)加行胰腸吻合術(shù)。為檢測(cè)腫瘤是否切除完全，術(shù)中監(jiān)測(cè)血糖是必要且有效的手段[18]。術(shù)后胰島分泌功能尚未恢復(fù)，需每日測(cè)定血糖并進(jìn)行對(duì)癥處理，直至血糖恢復(fù)正常。手術(shù)最常見的并發(fā)癥為胰瘺。對(duì)于發(fā)生胰瘺的患者，給予積極的通暢引流、抑酸、抑制胰腺分泌等對(duì)癥處理多可治愈。

總之，胰島素瘤是一種少見的內(nèi)分泌腫瘤，其臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜，明確診斷是正確治療的前提，手術(shù)是治愈的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

[1]Wittles RM, Straus II FH, Sugg SL, et al. Adult-onset nesidioblastosis causing hypoglycemia: an important clinical entity and continuing treatment dilemma[J]. Arch Surge, 2001, 136(6): 656-663．

[2]魏關(guān)林，肖元元，韓俊峰，等．胰島素瘤分子遺傳學(xué)研究進(jìn)展[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(28)：2250-2252．

[3]鄭蕾，李全民．胰島素瘤一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．中國(guó)醫(yī)藥，2013，8(4)：485-486．

[4]趙玉沛．胰島素瘤外科診斷與治療的變革[J]．中華消化外科雜志，2010，9：326-328．

[5]Kar P，Price P，Sawers S，et al．Insulinomas may present with normoglyeemia after prolonged fasting but glucose-stimulated hypoglycemia[J]．J Clin Endocrinol Metab，2006，91(12)：4733-4736．

[6]安力春，唐杰，韓治宇，等．胰島素瘤的超聲造影研究[J]．中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(5)：495-498．

[7]張軍．增強(qiáng) CT 結(jié)合選擇性動(dòng)脈造影在胰島素瘤定位中的應(yīng)用[J]．中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2011，1(12)：156-159．

[8]張靜，林曉珠，徐學(xué)勤，等．CT能譜成像在胰島素瘤診斷中的初步研究[J]．放射學(xué)實(shí)踐，2012，27(3)：250-253．

[9]Anaye A，Mathieu A，Closset J，et al．Successful preoperative localization of a small pancreatic insulinoma by diffusion-weighted MRI[J]．J Pancreas，2009，10(5)：528-531．

[10]增斌，阮凌翔，彭之毅，等．抑脂技術(shù)和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI在胰島素瘤診斷中的價(jià)值探討[J]．中華放射學(xué)雜志，2003，37(12)：1101-1104．

[11]張婷婷，母義明，王先令，等．胰島素瘤術(shù)前影像學(xué)定位診斷價(jià)值的探討[J]．中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2009，29(3)：243-245．

[12]Gomals J，Vams M，Catald I，et al．Definitive diagnosis of neumendocrine tumors using fine-needle aspiration—puncture guided by endoscopic ultrasonography[J]. Rev Esp Enferm Dig，2011，103(3)：123-128．

[13]Varas Lorenzo MJ，Miquel Collell JM，Maluenda Colomer MD，et al．Preoperative detection of gastrointestinal neuroendocrine tumors using endoscopic ultrasonography[J]．Rev Esp Enferm Dig，2006，98(11)：828-836．

[14]Morganstein DL，Lewis DH，Jackson J，et al．The role of arterial stimulation and simultaneous venous sampling in addition to crosssectional imaging for localisation of biochemically proven insulinoma[J]．Eur Radiol，2009，19(10)：2467-2473．

[15]Guettier JM，Kam A，Chang R，et al．Localization of insulinomas toregions of the pancreas by intraartefial calcium stimulation：the NIH experience[J]．J Clin Endoerinol Metab，2009，94(4)：1074-1080．

[16]楊勇，楊軍，丁亮，等.術(shù)中測(cè)定脾、門靜脈血中胰島素、C肽和血糖濃度對(duì)胰島素瘤定位診斷的價(jià)值探(附1例報(bào)道)[J].中國(guó)腫瘤外科雜志，2015，7(4)：260-261.

[17]Abood GJ，Go A，Malhotra D，et al．The surgical and systemic management of neuroendocrine tumors of the pancreas[J]．Surg Clin North Am，2009，89(1)：249-266．

[18]Gimm O，Kǒnig E，Thanh PN，et al．Intra-operative quick insulin assay to confirm complete resection of insulinomas guided by selective arterial calcium injection(SACI)[J]．Langenbecks Arch Surg，2007，392(6)：679-684．

[2015-07-25][本文編輯：文心]

文章編號(hào)：1674-4136(2015)06-0376-03

doi：10.3969/j.issn.1674-4136.2015.06.010

通訊作者：劉斌，男，碩士生導(dǎo)師，教授，主任醫(yī)師，主要研究方向?yàn)楦文懸饶[瘤的診斷與治療，E-mail：13776791919@163.com